新生兒感染性休克-文檔資料

1、2021/4/6,1,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,海納百川 有容乃大,新生兒科 萬興麗 2013.12.4,2021/4/6,2,內(nèi)容,2021/4/6,3,案例回顧,2021/4/6,4,案例回顧,病程短 入院后18小時(shí)內(nèi)死亡 病情進(jìn)展快 入院后6小時(shí)開始發(fā)生病情變化 病情兇險(xiǎn) 快速出現(xiàn)休克、肺出血,2021/4/6,5,？ 早期評(píng)估是否到位？ 搶救是否得當(dāng)？,2021/4/6,6,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,2021/4/6,7,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,休克的定義 是由多種病因引起的新

2、生兒急性微循環(huán)功能不全的綜合征。由于生命重要器官的微循環(huán)灌流量不足，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧及代謝紊亂，最終引起多器官功能障礙。,2021/4/6,8,微循環(huán)： 微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通毛細(xì)血管（或稱直捷通路）、動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈等組成。 微循環(huán)的功能：物質(zhì)交換 血液組織液：通過毛細(xì)血管壁進(jìn)行物質(zhì)交換 組織細(xì)胞：通過細(xì)胞膜和組織液發(fā)生物質(zhì)交換,2021/4/6,9,微循環(huán)障礙 代償期微循環(huán)痙攣期 腎、皮膚、腹腔內(nèi)臟血管收縮 保證心、腦的血供 釋放腎素入血促成血管緊張素II生成，強(qiáng)烈收縮血管，維持血壓,2021/4/6,10,微循環(huán)障礙

3、（續(xù)） 失代償期微循環(huán)淤血期 長期微血管收縮，組織缺氧，無氧代謝 毛細(xì)血管床淤血、血管內(nèi)壓升高、通透性增高、血漿滲出，血容量降低，血壓降低 血液濃縮、粘滯度增高、紅細(xì)胞聚集和內(nèi)皮細(xì)胞損傷、DIC,2021/4/6,11,微循環(huán)障礙（續(xù)） 感染性休克：細(xì)菌及內(nèi)毒素的參與 靶器官： 大腦：嚴(yán)重腦損傷 肺：肺小血管收縮、II型肺泡上皮細(xì)胞受損 急性呼吸衰竭 肺動(dòng)脈高壓 腎：腎衰竭,2021/4/6,12,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,休克的分類 低血容量休克 感染性休克敗血癥性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克,2021/4/6,13,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)

4、踐指南（2007版）解讀,休克的臨床評(píng)估： 敗血癥的表現(xiàn)： 全身表現(xiàn)： 發(fā)熱或體溫不升 精神食欲欠佳，哭聲減弱不吃、不哭、不動(dòng) 黃疸：生理性黃疸消退延遲，或1周后出現(xiàn)黃疸，并迅速加重,2021/4/6,14,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,休克的臨床評(píng)估： 敗血癥的表現(xiàn)（續(xù)）： 各系統(tǒng)表現(xiàn) 皮膚、粘膜：瘀斑、瘀點(diǎn) 消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐 呼吸系統(tǒng)：呼吸暫停、氣促、發(fā)紺 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：易合并化膿性腦膜炎 血液系統(tǒng)：可合并血小板減少，出血傾向，甚至DIC 泌尿系統(tǒng)：感染,2021/4/6,15,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,休克的早

5、期評(píng)估： 皮膚蒼白、花斑 肢端發(fā)涼：上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部 皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長： 足跟部5秒，前臂3秒 股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 心音低鈍，心率160次/分或100次/分,2021/4/6,16,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,休克的早期評(píng)估（續(xù)） 反應(yīng)低下，精神萎靡， 呼吸增快，安靜時(shí)40次/分，出現(xiàn)三凹征 血壓下降，足月兒收縮壓50mmHg,早產(chǎn)兒40mmHg，脈壓差變小 尿量減少，連續(xù)8小時(shí)尿量1ml/（kg.h）,2021/4/6,17,案例,2021/4/6,18,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,休克的治療 緊急ABC支持,2

