危重病人輸血特點(diǎn)及注意事項(xiàng)-文檔資料

1、2021/4/6,1,危重病人輸血特點(diǎn)及注意事項(xiàng),ICU 2016.4,2021/4/6,2,概念,將體外的血液有形成分和血漿增量劑通過血管滴注病人體內(nèi)的過程。 可以補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力、提 高血漿蛋白、增進(jìn)凝血功能,2021/4/6,3,血液的組成,有形成分-細(xì)胞成分 紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板 無形成分-非細(xì)胞成分 血漿-血液加入抗凝劑后，經(jīng)過靜止、離心 等方法所得到的液體部分,2021/4/6,4,血液的理化特征,色澤 動脈血鮮紅，靜脈血暗紅 比重 全血 1.050-1.060 血漿 1.025-1.030 滲透壓 膠體滲透壓，晶體滲透壓 酸堿度 ph7.35-7.45 血容量

2、 5000ml左右,2021/4/6,5,血液的生理功能,輸送氧氣和二氧化碳，在肺和機(jī)體組織間進(jìn)行氣體交換 輸送養(yǎng)分到組織，從組織帶走代謝產(chǎn)物 輸送激素、維生素和各種藥物等 維持滲透壓、酸堿度及電解質(zhì)平衡 保持體溫恒定 防御微生物和細(xì)菌入侵 有效的凝血和纖維蛋白溶解機(jī)制,2021/4/6,6,血液細(xì)胞成分的生理功能,紅細(xì)胞 向機(jī)體組織運(yùn)送氧，帶走二氧化碳 白細(xì)胞 粒細(xì)胞 吞噬和破壞入侵的細(xì)菌等 病原體 淋巴細(xì)胞 細(xì)胞免疫及體液免疫 血小板 黏附、聚集、釋放,2021/4/6,7,輸血適應(yīng)證,血容量不足 急性失血不足20%可給予電解質(zhì)或血漿替代品；20%選用血漿輸注或血漿加濃集紅細(xì)胞； 急性大量

3、失血致低血容量休克者，及時給予濃集紅細(xì)胞、血漿。 貧血 急、慢性嚴(yán)重貧血，一氧化碳中毒伴有缺氧癥狀時，輸注濃縮紅細(xì)胞可提高血液攜氧能力改善缺氧。 目前常用7g/dl作為輸血的臨界水平 出血性疾病 血小板減少性紫癜、血小板功能障礙可輸濃縮血小板控制活動性出血，凝血因子缺乏者可輸相應(yīng)凝血因子,2021/4/6,8,輸血適應(yīng)證,供給血漿蛋白和抗體 血漿制品可糾正低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀態(tài) ；免疫球蛋白可提高免疫力，預(yù)防特殊相關(guān)感染 其他 輸血漿或進(jìn)行血漿置換，糾正血漿成分異常的疾病,2021/4/6,9,ICU中的危重病人是血液輸注的一個重要群體，普遍都存在不同程度的貧血、血小板減少和凝血異常等現(xiàn)象，

4、故分別需要輸注紅細(xì)胞、血小板和新鮮冰凍血漿等血液成分 然而許多輸血的實(shí)施僅是因?yàn)椴∪诉_(dá)到了所謂的“輸血指征”，而非根據(jù)病人機(jī)體對血液的需求而定。不正確的輸血不僅無益于危重病人，甚至可能產(chǎn)生適得其反的臨床后果。,2021/4/6,10,為什么提倡輸成分血？,血液的免疫原性非常復(fù)雜 紅細(xì)胞 ABO,Rh,Lewis等26個血型系 統(tǒng),400多種抗原 白細(xì)胞 HLA,白細(xì)胞特有抗原等7個系統(tǒng)，158種抗原 血小板 HLA,ABO和血小板特有抗原等10多種抗原 血漿 21個系統(tǒng)，137種抗原,2021/4/6,11,為什么提倡輸成分血？,全血不全 1）血液離開血液循環(huán)發(fā)生“保存損害” 2）保存液是針對

