2021年醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案.doc

1、2021年醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)_部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（_版）、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（_年版）等相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和相關(guān)制度（一）醫(yī)療質(zhì)量管理體系實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步明確醫(yī)療質(zhì)量管理體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個(gè)層次的功能與職責(zé)，有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門領(lǐng)導(dǎo)和科室主任組成，院長(zhǎng)任主任。其職責(zé)如下：（1）全面負(fù)

2、責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量的監(jiān)測(cè)、控制和管理；（2）審校有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并督促落實(shí)；（3）對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，并向全院通報(bào)相關(guān)情況和處理決定；（4）定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。2、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，與相關(guān)職能部門協(xié)同落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。具體職責(zé)如下：（1）在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；（2）定期_會(huì)議收集科室質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)解決各科室質(zhì)量管理過(guò)程中存在的問(wèn)題；（3）每月向醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，納入科室綜合目標(biāo)，與績(jī)效考核掛鉤。（4）定期反饋醫(yī)療質(zhì)量信

3、息。3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師及其他相關(guān)人員組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。具體職責(zé)如下：（1）制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并督促落實(shí)；（2）結(jié)合科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并_實(shí)施；（3）定期_科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識(shí)；（4）定期_科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議，討論分析科室質(zhì)量問(wèn)題，制定整改措施；（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、住院死亡類指標(biāo)：死亡病例數(shù)2、重返類指標(biāo)：出院患者_(dá)日再入院例次、非計(jì)劃重返手術(shù)例次、重癥監(jiān)護(hù)患者重返icu例次3、醫(yī)院感染類指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)生例次4、手術(shù)并

4、發(fā)癥指標(biāo)：擇期手術(shù)并發(fā)癥例次、手術(shù)患者麻醉（范本）并發(fā)癥例次、術(shù)后肺栓塞發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后傷口裂開發(fā)生例次、術(shù)后_發(fā)生例次、術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例次5、患者安全類指標(biāo)：輸血反應(yīng)發(fā)生例次、輸液反應(yīng)發(fā)生例次、住院患者壓瘡發(fā)生例次、院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例次、輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生例次、手術(shù)異物遺留發(fā)生例次、醫(yī)源性氣胸發(fā)生例次、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例次、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例次、_分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生例次6、合理用藥指標(biāo)：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比率7、運(yùn)行管理類指標(biāo)：出院人次、平均住院日、住院手術(shù)例數(shù)、

5、門診手術(shù)例數(shù)、住院危重?fù)尵瘸晒龜?shù)、放棄治療自動(dòng)出院例數(shù)、門診處方合格率、住院病歷甲級(jí)率（三）醫(yī)療質(zhì)量管理保障機(jī)制1、完善覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理制度；2、規(guī)范各專業(yè)的臨床技術(shù)操作規(guī)程、臨床診療指南；3、完善醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強(qiáng)新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。4、建立醫(yī)療技術(shù)意外損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。二、完善醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系實(shí)行院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系。院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核部門為醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等相關(guān)職能部門，考核對(duì)象為各臨床醫(yī)技科室。各科室質(zhì)控小組對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查評(píng)價(jià)，并對(duì)科室成員進(jìn)行考核，形成“醫(yī)療質(zhì)量考核部門各科室質(zhì)控小組”為層級(jí)的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核

6、內(nèi)容主要包括。診療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質(zhì)量等，考核指標(biāo)詳見科室綜合目標(biāo)達(dá)成明細(xì)。醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室績(jī)效、年終評(píng)優(yōu)等掛鉤。三、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)措施（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門按季度、年度統(tǒng)計(jì)各類醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況。根據(jù)醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)設(shè)置為考核指標(biāo)，納入每年度醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（二）醫(yī)療制度與“三基”培訓(xùn)開展醫(yī)療制度規(guī)范和“三基”知識(shí)的培訓(xùn)、考核與督察，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識(shí)，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（三）重點(diǎn)部門和關(guān)

7、鍵環(huán)節(jié)管理制定和完善重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)和措施，不斷加強(qiáng)急診室、手術(shù)室、血液透析室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥病房等重點(diǎn)部門的規(guī)范化管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)急危重癥患者、圍手術(shù)期患者、輸血和抗菌藥物應(yīng)用、有創(chuàng)診療操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全意識(shí)。（四）醫(yī)院應(yīng)急管理制定和完善各類_應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化_處理流程，提高醫(yī)院整體應(yīng)急能力。加強(qiáng)急診管理，保障急診設(shè)備及藥品處于備用完好狀態(tài)，完善急救技能培訓(xùn)及演練機(jī)制，提高危重病人搶救成功率。（五）醫(yī)療技術(shù)管理嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、分類管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)管理，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療

