急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷-文檔資料

1、2021/4/6,1,急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷,2021/4/6,2,概 述,急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，居各種急腹癥首位。它可發(fā)生在任何年齡，以青少年多見(jiàn)，2030歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40。 性別方面，一般男性發(fā)病較女性高，男：女2：13：1。,2021/4/6,3,臨床表現(xiàn),7080急性闌尾炎的腹痛表現(xiàn)為早期位置不固定的臍周和上腹部陣發(fā)性疼痛，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛呈持續(xù)性加重；不同位置及不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異。,2021/4/6,4,體格檢查,典型體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)的固定壓痛，當(dāng)闌尾炎加重時(shí)可出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失。,2021/4/6,5,實(shí)驗(yàn)室檢

2、查,大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。 約20%-30%的急性闌尾炎缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查,2021/4/6,6,解剖,成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，一般長(zhǎng)510CM，起源于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，于回盲瓣下方約3CM。 闌尾可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內(nèi)。這種位置的差異，可以影響闌尾炎病人的臨床表現(xiàn)。 闌尾壁厚度小于12MM，闌尾周圍脂肪應(yīng)表現(xiàn)為均勻。,2021/4/6,7,2021/4/6,8,2021/4/6,9,病理基礎(chǔ),闌尾的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含有豐富的淋巴組織，這是闌

3、尾感染常延粘膜下層擴(kuò)散的原因。 闌尾的血供：由闌尾動(dòng)脈供給。闌尾動(dòng)脈是一個(gè)無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，容易導(dǎo)致闌尾壞死。,2021/4/6,10,病理類型,急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫,2021/4/6,11,急性單純性闌尾炎,2021/4/6,12,急性化膿性闌尾炎,2021/4/6,13,急性壞疽性闌尾炎,2021/4/6,14,急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎,2021/4/6,15,胃腸道癥狀,惡心、嘔吐最常見(jiàn)，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。 便秘或腹瀉。 盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。 腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止

4、排氣排便、持續(xù)性嘔吐。,2021/4/6,16,全身癥狀,乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39之間。 化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達(dá)39-40以上。 門靜脈炎:黃疸。,2021/4/6,17,體征,強(qiáng)迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時(shí)，右髖常呈屈曲位。 右下腹壓痛:壓痛點(diǎn)常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個(gè)位置。病變?cè)缙诟雇瓷形崔D(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，壓痛已固定于右下腹部。,2021/4/6,18,體征,腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老

5、人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征可不明顯,2021/4/6,19,診斷,轉(zhuǎn)移性右下腹痛: 注意約1/3的病人開(kāi)始就是右下腹痛， 特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)。 右下腹固定壓痛和腹膜刺激征: 早期自覺(jué)腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。 輔助檢查:WBC、N 青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女， 應(yīng)排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。,2021/4/6,20,腹部平片表現(xiàn),闌尾糞石可幫助確診 . 盲腸及升結(jié)腸擴(kuò)張積氣積液,回盲部周圍小腸積氣液 .結(jié)腸旁溝液性密度加寬等可高度提示診斷 . 右側(cè)腹膜刺激征：右脅高度變短 ,右腹脂線模糊 ,脊柱右側(cè)彎 ,右側(cè)腰大肌模糊,2021/4/6,21,結(jié)腸

6、充氣 ,回盲部較明顯伴小液平 ,回腸末端脹氣 .肋腹高度一致 , 脊柱不彎 , 雙側(cè)腹脂線顯示不佳 . 應(yīng)進(jìn)一步待排闌尾炎可能 , 一天后手術(shù)證實(shí)為闌尾炎,2021/4/6,22,CT表現(xiàn),直接征象：闌尾增粗（直徑6mm），壁增厚，結(jié)石，膿腫或腫塊 間接征象：周圍脂肪組織內(nèi)密度增高，條索影，周圍間隙內(nèi)滲液及游離氣體,2021/4/6,23,急性化膿性闌尾炎,2021/4/6,24,急性化膿性闌尾炎伴穿孔,2021/4/6,25,急性化膿性闌尾炎伴周圍炎,2021/4/6,26,闌尾周圍膿腫,2021/4/6,27,第一次CT診斷：闌尾膿腫,2021/4/6,28,十天后，CT診斷：闌尾膿腫,2

