透析患者的貧血管理-文檔資料

1、2021/4/6,1,透析患者的貧血管理,宜昌市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科 楊林,2021/4/6,2,背景,CKD是全球性的公眾健康問題 美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，近年來ESRD發(fā)病率趨向平緩，但患病率逐年增高，且預(yù)后差，治療費用高 貧血是影響CKD患者生活質(zhì)量的最常見并發(fā)癥 貧血也是治療反應(yīng)最好的并發(fā)癥,2021/4/6,3,中國血液透析登記患者基本情況比較,*Hb:110g/L定義為達標,*全國血液透析信息登記系統(tǒng), CNRDS.net,2021/4/6,4,2011年中國腹膜透析患者基本情況,*全國血液透析信息登記系統(tǒng), CNRDS.net,*Hb:110g/L定義為達標,2021/4/6,5,

2、腎性貧血,認知能力和思 維敏度下降,充血性心力衰竭,心室肥厚,心臟擴大,心輸出量增加,組織氧供與氧耗下降,腎性貧血,2021/4/6,6,1997,2000,2004,1999,NKF-K/DOQI,EBPG,EBPG,1999,NKF-K/DOQI,NKF-K/DOQI,(2007年進一步修訂了Hb目標值),2006,2012,KDIGO,1999,2021/4/6,7,內(nèi) 容,2021/4/6,8,1.1 血紅蛋白目標值,對于接受ESA治療的透析和非透析CKD患者，選擇Hb目標值一般應(yīng)為11-12 g/dL ,Hb目標值不應(yīng)超過13 g/dL,2021/4/6,9,1.2透析患者貧血的評估

3、,最嚴重的貧血見于GFR極低開始透析治療的患者 糖尿病患者比非糖尿病患者更易發(fā)生貧血，且發(fā)生更早、更嚴重 CKD 患者的血紅蛋白變異度更高，且血紅蛋白變異性可能與不良事件相關(guān)，因此，血紅蛋白的波動性對患者預(yù)后的潛在影響應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視,2021/4/6,10,1.2透析患者貧血的評估,全血細胞計數(shù)(CBC)： 除Hb外，還包括紅細胞指數(shù)(MCH/MCV/MCHC)、白細胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù),2,網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù),1,3,血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）或者網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量(CHr),4,維生素B12、葉酸水平,2021/4/6,11,1.2透析患者貧血的評估,Hb

4、是評價貧血嚴重程度的最佳指標,血標本的儲存條件對Hb檢測無影響,Hb值不受血糖的影響,Hb變異系數(shù)小,1,2,3,1,2,3,2021/4/6,12,1.2 透析患者貧血的評估,評估貧血的頻率： 對無貧血病史、未使用紅細胞生成素治療的患者：CKD 5 期和透析患者，每 1-3 個月至少測量血紅蛋白 1 次 有貧血病史、接受紅細胞生成素治療、透析或維持性透析治療的初始階段應(yīng)增加測量頻率；CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月檢測 1 次,2021/4/6,13,2.鐵劑的應(yīng)用,2021/4/6,14,2. 鐵劑的應(yīng)用,貧血治療前鐵 狀態(tài)的評估,2021/4/6,15,2. 鐵劑的應(yīng)用,鐵狀態(tài)檢

5、測的頻率： 常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)評價指標,1,ESA治療初期每月一次,2,穩(wěn)定使用ESA治療或未使用ESA治療HD-CKD患者，至少應(yīng)每3個月檢測一次,2021/4/6,16,2. 鐵劑的應(yīng)用,當出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療： 開始 ESA 治療 調(diào)整 ESA 劑量 有出血存在 靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效 有其他導致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制,2021/4/6,17,2. 鐵劑的應(yīng)用,鐵劑治療指征 當 TSAT 500 g/L 不常規(guī)應(yīng)用靜脈補鐵治療，但當患者排除急性期炎癥等情況，高劑量 ESA

6、仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療,2021/4/6,18,2. 鐵劑的應(yīng)用,給藥途徑：,1,HD-CKD患者： 首選的用藥途徑是靜脈輸注（強烈建議）,2,ND-CKD和PD-CKD患者： 鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服,2021/4/6,19,HD-CKD 口服鐵劑 VS.安慰劑,三項RCT研究比較口服鐵劑 vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效: 口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS),治療后Hb水平g/dl,2021/4/6,20,HD-CKD 口服鐵劑 VS.安慰劑,三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效: 口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低