8、技術(shù)損害處置預(yù)案，有效地防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。（六）患者安全管理嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、手術(shù)安全核查、危急值及不良事件報(bào)告等制度，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。加強(qiáng)患者健康知識(shí)教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫(yī)療安全，協(xié)助患者理解和選擇診療方案，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。（七）醫(yī)院感染管理落實(shí)醫(yī)院感染的相關(guān)規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的防控貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。開展院感知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)；開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)多重耐藥菌管理，完善細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，指導(dǎo)臨床合理使用抗

9、菌藥物；落實(shí)醫(yī)院消毒與隔離工作制度；監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)，改進(jìn)診療流程。（八）護(hù)理質(zhì)量管理根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及追溯機(jī)制，強(qiáng)化特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)與考核，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理質(zhì)量與安全。（九）合理用藥管理落實(shí)臨床用藥相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo)與培訓(xùn)，完善合理用藥監(jiān)測(cè)控制與處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，規(guī)范處方行為。規(guī)范藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，加強(qiáng)藥品安全管理。落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。完善臨床用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析機(jī)制，將醫(yī)院藥占比與抗菌藥物使用

10、比率控制在合理水平。（十）臨床用血管理根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。落實(shí)臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血管理流程，加強(qiáng)輸血質(zhì)量監(jiān)控，保障用血安全。加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)及臨床用血考核，促進(jìn)臨床合理用血。（十一）病歷質(zhì)量管理深化病歷質(zhì)量控制管理，堅(jiān)持嚴(yán)格終末質(zhì)量把關(guān)和適度獎(jiǎng)懲的原則，將院級(jí)質(zhì)控和科室質(zhì)控有效的結(jié)合起來(lái)。強(qiáng)調(diào)終末質(zhì)量的同時(shí)，采取一系列措施提升環(huán)節(jié)質(zhì)量，如：加大病歷書寫培訓(xùn)力度，對(duì)病歷書寫時(shí)限進(jìn)行剛性管控，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的檢查考核力度等。（十二）臨床路徑與單病種管理推進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求，并建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作

11、制度，對(duì)路徑實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。四、監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程（一）醫(yī)療質(zhì)量考核部門每月對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題列為持續(xù)改進(jìn)的對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)督查。（二）科室質(zhì)控小組根據(jù)每月科室醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，定期對(duì)科室存在的突出問(wèn)題進(jìn)行檢查。（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門每季度通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況，統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出針對(duì)突出問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)措施。（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每半年_召開專題會(huì)議，研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，分析醫(yī)院質(zhì)量和安全中存在的問(wèn)題，為醫(yī)院制定下階段的總體質(zhì)量管理目標(biāo)和計(jì)劃提供依據(jù)。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量

12、控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、總則1、為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。2、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)按本方案對(duì)科室、個(gè)人進(jìn)行考核。5、控制目標(biāo)。建立任務(wù)明確、職責(zé)清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行，通過(guò)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。6、監(jiān)控指標(biāo)：入院診斷與出院診斷符合率_%。手術(shù)前后診斷符合率_%。臨床主要診斷與病理

13、診斷符合率_%。ct檢查陽(yáng)性率_%。大型_光機(jī)檢查陽(yáng)性率_%。臨床化學(xué)、血液學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒pcr室間質(zhì)評(píng)全年合格（pt_%）。臨床微生物室間質(zhì)評(píng)全年細(xì)菌鑒定正確率_%。急診危重病人搶救成功率_%。病房危重病人搶救成功率_%。清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率_%。住院產(chǎn)婦病死率_%活產(chǎn)新生兒病死率_%麻醉（范本）死亡率_%門診處方合格率_%。門診病歷書寫合格率_%。甲級(jí)病案率_%（無(wú)丙級(jí)病案）。住院病_療飲食就餐率_%。清潔手術(shù)切口感染率_%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率_%。病床使用率_%。平均住院日_%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)_次/年。重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率_%。臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、