7、021/4/6,29,六個(gè)月后，CT診斷：回盲部炎性包塊縮小。,2021/4/6,30,診斷穿孔性闌尾炎的特異性征象：,膿腫 蜂窩織炎 腔外氣體 糞石 增強(qiáng)闌尾壁局部缺損,2021/4/6,31,鑒別診斷,2021/4/6,32,1.胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。CT：膈下游離氣體，闌尾未見(jiàn)異常。,2021/4/6,33,ID：8064683，男，70歲，突發(fā)中上腹部疼痛5小時(shí)，持續(xù)性銳痛，后快速擴(kuò)散至全腹，PE：腹肌緊張，板狀腹，全

8、腹壓痛及反跳痛明顯。手術(shù)：回腸距離回盲部30cm處見(jiàn)大小約1X1cm穿孔。,2021/4/6,34,2.婦產(chǎn)科疾病 在育齡期婦女中應(yīng)特別注意。,宮外孕破裂:臨床一般有陰道出血、停經(jīng)史、腹痛；HCG(+),較正常孕周的值低。陰道后穹窿穿刺出不凝血。 CT典型表現(xiàn)：完整孕囊，附件區(qū)不規(guī)則，并顯著強(qiáng)化。,2021/4/6,35,女，34，id：6606769，停經(jīng)39天，下腹痛伴肛門墜脹20+小時(shí)。尿HCG陽(yáng)性。陰道后穹窿穿刺穿出不凝血。,2021/4/6,36,卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊，HCG(-),CT表現(xiàn)為囊性密度影，囊壁輕度

9、強(qiáng)化，囊液不強(qiáng)化,2021/4/6,37,急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對(duì)稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見(jiàn)革蘭氏陰性雙球菌。,右側(cè)輸卵管囊腫，雙側(cè)輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連,2021/4/6,38,3.輸尿管結(jié)石,主要癥狀為突發(fā)協(xié)腹部絞痛并向會(huì)陰部放射，可伴血尿 繼發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞可增高，但會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，,2021/4/6,39,2021/4/6,40,2021/4/6,41,4.結(jié)腸腫瘤：一般病史較長(zhǎng)，臨床有腹部腫塊、便血、腹瀉或頑固性便秘，也可以有膿血便與黏液樣便。CT表現(xiàn)為腸腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊影，顯著強(qiáng)化，周圍脂肪間隙存在。,2021/4/6,4

10、2,（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤(rùn)漿膜外,2021/4/6,43,（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤(rùn)漿膜外,2021/4/6,44,5.急性腸系膜淋巴結(jié)炎 兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。,2021/4/6,45,6.其 他 右側(cè)肺炎、胸膜炎 急性胃腸炎 膽道系統(tǒng)感染性疾病 回盲部結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等,2021/4/6,46,女，42歲，惡心嘔吐腹脹月余伴消瘦；系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致缺血性腸炎：腸壁的環(huán)形均勻性增厚,2021/4/6,47,慢性潰瘍性結(jié)腸炎：左圖，增厚的直腸壁表現(xiàn)為脂肪暈征，

11、可見(jiàn)明顯的直腸周圍脂肪； 右圖，內(nèi)環(huán)為粘膜層，外環(huán)為固有肌層，中間層為水腫的粘膜下層,2021/4/6,48,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。 基礎(chǔ)治療:臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對(duì)癥。 抗菌治療:廣譜抗生素和抗厭氧菌靜滴。,2021/4/6,49,手術(shù)治療,適應(yīng)癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者。 術(shù)前準(zhǔn)備:禁飲食4-6小時(shí)，確定手術(shù)時(shí)間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。,2021/4/6,50,手術(shù)方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口

