糖尿病管理的基本規(guī)范-文檔資料

1、1,糖尿病管理的基本規(guī)范,岳陽市一人民醫(yī)院內分泌研究所 岳陽市代謝內分泌重點實驗室 王 曉 岳 2015-06-27,2,流行病學,2010年中 國國家疾控中心和中華醫(yī)學會內分泌學分會調查了中國18歲以上人群糖尿病的患病情況，再次證實我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家，若同時以糖化血紅蛋白6.5%作為糖尿病診斷標準，則其患病率為11.6%。妊娠糖尿病患病率為4.3%。,3,流行病學,我國糖尿病人群中，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病占5.0%。 經濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的2-3倍。 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家。 男性、低教育水平是糖尿

2、病的易患因素。,4,流行病學,糖尿病合并心腦血管疾病常見。 表型特點：我國2型糖尿病患者的平均體質指數(shù)約為25（kg/m2)，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。,5,我 國糖尿病流行的可能原因,城市化 老齡化 生活方式改變 肥胖和超重的比例增加 篩查方法的不同 易感性：當肥胖程度相同時，亞裔人糖尿病風險增加。 糖尿病生存期增加,6,2型糖尿病的危險因素,7,糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999),負荷后2小時血糖 mmol/l,空腹血糖 mmol/l,正常人血糖,8,本指南仍不推薦在我國采用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病。但對于采用標準化檢測方法，并有嚴格質量控制，正常參

3、考值在4.0%-6.0%的醫(yī)院， HbA1c6.5%可作為診斷糖尿病的參考。,9,糖尿病病因學分類WHO 1999,10,青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點,11,糖尿病診斷新準,12,診斷標準的設定 糖尿病的臨床診斷應依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結果 采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準 目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病 糖尿病漏診率 指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高 建議：已達到糖調節(jié)受損的人群，應行OGTT檢查 理想選擇：同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值,中國糖尿病診斷標準的設定,13,2型糖尿病防治中三級預防概念,14,2型糖尿病治療的原則,2

4、型糖尿病常合并代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。對2型糖尿病治療策略應該是綜合性的，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。,15,2型糖尿病治療的原則,制定2型糖尿病患者綜合調控目標的首要原則是個體化，應根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度、經濟承受能力、文化層次進行綜合考慮。,16,如血糖控制不達標(AIC7.0%)則進入下一步治療,生活方式干預,2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,如血糖控制不達標(AIC7.0%)則進入下一步治療,17,中國2型糖尿病綜合控制目標,18,生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施

5、，應貫穿于糖尿病治療的始終； 二甲雙胍是2型糖尿病治療的首選，若無禁忌證，應一直保留在糖尿病的治療方案中；使用碘化造影劑時，應暫停用二甲雙胍； 兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達標者，可加用胰島素治療； 采用預混胰島素治療和多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。,2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,19,2型糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療-食物攝入百分比,碳水化合物 50-60%,蛋白質 10-15%,脂肪30%,20,維持合理體重 提供均衡營養(yǎng)的膳食 達到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平 減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓 減輕胰島素抵抗，降低胰島細胞負荷,2型糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療

6、目標,21,碳水化合物中低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制 糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。但是過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致甘油三酯合成增多，使體脂積聚,2型糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療注意事項（1）,22,有顯性蛋白尿的患者蛋白質攝入量宜限制在0.8g/kg/日；從腎小球濾過率（GFR)下降起，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質入量0.6g/kg/日，為防止發(fā)生蛋白質營養(yǎng)不良，可補充復方-酮酸制劑。,2型糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療注意事項（2）,23,不推薦糖尿病患者飲酒，若飲酒應計算酒精中所含的總熱量 女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當于450ml啤酒、15

7、0ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超過2次 應警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒,2型糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療注意事項（3）,24,長期服用二甲雙胍者應防止維生素B12缺乏。 不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡羅卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長期安全性仍待驗證。,2型糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療注意事項（4）,25,運動治療應在醫(yī)師指導下進行 空腹血糖16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動 運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體育運動（如平均每天10分鐘）也是

8、有益的。如果患者覺得達到所推薦的運動時間有困難，應鼓勵他們盡一切可能進行適當?shù)捏w育運動 中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡 每周最好進行2次抗阻運動，訓練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善 運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，并定期評估，適時調整運動計劃 記錄運動日記，有助于提升運動依從性 養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中 運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應建議患者調整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖,運動治療原則,26,運動強度不可過