14、手術(shù)、麻醉（范本）、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率_%。二、工作計(jì)劃1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。職責(zé)：（1）、在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評(píng)估辦法。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。（4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況。（5）、_醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。（6）、定期召開全體委員

15、會(huì)會(huì)議，（范本）評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。（7）、接受院長(zhǎng)交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、制度和措施。（2）、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實(shí)。（3）、_各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動(dòng)。（4）、每半年_一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識(shí)的教育。（5）、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出來(lái)的質(zhì)量缺陷，對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行剖析，制訂改進(jìn)措施，督促及時(shí)整改。（6）、每季向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總

16、結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。（7）、對(duì)現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進(jìn)行檢查把關(guān)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析并反饋。（8）、負(fù)責(zé)血庫(kù)質(zhì)量控制工作的檢查督促。（9）、負(fù)責(zé)對(duì)病歷、輸血、麻醉（范本）、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會(huì)診等過(guò)程質(zhì)量的管理。（10）、制定單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行控制管理。（11）、臨床路徑管理。（12）、_全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時(shí)參與，質(zhì)控科負(fù)責(zé)記錄。醫(yī)務(wù)科（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級(jí)人員職責(zé)，并進(jìn)行檢查考核；（2）制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，_協(xié)調(diào)_、災(zāi)害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)療、

17、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊(cè)、審核、考核；（4）負(fù)責(zé)病危通知登記、蓋章；（5）_全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括對(duì)各類人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)及考核（每季_次）；（6）制定在職職工繼續(xù)教育實(shí)施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長(zhǎng)短期進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開展新技術(shù)項(xiàng)目的審批；（7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問(wèn)題；（8）對(duì)現(xiàn)住院病歷、門診病歷進(jìn)行檢查把關(guān)。（9）定期_與相關(guān)科室共同針對(duì)合理用藥的全面檢查。（10）負(fù)責(zé)對(duì)處方、醫(yī)技科室報(bào)告及各種指標(biāo)率的檢查。（11）_全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會(huì)診。（12）_全院性討論。（13）負(fù)

18、責(zé)醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實(shí)施，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、_專家鑒定和處理。（14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)情況。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。對(duì)科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。（15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理標(biāo)準(zhǔn)，_新技術(shù)項(xiàng)目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評(píng)比、重大手術(shù)備案、請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診審批。醫(yī)患關(guān)系辦公室（1）深入臨床醫(yī)技科室指導(dǎo)監(jiān)督落實(shí)預(yù)防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。（2）定期_院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛。

19、（4）負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的登記。（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過(guò)程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動(dòng)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)。科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作，組員分別承擔(dān)科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責(zé)如下：（1）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并_實(shí)施。（3）定期_多級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，

20、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運(yùn)行病歷，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)糾正。（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對(duì)不合理抗生素使用的情況及時(shí)予以糾正。（7）參加醫(yī)務(wù)、質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施?？剖屹|(zhì)控員其職責(zé)為每月協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，_召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，完成科室質(zhì)控自查報(bào)告。2、建立健全多項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。3、建立

21、健全考核體系，見每月各科室考核標(biāo)準(zhǔn)。三、主要措施1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期_質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進(jìn)行。2、不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無(wú)資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)科_對(duì)全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年_次。由臨床、醫(yī)技科室每季對(duì)本科人員進(jìn)行專科基本知識(shí)教育培訓(xùn)和考核，對(duì)新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計(jì)劃。5、加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。6、明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。對(duì)多級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷（3）門診

22、病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格（7）對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。病房住院醫(yī)師（1）病人入院_分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并做出初步處理，按?？圃\療常規(guī)制定初步治療方案。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按時(shí)完成各項(xiàng)病歷文書。（4）及時(shí)完成各項(xiàng)輔助檢查，并及時(shí)分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療方案。（5）對(duì)所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對(duì)所管病人的病情變化及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（7）病人出院的須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的

23、醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在_小時(shí)內(nèi)首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。（5）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物。（6）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按照手術(shù)分級(jí)制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化。（7）決定患者出院?jiǎn)栴}。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）_或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項(xiàng)規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查

24、下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）完成對(duì)病人的查房。（4）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（5）_科內(nèi)會(huì)診或討論。（6）指導(dǎo)監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）審核主治醫(yī)_的轉(zhuǎn)科、出院病歷。7、質(zhì)控內(nèi)容及方法（1）科室自查、自查方法。要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督察，每月_召開一次全科質(zhì)控會(huì)議（必須有記錄），并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科。、自查內(nèi)容?？剖易圆榘ㄔ\療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)和有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性，常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性，特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)或有創(chuàng)