12、一期縫合。近年開(kāi)展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無(wú)局限趨勢(shì)，行切開(kāi)引流。 術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時(shí)拔除，切口按時(shí)折線，防治并發(fā)癥。,2021/4/6,51,術(shù)中：,切口：需視病情而選擇 右下腹斜切口(mc burney)：對(duì)于明確診斷的而且位置固定在右下腹部的闌尾炎 右下腹直肌切口：雖然能明確診斷為闌尾炎，但對(duì)于壓痛點(diǎn)固定不明顯，,2021/4/6,52,沿腹外斜肌腱膜走行方向切開(kāi)腹外斜肌腱膜,拉開(kāi)腹外斜肌腱膜，沿肌纖維走行方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,

13、2021/4/6,53,用2把鑷子提起腹橫筋膜和腹膜，用食、拇指探查確信未夾住腹內(nèi)臟器，于兩鑷之間切開(kāi)腹膜。,吸引器及時(shí)吸凈腹腔內(nèi)滲出液或膿液 將腹膜提起外翻固定，兩側(cè)牽開(kāi)切口，充分顯露手術(shù)野。,2021/4/6,54,闌尾為根部附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁的蚓狀突起，屬腹膜內(nèi)位器官，開(kāi)口于盲腸的內(nèi)后側(cè)壁,闌尾系膜：連于闌尾與腸系膜下端之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，呈三角形，闌尾的血管、淋巴管、神經(jīng)走行于系膜的游離緣,2021/4/6,55,闌尾動(dòng)脈：起于回結(jié)腸動(dòng)脈或其分支盲腸前、后動(dòng)脈屬于無(wú)分支的終末動(dòng)脈。,闌尾的靜脈：與動(dòng)脈伴行，屬于肝門靜脈收集范圍,神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，其傳入的脊髓階

14、段位于第10、11胸節(jié)。,2021/4/6,56,急性闌尾炎發(fā)病開(kāi)始時(shí)，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛，屬于內(nèi)臟神經(jīng)痛。,當(dāng)炎癥侵至漿膜時(shí)，就會(huì)引起右下腹層腹膜炎癥，壁層腹膜主要受肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)分支的支配，對(duì)各種刺激敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確。,內(nèi)臟性疼痛,軀體性疼痛,定位準(zhǔn)確的右下腹痛,2021/4/6,57,闌尾的位置是多變的，有5種分類,但闌尾根部和盲腸的位置關(guān)系是固定的,2021/4/6,58,尋找盲腸，并順結(jié)腸帶向下至回盲部，找到三條結(jié)腸帶匯合處即為闌尾根部 找到闌尾用手指將闌尾尖端撥至切口處，用闌尾鉗鉗住，輕輕牽拉提出切口。,2021/4/6,59,用止血鉗順行分離闌尾系膜，切斷并

15、結(jié)扎。至系膜根部時(shí)，用線結(jié)扎并貫穿縫扎,用大號(hào)止血鉗于闌尾根部，距根部0.30.5cm處，鉗夾闌尾形成一壓榨痕，用線于此壓榨痕部將闌尾結(jié)扎,2021/4/6,60,將闌尾夾住，于結(jié)扎線線結(jié)和止血鉗之間將闌尾切除,采用荷包縫線，將闌尾殘端埋入盲腸內(nèi)，打結(jié)、剪線,2021/4/6,61,清理腹腔，仔細(xì)檢查闌尾系膜、盲腸周圍有無(wú)出血、滲液，髂窩有無(wú)積液，若無(wú)將盲腸放回原位 縫合腹膜和腹橫筋膜、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。,2021/4/6,62,病案,張某，女，17歲，下腹部疼痛4天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天。病史:患者入院前4天吃生黃瓜后4小時(shí)感臍周及臍下腹部持續(xù)隱痛，8小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)到右