5、紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的 血液有效保存期：血液輸入人體后24hr,RBC存活率超過70%的保存天數(shù) 3) 血小板需要在 22 2 振蕩條件下保存，保存期最多3天。 (4，12 小時后喪失大部分活性) 4) 粒細(xì)胞很難保存，數(shù)小時即失活 5）因子和不穩(wěn)定，要求18 以下保存， 4 保存 1-3 天活性喪失 50,2021/4/6,12,為什么提倡輸成分血？,病人一般僅需要某一種血液成分 輸全血只能滿足受者對紅細(xì)胞的需要,為補(bǔ)充足夠的血小板，凝血因子,免疫球蛋白等要輸大量全血,心臟不勝負(fù)擔(dān),必須進(jìn)行成分輸血 輸全血引起的問題 不需要的成分輸入造成浪費(fèi) 易使受者致敏,再次輸血可發(fā)生輸血不良反應(yīng),并影響器官移植,

6、2021/4/6,13,成分輸血,將血液制成各種血液成分按需使用 純度大，濃度高，療效好 節(jié)約血源，增加全血的使用效率 避免輸入不需要的成分造成不良反應(yīng)，更加安全,2021/4/6,14,紅細(xì)胞血型, ABO血型系統(tǒng),血型 A B AB O 紅細(xì)胞表面抗原 A B AB 血漿中IgM抗體 抗B 抗A 抗A抗B 血型由9號染色體上的基因決定,為顯性遺傳 除非緊急情況或O型血中AB抗體滴度不高,否則盡量不要將O型血輸給非O型受血者 AB型受血者如大量接受異型血也會溶血,2021/4/6,15,危重病人的貧血,幾乎95%的危重病人進(jìn)入ICU后第3天，Hg值就低于正常范圍 美國研究表明近40%的危重病

7、人接受了輸血，平均每人輸注5U的紅細(xì)胞 危重病人貧血的原因： 過量的靜脈采血（每天采血量達(dá)41ml，甚至6070ml）； 紅細(xì)胞生成不足（功能性鐵缺乏癥，骨髓增生低下性貧血）； 急性或進(jìn)行性失血,2021/4/6,16,紅細(xì)胞成分輸注,濃集紅細(xì)胞 全血經(jīng)自然沉降或離心移去血漿,紅細(xì)胞比容為 60%-80%，減少血漿抗原和抗體引起的反應(yīng) 洗滌紅細(xì)胞 用生理鹽水洗滌濃集紅細(xì)胞，去除白細(xì)胞和血漿及代謝產(chǎn)物，避免了輸血反應(yīng)，需在24小時內(nèi)使用 少白細(xì)胞的紅細(xì)胞 利用濾過或沉淀技術(shù)去除90%WBC，用于多次輸血后，避免產(chǎn)生白細(xì)胞抗體引起的發(fā)熱反應(yīng) 冰凍紅細(xì)胞 保存稀有血型,80C,310年,2021/4

8、/6,17,危重病人是否需要輸血,重癥監(jiān)護(hù)的最終目的： 給機(jī)體組織建立足夠的氧輸送（DO2），以維持重要器官的耗氧量（VO2),防止器官功能障礙，或已有功能障礙器官恢復(fù)功能 Fick來公式： DO2=1.34SaO2HgCO10 CO減少帶來的威脅遠(yuǎn)大于Hg濃度的降低 急性失血病人的首要目標(biāo)是維持CO，其次才是糾正貧血 血液制品無法提高血流量；甚至減少血流量和加重組織缺氧,2021/4/6,18,危重病人是否需要輸血,正常成年人的DO2約為1000ml/min,VO2約為250ml，氧攝取率約為25%。 “供應(yīng)依賴性”DO2下降，氧攝取率升高，VO2在一定范圍內(nèi)保持恒定； DO2下降低于某一臨

9、界值后，氧攝取率升高達(dá)到最大值， VO2開始下降。 “病理性供應(yīng)依賴”疾病狀態(tài)下控制氧攝取的機(jī)制受到損害，迫使通過輸血或輸液的方式提高DO2至正常水平之上,2021/4/6,19,血小板的輸注需要,血小板減少癥150109（近40%的ICU病人） 嚴(yán)重血小板減少癥50109 治療血小板減少性出血。 血小板減少時需要進(jìn)行創(chuàng)傷性操作。,2021/4/6,20,輸血小板的指征,輸血小板之前應(yīng)做血小板計(jì)數(shù)測定及血小板功能測定 血小板功能正常，血小板計(jì)數(shù)100 109/L,無需輸血小板； 大量出血病人血小板計(jì)數(shù)50 109/L是輸血小板的絕對指征； 血小板計(jì)數(shù)50100109/L，是否需要輸血小板應(yīng)根據(jù)