25、操作的并發(fā)癥及處理等。規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度，特別制定十五項(xiàng)核心制度。（2）質(zhì)控科檢查、運(yùn)行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對(duì)疑難危重病歷進(jìn)行檢查，除檢查病歷書寫規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)反饋給科室負(fù)責(zé)人。、終末病歷檢查，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對(duì)回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查；每季度_專家對(duì)本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進(jìn)行評(píng)比，總結(jié)，并在質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)中進(jìn)行反饋。、輸血適應(yīng)癥檢查，對(duì)每份輸血病歷會(huì)同輸血科進(jìn)行輸血適應(yīng)癥分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋，持續(xù)改進(jìn)。、申請(qǐng)單合格率檢查、報(bào)告單檢查，每月對(duì)各醫(yī)技科室報(bào)告單進(jìn)行抽查，

26、對(duì)存在問(wèn)題每季進(jìn)行總結(jié)，并在質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)中反饋。8、評(píng)價(jià)與反饋定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，每季對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出改進(jìn)方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)（范本）控制持續(xù)改進(jìn)。環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過(guò)每季度的醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)反饋給各科室。_年_月_日第三篇。醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過(guò)質(zhì)量管理的持續(xù)改

27、進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過(guò)自查、科主任組長(zhǎng)日常監(jiān)督把關(guān)、每周隨機(jī)抽查、病歷集中評(píng)審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)全院各科室醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的院控、科控、自控三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成（見附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。其職責(zé)如下：（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)科學(xué)地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

28、，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并_實(shí)施落實(shí)。（6）及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。（7）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度召開一次工作例會(huì)，聽取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見和要求。2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。其職責(zé)如下：（1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。（

29、3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會(huì)的檢查統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見并向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，根據(jù)綜合目標(biāo)管理考核方案落實(shí)獎(jiǎng)罰措施并通報(bào)。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(zhǎng)，是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第

30、一責(zé)任人，質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長(zhǎng)擔(dān)任（即質(zhì)控小組長(zhǎng)），職責(zé)如下：（1）科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，負(fù)責(zé)參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）定期_各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)本組日常工作進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量格關(guān)，每月_號(hào)前完成書寫本組質(zhì)控自查報(bào)告及整改措施。

31、（5）每月對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，于每月_號(hào)前完成書寫上月自查報(bào)告及整改措施。（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施并落實(shí)到位。4、自控經(jīng)管醫(yī)生對(duì)所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的自控，對(duì)醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按_部_年版病歷書寫基本規(guī)范及院內(nèi)制訂的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)。二、質(zhì)控內(nèi)容及方法（一）個(gè)人自查（自控）管床醫(yī)生每日至少查房?jī)纱?，即早查房、下午下班前或夜查房（?jiǎn)稱夜查房），夜查

32、房除常規(guī)查房之外，重點(diǎn)檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫(yī)療缺陷。（二）科室自查（科控）1、自查方法。科室主任、組長(zhǎng)每月對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與醫(yī)療安全會(huì)議，發(fā)揚(yáng)好的做法，對(duì)質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月_日按時(shí)上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。2、自查內(nèi)容?？剖易圆榘ㄔ\療操作和規(guī)章制度兩大方面。（1）組長(zhǎng)每日早查房必須檢查本

33、組前一天下級(jí)醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)

34、章制度執(zhí)行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。（5）二甲醫(yī)院評(píng)審工作完成情況。（三）院控1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，考核方法如下：（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運(yùn)行病歷完成情況，重點(diǎn)抽查查房制度。檢查辦法：隨機(jī)詢問(wèn)病人；旁聽管床醫(yī)生早查房向組長(zhǎng)匯報(bào)情況，對(duì)照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等；查運(yùn)行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長(zhǎng)，要求限期整改。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實(shí)情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運(yùn)行病歷，按臨床科

35、室綜合質(zhì)量考核表-醫(yī)療組（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計(jì)入月考核。（3）每月首個(gè)周五為月綜合檢查考核時(shí)間，每季初為上季度科室管理綜合考核時(shí)間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組_人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)均核定為院級(jí)參加綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核候選人員（_見附件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（4）每月中旬集中評(píng)審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽_份已歸檔病歷進(jìn)行評(píng)審，病案管理委員會(huì)成員、藥事管理委員會(huì)成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)均核定為院級(jí)參評(píng)候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考