16、下腹，以后疼痛逐漸加重并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天，起病后未解大便，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無(wú)右下腹痛史。,2021/4/6,63,檢查:T39.5，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，一般情況良好。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，咽無(wú)充血，全身無(wú)出血點(diǎn)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺無(wú)特殊。腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音正常，無(wú)移動(dòng)性濁音，脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常 。,2021/4/6,64,血常規(guī):RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%，L14%，單核6%。尿常規(guī)()，血淀粉酶110

17、U(索氏法)。 入院后靜點(diǎn)氨曲南治療，腹痛未減輕，次日出現(xiàn)腹瀉，大便78次/日，呈粘液稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸痛及飽滿感。 1.本病的診斷 2.若需手術(shù)，擬定術(shù)前準(zhǔn)備工作,2021/4/6,65,特殊情況下的闌尾切除術(shù),闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應(yīng)打開(kāi)后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個(gè)闌尾。 盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重，用間斷漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。 闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無(wú)法鉗夾結(jié)扎時(shí)，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷漿肌層

18、內(nèi)翻縫合。,2021/4/6,66,2021/4/6,67,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見(jiàn)部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。 內(nèi)、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管。 門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。,2021/

19、4/6,68,闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥,切口感染:最常見(jiàn)。未穿孔1%，穿孔達(dá)7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時(shí)高達(dá)30%。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后23日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。 腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。 腹腔內(nèi)出血 糞瘺 闌尾殘株炎 粘連性腸梗阻,2021/4/6,69,提問(wèn):一般診斷急性闌尾炎，以下哪些觀點(diǎn)正確？,1.年齡的兩極發(fā)病率較低 2.腹痛以前先有惡心嘔吐 3.先在上腹或臍周疼痛，范圍模糊 4.腹痛的同時(shí)有低熱 5.腹痛開(kāi)始麥

20、氏點(diǎn)即有壓痛 6.典型表現(xiàn)是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛 7.體溫多在38.5以上 8.WBC計(jì)數(shù)多在1015109/L范圍 9.急性闌尾炎穿孔可在起病24小時(shí)內(nèi)發(fā)生 10.不典型闌尾炎表現(xiàn)約占總發(fā)病率20% 檢查提示:病員有典型臨床表現(xiàn)，WBC計(jì)數(shù)為12.5109/L，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。,1.3.6.8.10,2021/4/6,70,提問(wèn):急性闌尾炎治療時(shí)，以下哪些觀點(diǎn)正確？,1.除個(gè)別特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)療法 2.非手術(shù)療法治愈后，絕大多數(shù)病人不復(fù)發(fā) 3.除個(gè)別特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療 4.手術(shù)療法現(xiàn)在的手術(shù)死亡率為0 5.手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行 6.手術(shù)切口仍以麥?zhǔn)锨锌跒槭走x 7.在麥?zhǔn)锨锌谙氯舯Ｗo(hù)切口周圍不污染，術(shù)后切口感染率很低 8.術(shù)前一小時(shí)內(nèi)肌肉注射廣譜抗生素，可減少切口感染 9.闌尾殘端荷包縫合有助于減少粘連 10.麥?zhǔn)锨锌谛g(shù)畢均需放置卷煙引流 檢查提示:病員行急癥闌尾切除術(shù)，手術(shù)及術(shù)后經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后5天拆線出院,3.5.6.7.8.9,2021/4/6,71,提問(wèn):若闌尾穿孔和周圍膿腫已數(shù)日，正確處理是什么,1.立即安排急癥闌尾膿腫切開(kāi)引流術(shù) 2.觀察病人12天，監(jiān)護(hù)生命體征，全身和局部臨床表現(xiàn) 3.觀察期每日檢驗(yàn)血象變化 4. 右下腹用中藥敷