面神經(jīng)炎：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)和美國(guó)耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(huì)治療指南的比較

1、面神經(jīng)炎： 美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)和美國(guó)耳鼻喉 -頭頸外科學(xué)會(huì)治療指南的比較貝爾麻痹以蘇格蘭解剖學(xué)家查爾斯 貝爾命名， 是一種常見的急性單神經(jīng)病， 又稱特發(fā)性面神經(jīng)麻痹或面神經(jīng)炎。近兩年內(nèi)，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（ AAN）和美國(guó)耳鼻喉 - 頭頸外科學(xué)會(huì)（ AAO-HNSF）均發(fā)布了各自的臨床指南， 旨在為貝爾麻痹患者提高護(hù)理質(zhì)量和改善疾病預(yù)后。 本篇述評(píng)主要比較了這兩版指南中所涵蓋范圍及推薦規(guī)范的異同。美國(guó)耳鼻喉 - 頭頸外科學(xué)會(huì)近期發(fā)布了關(guān)于貝爾麻痹的臨床實(shí)踐指南（ CPG），緊接著美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)也頒布了類似的臨床指南。為了兩版指南達(dá)成共識(shí)便于相關(guān)人群正確選擇， 兩版指南的作者及核心成員一起協(xié)商后，共同努

2、力發(fā)表了本篇述評(píng)，刊登在神經(jīng)病學(xué)及耳鼻喉頭頸外科雜志上。 本述評(píng)對(duì)這兩版指南進(jìn)行了詳細(xì)比較， 依次列出了其中的差異。范圍兩版指南比較 , 最大的不同就是二者的涉及范圍。其中針對(duì)新診斷的貝爾麻痹患者， AAN版指南給出了激素和抗病毒藥物的推薦規(guī)范。實(shí)際上，AAN 版指南是對(duì) 2001 版 AAN治療標(biāo)準(zhǔn)分委會(huì)頒布的激素、無(wú)環(huán)鳥苷、外科方法治療貝爾麻痹的臨床指南的更新。而 AAO-HNSF版指南涉及范圍更為廣泛， 他們通過改善此類患者的診療， 其護(hù)理質(zhì)量也會(huì)得到相應(yīng)的改善。 AAO-HNSF 版指南針對(duì)具體臨床診療情況做出一些推薦， 包括評(píng)估患者的實(shí)驗(yàn) （或者是反對(duì)使用這些常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像的具

3、體建議）；認(rèn)為眼部護(hù)理很重要；如果患者最終不能恢復(fù)正常功能，建議對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。指南制定組成員組成參與 AAO-HNSF 版指南制定的成員，來(lái)自17 個(gè)不同科室（神經(jīng)病學(xué)、耳鼻喉 - 頭頸外科、 神經(jīng)耳科學(xué)、 面部整形外科、 急診科、初級(jí)保健科、耳科學(xué)、護(hù)理、醫(yī)師助理、患者），其中少于半數(shù)成員為耳鼻喉科醫(yī)師。而 AAN 版指南則是在 20 位神經(jīng)病學(xué)家組成的指南制定分委會(huì)的監(jiān)督和支持下， 由其中 2 位作者撰寫的。因此它不是一個(gè)跨學(xué)科的指南。表 1. 口服激素和抗病毒藥物的建議（點(diǎn)擊可查看大圖）CPG-系統(tǒng)評(píng)價(jià)的比較兩版指南都是通過對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)并依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果給出建議的。 AAN 對(duì)文獻(xiàn)的

4、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括重復(fù)和獨(dú)立的研究、 及數(shù)據(jù)分析，制作數(shù)據(jù)表，評(píng)估偏倚的風(fēng)險(xiǎn)、解釋制定證據(jù)等級(jí)的方法。而 AAO-HNSF 版 CPG 僅分析了已發(fā)表的 30 篇系統(tǒng)綜述 /Meta 分析。推薦格式兩版指南的建議或關(guān)鍵行為聲明（ KAS）都盡可能詳細(xì)地說明什么樣的行為在什么情況下由誰(shuí)完成。表 1 中兩版指南關(guān)于口服激素和抗病毒治療的建議非常相似。 關(guān)于口服激素的建議 ,AAO-HNSF版則更為具體， 指明“72 h內(nèi)”；而 AAN 版則較為模糊，指出“新發(fā)患者中 ”。AAN 使用了被動(dòng)語(yǔ)態(tài)，而 AAO-HNSF則使用主動(dòng)語(yǔ)態(tài)。AAN 版指南將臨床醫(yī)師應(yīng)采用某種治療的依據(jù)放在聲明中，而 AAO-HS