36、核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)_實(shí)施：醫(yī)務(wù)科每周六前將考核記錄表收集匯總，下月第_個(gè)工作日前將月考核匯總及分析整改意見報(bào)質(zhì)控科。抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助_元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。實(shí)行考核結(jié)果追究制度：要求考核人員按考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無(wú)缺陷均應(yīng)記錄，如無(wú)缺陷則記錄資料名稱，如術(shù)前討論記錄本、住院號(hào)等，如有缺陷者則詳細(xì)記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差，扣考核人員每次_元；2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分_分。（1）病區(qū)臨床科室總分_分，折算成_分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室

37、總分_分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時(shí)按缺陷管理辦法對(duì)應(yīng)條款進(jìn)行考核。3、考核成績(jī)與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤?？己顺煽?jī)與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤，同時(shí)與科主任津貼科室評(píng)先評(píng)優(yōu)、科主任先_選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計(jì)科完成。三、評(píng)價(jià)與反饋對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況、考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)（范本）控制持續(xù)改進(jìn)。

38、附件：1、興國(guó)縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人_3、病區(qū)臨床科室考核表4、非病區(qū)臨床科室考核表_年_月_日附件1醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)監(jiān)督下設(shè)支持、保障質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科配合、協(xié)調(diào)監(jiān)督支持日常管理、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)監(jiān)督支持管理、監(jiān)督、支持科主任科室質(zhì)控開展監(jiān)督個(gè)人質(zhì)控附件2醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人_臨床科室：1、內(nèi)科組：2、外科組：醫(yī)技科室：說(shuō)明：1、根據(jù)醫(yī)院_年第_文件，在相關(guān)科室組長(zhǎng)人員_選定候選人（含各科室主任、副主任）。2、每月和季度考核時(shí)，由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機(jī)抽取考核組成員。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案程戈莊衛(wèi)

39、生院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案一、目的：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、平穩(wěn)、健康發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組

40、職責(zé)醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成。在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開會(huì)議，（范本）評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報(bào)。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員

41、的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（范本）（范本）（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方（門診、住院、中醫(yī)）書寫合格。（8）按?？剖罩尾∪?。2.病房住院醫(yī)師（1）病人入院_分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出

42、初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。發(fā)現(xiàn)法定傳染病認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡按規(guī)定時(shí)間上報(bào)。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人_小時(shí)、危重病人_小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班醫(yī)生在入院_小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，要有病人或授權(quán)親屬簽字確認(rèn)，不得缺項(xiàng)。（5）合理檢查，各類申請(qǐng)單填寫規(guī)范，_小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。規(guī)范合理應(yīng)用抗生素。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)

43、記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)與病人家屬交待和解釋，在病程記錄中記錄談話內(nèi)容并由家屬簽字。同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)知情同意書的落實(shí)。非本人簽字的各種知情同意書均應(yīng)同時(shí)有病人授權(quán)委托書。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在

44、_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有。診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（6）手術(shù)治療前手術(shù)者和麻醉（范本）師要親自檢查病人并記錄，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)安全核查表，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，_小時(shí)完成手術(shù)記錄。（7）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)

45、，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)（1）_或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周_全科查房_次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。（5）疑難病例_科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）_術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療

46、工作。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師_的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、質(zhì)量監(jiān)督考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部分別_醫(yī)療醫(yī)技科室、護(hù)理組進(jìn)行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。醫(yī)院病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。五、健全規(guī)章制度1.執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2.重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：首診負(fù)責(zé)制度。三級(jí)醫(yī)師查房制度。分級(jí)護(hù)理制度。會(huì)診制度。查對(duì)制度。疑難病例討論制度。危重病

47、人搶救制度。手術(shù)分級(jí)管理制度。術(shù)前病例討論制度。死亡病例討論制度。醫(yī)師值班與交接班制度。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。臨床用血審核制度。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等。3.醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4.健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。六、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員

48、質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期_本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系1.分級(jí)管理及考核：各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理_定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感

49、染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。分管院長(zhǎng)應(yīng)_職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期_科室檢查、考核。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)。2.職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3.建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制：（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報(bào)科室當(dāng)季的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)