9、大，運動量過大或短時間內劇烈運動，會刺激機體的應激反應，導致兒茶酚胺等對抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發(fā)糖尿病性酮癥酸中毒，對控制糖尿病病情十分不利 若運動中患者出現(xiàn)了諸如血糖波動較大，疲勞感明顯且難以恢復等不適應的情況，則應立即減小運動強度或停止運動 活動量大或劇烈運動時應建議糖尿病患者調整飲食和食物，以免發(fā)生低血糖,運動治療注意事項,27,戒煙,吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風險增高相關。 應勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品。,28,口服降糖藥 GLP-1受體激動劑 胰島素,高血糖的藥物治療,29,口服降糖藥物,改變

10、營養(yǎng)物質在胃腸到的吸收 增加胰島素分泌量和速度 抑制肝糖產生 增加胰島素敏感性 增加非胰島素介導的糖代謝 減少GLP-1在體內 的失活,按作用機制分類,30,口服降糖藥,磺脲類(SU) ：優(yōu)降糖、美吡達、達美康、糖適平 雙胍類：二甲雙胍 葡糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 胰島素增敏劑：吡格列酮、羅格列酮 格列奈類藥物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 DPP-4抑制劑：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀,31,32,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，若血糖仍未達到控制目標，即可開始口服降糖藥物和胰島素聯(lián)合治療； 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病），出現(xiàn)無

11、明顯誘因的體重顯著下降時，應盡早使用胰島素治療； 根據(jù)患者具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始治療。,糖尿病患者胰島素治療適應癥,33,糖尿病患者胰島素治療適應癥,1型糖尿病發(fā)病時就需要胰島素治療，且需終生胰島素替代治療； 新發(fā)病2型糖尿病患者如果有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療文案 ； 新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時，可首選胰島素治療；,34,對象：HbA1c9.0%或空腹血糖11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可實施短期胰島素強化治療； 治療目的：誘導出現(xiàn)臨床緩解（蜜月期）。,糖尿

12、病患者胰島素治療強化治療,35,短期強化未能誘導緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應由?？漆t(yī)生根據(jù)患者的具體情況確定。 對治療達標且臨床緩解者，可定期（如3個月）隨訪監(jiān)測；當血糖再次升高的患者重新起始藥物治療。,糖尿病患者胰島素治療強化治療,36,治療時間：在2周至3個月； 治療目標：空腹血糖 4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L； 方法：基礎+餐時胰島素、預混胰島素2-3次/天。,糖尿病患者胰島素治療強化治療,37,胰島素強化治療路徑,新診斷2型糖尿病患者HbA1c9.0%或空腹血糖11.1mmol/L,短期胰島素強化治療方案,基礎+餐時胰島素每日1

13、-3次注射,或,預混胰島素每日2-3次注射,或,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,38,胰島素常規(guī)治療路徑,胰島素起始治療方案,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c7.0%,基礎胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物,或,預混胰島素每日1-2次注射（預混人胰島素 /預混胰島素類似物）,胰島素強化治療方案,基礎+餐時胰島素每日1-3次注射,或,預混胰島素類似物每日3次注射,或,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,39,GLP-1在人體中作用,當攝取食物時。,刺激胰島素分泌,抑制胰高血糖素分泌,減緩胃排空,改善胰島素敏感性,減少食物攝取,長期影響 動物實驗證明： 促進細胞增殖和 維持細胞功能,

14、40,GLP-1( DPP-4 抑制劑 )的作用機制,活性腸促胰島激素 GLP-1和GIP釋放,餐前及 餐后葡萄糖水平,攝食,胰高血糖素 (GLP-1), 肝糖生成,胃腸道,DPP-4 酶,失活的 GLP-1,X,DPP-4 inhibitor,腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高,胰島素 (GLP-1 GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,DPP-4 inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用,Beta cells Alpha cells, 外周組織對 葡萄的攝取,41,GL

15、P-1的作用機制,活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放,餐前及 餐后葡萄糖水平,攝食,胰高血糖素 (GLP-1), 肝糖生成,胃腸道,DPP-4 酶,腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高,胰島素 (GLP-1 GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,DPP-4 inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用,Beta cells Alpha cells, 外周組織對葡萄的攝取,42,糖尿病的教育和管理血糖監(jiān)測,43,糖尿病的教育和管理自我血糖監(jiān)測時間點,44,自我血糖監(jiān)測方案取決于病情、治療的目標和治療方案 血糖控制非常差或病情危重住院治療者：每天監(jiān)測47次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測，直到血糖得到控制 生活方式干預：通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調整飲食和運動 口服降糖藥者：可每周監(jiān)測24次空腹或餐后血糖或