5、NF版則將其放在了證據(jù)表及相關(guān)文獻(xiàn)中。獲益 VS 風(fēng)險(xiǎn)通過權(quán)衡和評(píng)估某種治療存在的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，AAO-HNSF 和 AAN 給出了相關(guān)推薦風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估是指南的一個(gè)主要組成部分。 需通過評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及獲益給出建議強(qiáng)度。AAO-HNSF版指南中，每個(gè) KAS 的證據(jù)表格中都給出了相關(guān)的獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況。 AAN版指南也給出了關(guān)于治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)及獲益的說明。另外，在 AAN 版指南的臨床背景部分， 關(guān)于一種治療風(fēng)險(xiǎn)超過其獲益的情況給出了舉例討論。 而 AAO-HNSF 版則更為具體地的討論了風(fēng)險(xiǎn)和獲益情況。證據(jù)評(píng)估近期發(fā)表了一些高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估新診斷貝爾麻痹患者激素和抗病毒藥物治療情況。兩版指南都認(rèn)

6、可這些研究的質(zhì)量，也相應(yīng)地對(duì)新診斷貝爾麻痹的患者激素治療給出建議。同樣都承認(rèn)缺乏不使用激素單用口服抗病毒藥物療效的證據(jù)， 因此不推薦單獨(dú)使用這類藥物。兩版指南均認(rèn)為缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支持激素聯(lián)合抗病毒治療的療效 （所有類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都沒能發(fā)現(xiàn)這兩種藥物聯(lián)合治療的獲益）。盡管缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)，但根據(jù)現(xiàn)有的研究仍可以得出結(jié)論， 即不能排除從聯(lián)合治療的效果。AAN 仔細(xì)審查了一些激素聯(lián)合抗病毒治療與單用激素治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)， 提出聯(lián)合治療可能有部分獲益。 AAN 版指南認(rèn)為， 由于這些陽(yáng)性研究沒有采用盲法和獨(dú)立的預(yù)后評(píng)估，因此存在很大的偏倚（類），并對(duì)這些陽(yáng)性試驗(yàn)降級(jí)的理由做了闡述。相應(yīng)地， AAO

7、-HNSF 版指南沒有提及這些陽(yáng)性研究的瑕疵，也沒有明確聲明將這些研究做了降級(jí)處理。表 2. AAO-HNSF 和 AAN 貝爾麻痹指南的比較（點(diǎn)擊可查看大圖）：討論兩版指南的撰寫組關(guān)于激素和抗病毒藥物治療方面做出了相同的建議，且通過不同的方式給出了建議的強(qiáng)度。表 2 中對(duì)這兩版指南做了簡(jiǎn)要比較，最終認(rèn)為這兩版指南是互補(bǔ)的。CPG 的制定方法和證據(jù)說明都在不斷進(jìn)步。盡管還沒有最好的方法，但兩個(gè)組織都盡力爭(zhēng)取達(dá)到醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。 AAO-HNSF和 AAN 都認(rèn)為指南的制定過程中，尤其是明確度和透明度方面需改善。將要頒布的指南，AAN 已經(jīng)采用了類似于 AAO-HNSF版指南建議措辭的結(jié)構(gòu)模式。 另外，AAN 使用改良了的Delphi 操作程序除提高證據(jù)質(zhì)量外，是相關(guān)因素更為透明化。 AAN 版運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦震蕩和房顫指南的制定中就采用了這種操作程序。AAO-HNSF認(rèn)為要繼續(xù)制訂高質(zhì)量指南，必須對(duì)如何從現(xiàn)有的系統(tǒng)綜述中得出證據(jù)的方法展開更為透明的闡述。AAO-HNSF現(xiàn)在還沒有更多的資源去完成自己的系統(tǒng)綜述，還需要依據(jù)其他組織制訂的高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述來(lái)