10、潛在的血小板功能障礙、預(yù)計(jì)或進(jìn)行性出血、狹窄腔隙（如大腦和眼）出血等危險因素確定 已知或可疑血小板功能障礙和微血管出血，即使血小板計(jì)數(shù)正常，也是輸血小板的指征,2021/4/6,21,輸血漿的指征,(1)存在凝血因子缺乏而又無其他替代治療時,如嚴(yán)重肝臟疾病和DIC的病人; (2)由于維生素K缺乏導(dǎo)致的活動性出血; (3)遺傳性的凝血機(jī)制障礙; (4)糾正大量輸血后導(dǎo)致的微血管出血; (5)拮抗雙香豆素類藥物作用的緊急治療措施。,2021/4/6,22,危重病人輸血特點(diǎn),急 危重病人具有急迫性，病情變化快，遵醫(yī)囑備血及輸血應(yīng)迅速 重 病人病情重，常危及生命，應(yīng)根據(jù)病情輸血 繁 病人常多發(fā)數(shù)處上口

11、或疾病，輸血要求較高 缺 病人意識可能淡漠甚至昏迷，輸血前后與病人溝通缺乏，應(yīng)加強(qiáng)觀察,2021/4/6,23,常見血制品的保存,2021/4/6,24,危重病人輸血的注意事項(xiàng),危重病人病情重，變化快，護(hù)士應(yīng)迅速輸血，但必須嚴(yán)格按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作?，F(xiàn)從抽血備血、領(lǐng)血、輸血及輸血后主要的注意事項(xiàng)總結(jié)如下：,2021/4/6,25,危重病人輸血的注意事項(xiàng),抽血備血 1、核對醫(yī)囑、輸血申請單及條形碼，不要提前在 采血管上貼上標(biāo)簽。 八對：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型（包括RH因子）、診斷 2、兩位護(hù)士至病人床旁抽血，一次一個患者 3、抽血前做好核對病人身份（自報(bào)姓名，腕帶）

12、4、條形碼上雙簽名 5、不要在輸液管中直接獲取血標(biāo)本 6、血標(biāo)本采集一般需5ML，不得少于3ML,應(yīng)在1小時之 內(nèi)送血庫,2021/4/6,26,危重病人輸血的注意事項(xiàng),領(lǐng)血 1、攜帶領(lǐng)血單、病歷、取血箱至血庫領(lǐng)血 2、評估病人病情、環(huán)境溫度、血袋數(shù) 3、與血庫工作人員進(jìn)行核對，簽名及領(lǐng)血時間 三查：血的質(zhì)量、血的有效期、輸血裝置是否完好 九對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血結(jié)果、血液劑量、種類、質(zhì)量及有效期,2021/4/6,27,危重病人輸血的注意事項(xiàng),領(lǐng)血 血制品有下列情況時不得領(lǐng)取： 標(biāo)簽破損、字跡不清 血袋有破損、漏血 血液中有明顯的凝塊 血漿呈乳糜狀或暗灰色 紅細(xì)胞呈紫

13、紅色 過期或其他需查證的情況,2021/4/6,28,危重病人輸血的注意事項(xiàng),輸血 1、輸血前，兩位護(hù)士共同三查九對后雙簽名 2、由兩位護(hù)士帶病歷至病人床旁再次核對后進(jìn)行輸血。 3、血制品從血庫取回后30min內(nèi)開始輸入，不可自行貯血。 4、血液內(nèi)不可添加其他藥物，專用通路。不可劇烈震蕩 5、輸注前后，NS沖洗輸血管道，連續(xù)輸注不同供血者的血液時，兩袋血之間需用NS沖洗輸血器。 6、連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時，輸血器至少每12小時更換 一次，國外認(rèn)為連續(xù)輸注4單位血液時應(yīng)更換輸血器。 7、多種血液成分輸注時，優(yōu)先輸注血小板。 8、應(yīng)在輸血開始前，輸血開始后15min，輸血過程中每小時，輸血結(jié)束后4