7、于安慰劑組(P=NS),平均ESA劑量IU/kg/16wk,平均ESA劑量IU/次*,*ESA劑量至少保持穩(wěn)定達8周,2021/4/6,21,HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑,靜脈鐵劑顯著提高Hb水平,治療后Hb水平g/dl,*,*,*,*差異均具有統(tǒng)計學顯著性,2021/4/6,22,HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑,靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量,平均ESA劑量IU/kg/16wk,*,*,*差異均具有統(tǒng)計學顯著性,2021/4/6,23,2. 鐵劑的應(yīng)用,各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件 不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確 游離鐵反應(yīng)：鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導致氧化應(yīng)激或低

8、血壓 免疫反應(yīng)：肥大細胞介導的類似過敏反應(yīng)的臨床綜合征 有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療 過敏反應(yīng)： 無論使用什么劑量的右旋糖酐鐵，都應(yīng)具備復(fù)蘇藥物和訓練有素的團隊，以評價和復(fù)蘇過敏反應(yīng),2021/4/6,24,鐵劑過敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究,FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析 葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應(yīng)發(fā)生率顯著低于右旋糖酐鐵 蔗糖鐵的過敏反應(yīng)發(fā)生率最低,過敏反應(yīng)事件數(shù)/100萬劑100 mg用量,2021/4/6,25,鐵劑過敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究,FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析: 葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應(yīng)死亡率顯著低于右旋糖酐鐵 蔗糖鐵的過敏反應(yīng)死亡率為0,過敏反應(yīng)事件數(shù)/100萬劑10

9、0 mg用量,2021/4/6,26,3.ESAs的應(yīng)用,2021/4/6,27,3. ESAs的應(yīng)用,治療前準備 接受 ESA 治療前，應(yīng)權(quán)衡利弊，即可能導致患者的發(fā)病風險（如卒中、血管通路功能不良和高血壓等） 接受 ESA治療之前，應(yīng)處理好各種導致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎性狀態(tài)等） 既往有卒中、惡性腫瘤等病史的 CKD 患者應(yīng)慎用 ESA,2021/4/6,28,3.ESAs的應(yīng)用,治療時機 由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白10g/dL 的患者可以個體化使用 ESA 治療以改善部分患者的生活質(zhì)量,2021/4/6,29,3.ESAs的應(yīng)用,治療靶目標 血

10、紅蛋白11.0 g/dL( Hct 33%)，但不推薦13.0 g/dL 以上 依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESA 治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調(diào)整,2021/4/6,30,3.ESAs的應(yīng)用,ESA 類型 目前國內(nèi)臨床上常用的有重組人紅細胞生成素 和重組人紅細胞生成素 兩種類型。兩者均能有效使血紅蛋白水平達標，但網(wǎng)織紅細胞反應(yīng)和使用劑量方面二者有所不同 達依泊汀為長效紅細胞生成素 ，延長了給藥間隔，每周或每 2周給藥 1 次 持續(xù)性紅細胞生成素受體激活劑（甲氧聚二醇重組人促紅素注射液，CERA），每 4周給藥 1 次可有效維持血紅蛋白水平在目標范

11、圍內(nèi),2021/4/6,31,3.ESAs的應(yīng)用,ESA 初始劑量 推薦根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體質(zhì)量、臨床情況、ESA 類型以及給藥途徑?jīng)Q定 ESA 初始用藥劑量，皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長，所需劑量也較小 人類基因重組紅細胞生成素 或紅細胞生成素 的初始劑量建議為每周 50 100 IU/kg 體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥 CKD 透析患者，CERA 初始劑量建議為 0.6 g/kg 體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥，每兩周 1 次 有高血壓病、心血管疾病、血管栓塞或癲癇病史的患者初始治療時劑量應(yīng)更低,2021/4/6,32,3.ESAs的應(yīng)用,ESA 劑量調(diào)整 ESA 劑量調(diào)整容易導致Hb波動。有研究

12、發(fā)現(xiàn)Hb波動是 CKD 5 期血透患者病死率的獨立預(yù)測因素。因此，調(diào)整 ESA 劑量須謹慎進行。推薦在 ESA 治療 4 周后再調(diào)整劑量，ESA 劑量調(diào)整的最小間隔時間為 2 周。 初始 ESA 治療的目標是血紅蛋白每月增加 1.0-2.0 g/dL，應(yīng)避免 4 周內(nèi)血紅蛋白增幅超過 2.0 g/dL CKD 5 期透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白 1 次,2021/4/6,33,3.ESAs的應(yīng)用,ESA 用量調(diào)整 如Hb升高未達目標值，可將促紅細胞生成素或的劑量增至每次 20 IU/kg 體質(zhì)量，每周 3 次 Hb升高且接近 13.0 g/dL 時，應(yīng)將劑量降低約 25% 如Hb持續(xù)升高，應(yīng)暫