6、021/4/6,19,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,血管通路的建立： 有臍動(dòng)靜脈、PICC時(shí)才使用血管活性物質(zhì)（2002版） 建立中心靜脈通路后改為由中心靜脈通路輸入血管活性物質(zhì)（2007版） 最初至少建立靜脈雙通道,2021/4/6,20,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,第1小時(shí)的液體復(fù)蘇： 目的：維持血壓正常和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒 最佳應(yīng)從10-20ml/kg 開始，10-15min內(nèi)輸完，直到維持足夠血壓和心排出量，初始的液體復(fù)蘇可達(dá)到60ml/kg. 多余的液體移除： 不能通過自身排尿維持體液平衡者（新出現(xiàn)的肺部啰音、肝大

7、、呼吸做功增加等）可使用利尿劑、腹膜透析、連續(xù)腎臟替代治療等移除液體,2021/4/6,21,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,血液動(dòng)力學(xué)支持： 目的：維持心率、血壓在正常值范圍內(nèi) 正性肌力藥物： 多巴胺：中劑量的應(yīng)用（5-10ug/kg.min) 多巴酚丁胺：與多巴胺聯(lián)合使用，增強(qiáng)正性肌力作用 （2.5-10ug/kg.min） 腎上腺素：0.05-0.30ug/kg.min,2021/4/6,22,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,血液動(dòng)力學(xué)支持（續(xù)）： 血管擴(kuò)張劑： 用于血壓正常伴心排量低和全身血管阻力高 常用藥物： 硝普鈉、硝酸甘

8、油（成人中常用） 米力農(nóng)和氨力農(nóng)（兒童中常用，需負(fù)荷液體量）,2021/4/6,23,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,血液動(dòng)力學(xué)支持（續(xù)）： 血管擴(kuò)張劑： 常用于全身血管阻力低、低血壓性休克 常用藥物： 多巴胺、去甲腎上腺素,2021/4/6,24,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,機(jī)械通氣： 感染性休克患兒肺順應(yīng)性和呼吸做功可突然惡化 患兒出現(xiàn)呼吸做功增加，低通氣或神志改變時(shí)需行氣管插管機(jī)械通氣，無需等待檢查結(jié)果 機(jī)械通氣可為循環(huán)提供有力支持（CO的40%用于呼吸做功） 早期插管可逆轉(zhuǎn)休克,2021/4/6,25,新生兒感染性休克血液

9、動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,流程圖,2021/4/6,26,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,1小時(shí)后鞏固治療 治療措施： 積極抗感染治療 繼續(xù)液體復(fù)蘇 血管活性物質(zhì)應(yīng)用 加強(qiáng)心功能監(jiān)護(hù),2021/4/6,27,新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀,1小時(shí)后鞏固治療（續(xù)） 治療終極目標(biāo)： 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2s，心率、血壓正常 脈搏搏動(dòng)正常，且大動(dòng)脈和外周動(dòng)脈搏動(dòng)無區(qū)別 四肢肢端溫暖，且尿量1ml/(kg.h) 意識(shí)清楚,2021/4/6,28,案例評(píng)析,認(rèn)識(shí)感染性休克的危險(xiǎn)因素 識(shí)別感染性休克的早期表現(xiàn) 液體復(fù)蘇 快速、足量 機(jī)械通氣的早期應(yīng)用,2021/4/6,29,案例評(píng)析,認(rèn)識(shí)感染性休克的危險(xiǎn)因素 警惕宮內(nèi)感染 有文獻(xiàn)報(bào)道，感染性休克多發(fā)生于感染后36h-4d內(nèi)（最早的有生后2h），需注意母親產(chǎn)前發(fā)熱、胎膜早破等病史 原發(fā)病 敗血癥、感染性肺炎、NEC,2021/4/6,30,識(shí)別感染性休克的早期表現(xiàn) 有特殊病史患兒做好交接班 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與巡視，及早