14、小時對患者進(jìn)行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)的發(fā)生。 9、做好護(hù)理記錄,2021/4/6,29,危重病人輸血的注意事項(xiàng),輸注速度和時間 紅細(xì)胞：前15分鐘緩慢輸注（15-20滴/分），密切觀察 后根據(jù)情況調(diào)節(jié)速度（40-60滴/分），一袋血4 小時內(nèi)輸完。 血小板：以病人能耐受的最快速度輸注，一個治療量在 30min內(nèi)輸完（80-100滴/分）。 在 30min內(nèi)輸完。 冷沉淀：融化后以病人能耐受的較快速度輸注，1單位在 10min內(nèi)輸完。,2021/4/6,30,危重病人輸血的注意事項(xiàng),對于輸血反應(yīng)，應(yīng)做到預(yù)防為主，加強(qiáng)核對，密切觀察，及時處理。常見輸血反應(yīng)如下：,2021/4/6,31,輸血反應(yīng),

15、1）發(fā)熱 常見原因是由細(xì)菌的代謝產(chǎn)物致熱原引起，是一種可通過超濾、耐熱的可溶性多糖體 表現(xiàn) 輸血后立即或在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱,可伴惡心,嘔吐。 處理 有發(fā)熱先兆可減慢輸血速度并加強(qiáng)保溫, 找尋原因, 異丙嗪、氫化可的松 必要時中止輸血 溶血或細(xì)菌污染另作處理 預(yù)防 可選用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞輸注,2021/4/6,32,輸血反應(yīng),2）過敏反應(yīng) 供血者血中含有致敏原可產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)引起過敏；1/700受者有IgA缺乏,反復(fù)輸血產(chǎn)生抗IgA抗體,與輸入的IgA結(jié)合發(fā)生過敏 表現(xiàn) 發(fā)熱,皮膚潮紅,蕁麻疹,血管神經(jīng)性水腫 嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉頭水腫, 過敏性休克 處理 停止輸血 抗過敏藥

16、或腎上腺皮質(zhì)激素或皮下注射腎上腺素0.51mg 出現(xiàn)休克按過敏性休克處理 預(yù)防 輸血前30分給異丙嗪25mg 有抗IgA抗體者用洗滌紅細(xì)胞,2021/4/6,33,輸血反應(yīng),3）溶血反應(yīng) 輸入的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞因各種原因發(fā)生破壞所致 原因 血型不合 保存不當(dāng) 感染 表現(xiàn) 輕:一過性發(fā)熱,血紅蛋白尿和黃疸 重:明顯寒戰(zhàn)高熱,脈搏增快，呼吸急促，以至血壓降低,甚至急性腎功能衰竭,DIC,2021/4/6,34,輸血反應(yīng),溶血反應(yīng)診斷 1、找溶血的證據(jù) 查受者血漿游離血紅蛋白,結(jié)合珠蛋白,血清膽紅素,血紅蛋白尿 輸血后第一次尿呈醬油色有助溶血診斷 2、找溶血原因 核查供受者的血型紀(jì)錄,原標(biāo)本重

17、新確定血型包括ABO,Rh 受者紅細(xì)胞coombs試驗(yàn), (+)表示輸入細(xì)胞被抗體致敏,2021/4/6,35,輸血反應(yīng),溶血反應(yīng)處理 立即停止輸血 觀察T,P,R,Bp,水電平衡,肝腎功能,DIC 重癥可進(jìn)行血漿交換, 預(yù)防和治療血容量不足 擴(kuò)張血容量 有休克時按休克處理 促進(jìn)利尿，預(yù)防出現(xiàn)急性腎功能衰竭和DIC,2021/4/6,36,輸血反應(yīng),4）細(xì)菌污染 多由于保存液或輸血器皿消毒不嚴(yán)，采血或輸血時無菌技術(shù)不嚴(yán)及血液保存不當(dāng)?shù)人拢谎杭?xì)菌污染最常見于血小板，可引起病人死亡；輸血小板6h內(nèi)發(fā)熱，提示敗血癥 表現(xiàn) 多有寒戰(zhàn)、高熱、煩躁、呼吸困難甚至休克 診斷 將血袋剩血涂片染色找細(xì)菌并作培養(yǎng). 治療 積極抗感染,抗休克 預(yù)防 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,2021/4/6,37,輸血反應(yīng),5）輸血相關(guān)性急性肺損傷（TBALI) 輸血后幾小時