13、停給藥直到Hb開始下降，然后將劑量降低約 25%后重新開始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時間間隔（例如每周 1 次）內(nèi)再次重復(fù)檢測Hb，對Hb的進一步升高進行評估，尤其是網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及其變化方向 如果在任意 2 周內(nèi)Hb水平升高超過 10 g/dL，應(yīng)將劑量降低約 25%,2021/4/6,34,3.ESAs的應(yīng)用,ESA 用量調(diào)整 當需要下調(diào)Hb水平時，應(yīng)減少 ESA 劑量，但沒必要停止給藥。停止給予 ESA，尤其是長時間停藥，可能導致Hb持續(xù)降低，使Hb降低到目標范圍以下 CKD 患者住院期間，應(yīng)重新評估患者的 ESA 需求 嚴重感染或手術(shù)后等疾病狀態(tài)可明顯改變患者對 ESA 的反

14、應(yīng)。當貧血嚴重或 ESA 反應(yīng)性嚴重降低時，應(yīng)給予輸血而不是繼續(xù)給予 ESA 或增加 ESA 劑量,2021/4/6,35,3.ESAs的應(yīng)用,用藥途徑 接受血液透析治療的患者，建議采用靜脈給藥。 非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。 皮下注射可以降低藥物劑量 24%,2021/4/6,36,4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的 評估和糾正,2021/4/6,37,4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正,對ESA和鐵治療的低反應(yīng)性： CKD貧血患者的Hb水平與其使用的ESA劑量不相稱時，需要對ESA低反應(yīng)性的病因進行評估。這種情況包括（但非僅限于）以下幾種：,1,維持一定Hb

15、水平所需的ESA劑量明顯增加，或ESA劑量恒定的情況下Hb明顯下降,2,在ESA劑量超過相當于500IU/kg/wk的促紅素時仍不能維持Hb濃度達到11g/dL,2021/4/6,38,營養(yǎng)不良,2,1,ESA充分治療下，Hb持續(xù)（至少6個月）不能達到靶目標值的常見原因,5,1,2,3,4,6,7,持續(xù)鐵缺乏,透析不充分,慢性失血,炎癥性疾病,甲狀旁腺功能亢進,應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑,紅細胞生成素抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA),4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正,2021/4/6,39,PRCA 的診斷：rHuEPO治療超過4 周并出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)該懷疑P

16、RCA， Hb以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要輸紅細胞維持Hb水平，且網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)小于10000/L，血小板和白細胞計數(shù)正常，但確診必須存在rHuEPO抗體檢查陽性并有骨髓像檢查結(jié)果支持 PRCA 的處理：因為抗體存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導致過敏反應(yīng)，在疑診或確診患者中停用任何EPO 制劑。患者可能需要輸血支持，免疫抑制治療可能有效，腎臟移植是有效治療方法 PRCA 的預(yù)防：EPO 需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發(fā)生率,4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正,2021/4/6,40,5. 輔助藥物在ESA治療的HD-CKD 患者中的應(yīng)用,2021/4/6

17、,41,5. 輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應(yīng)用,左旋肉毒堿： 無充分證據(jù)推薦使用左旋肉毒堿治療CKD患者的貧血 維生素C： 無充分證據(jù)推薦使用維生素C治療CKD患者的貧血 雄激素： 雄激素不應(yīng)作為ESA治療CKD患者貧血的輔助治療（強烈推薦）,2021/4/6,42,6. 輸血治療,2021/4/6,43,6. 輸血治療,輸血指征 紅細胞成分輸血的指征應(yīng)遵循輸血法及患者的具體情況 已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴重貧血者，如急性失血致血流動力學不穩(wěn)定者 慢性貧血治療建議的Hb目標值不應(yīng)作為輸血的指標 在慢性貧血患者中，如果輸注紅細胞是-即刻需要，那么Hb水平達到足以預(yù)防組織缺氧和心力衰竭即可 對于等待腎移植的患者，輸血治療應(yīng)盡量避免,腎性貧血診斷與治療中國專家