犬髕骨脫位診斷與治療研究進(jìn)展

1、犬髕骨脫位診斷與治療研究進(jìn)展 侯加法 （南京農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，江蘇南京） 髕骨脫位是犬臨床常見病，多發(fā)生于小型犬。貓偶有發(fā)生。犬髕骨脫位類型有：）內(nèi)方脫位（ ）：玩具犬，小型犬，大型犬；）外方脫位（ ）：玩具犬，小型犬；）創(chuàng)傷性內(nèi)方脫位（ ）：各種品種犬（罕見）；）外方脫位（ ）：大型和巨型犬（膝外翻， ）。 靦床上多為髕骨內(nèi)方脫位，多見于玩具犬和小型犬，大型犬也可發(fā)生，故本文就這類犬髕骨內(nèi)方脫位的診斷與治療研究進(jìn)展加以闡述，以饗同仁。病因（） 犬髕骨內(nèi)方脫位多發(fā)生于其生命的早期，且并無(wú)創(chuàng)傷史，故將本病稱之為先天性髕骨脫位。雖然本病在出生時(shí)沒有髕骨脫位，但此時(shí)則存在關(guān)節(jié)脫位解剖上的異常，為以

2、后發(fā)生髕骨脫位奠定了基礎(chǔ)。研究表明，髕骨脫位犬均具有髖內(nèi)翻（ ，股骨頸斜角減少）和股骨頸前傾（）減少為特征。認(rèn)為小型犬這些基本的骨骼變化是后肢一系列復(fù)雜功能紊亂的原因。因此，這些犬髕骨脫位為一種遺傳性疾病。發(fā)病率（） 所有品種犬中，髕骨內(nèi)方脫位遠(yuǎn)遠(yuǎn)比外方脫位多發(fā)，占”，兩側(cè)發(fā)病為。近年來(lái)，我們注意到大型犬和巨型犬髕骨內(nèi)方脫位發(fā)生率急劇上升，尤其秋田犬 （），拉布拉多拾獵犬，西伯利亞雪橇犬（）和阿拉斯加雪橇犬（）等品種犬。患有慢性髕骨脫位的中型犬和老年犬同時(shí)伴發(fā)前十字韌帶斷裂占。這是因?yàn)楣伤念^肌群缺乏穩(wěn)定關(guān)節(jié)的功能，使十字韌帶處在高度應(yīng)激的狀態(tài)。同時(shí)后肢向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，也增加了十字韌帶的張力。一份報(bào)道

3、顯示，例髕骨脫位犬，兩側(cè)髕骨內(nèi)方脫位為，單純內(nèi)方脫位為，單純外方脫位為。分類（） 一種根據(jù)髕骨脫位和肢體畸形程度分類的方法對(duì)診斷和確定手術(shù)療法十分有用。該分類法由發(fā)明，并由修訂。以下分類法就是依據(jù)修訂而來(lái)： 一級(jí)（ ）：間隙性髕骨脫位，后肢有時(shí)拖曳行走。人為全伸展膝關(guān)節(jié)，其髕骨易脫位，當(dāng)松手時(shí)髕骨又回到滑車內(nèi)。無(wú)響聲（）。在髕骨復(fù)位時(shí)，脛骨輕微偏離中線，復(fù)位后屈伸膝關(guān)節(jié)在一條直線上，跗關(guān)節(jié)無(wú)外展。 二級(jí)（ ）：髕骨脫位?嚶諞患叮誦幸話鬩彩羌湎緞裕岫取乒且淄鹽唬繞淶畢蚰諢螄蟯廡蠼牛蚰諼詵酵鹽唬蟯馕夥酵鹽唬聳輩貧乒鞘保追鹽弧螄嚳吹姆較蛐蚧岣次弧乒悄詵酵鹽皇保瀠止譴致訟蚰諦常埃埃?跗關(guān)節(jié)輕度外展，趾

4、尖向內(nèi)（鴿子爪）；髕骨外方脫位時(shí)，脛骨粗隆近端向外旋轉(zhuǎn)，跗關(guān)節(jié)內(nèi)收，趾尖向外（海獅腿）。 三級(jí)（ ）：因髕骨持久脫位（異位，），脛骨扭轉(zhuǎn)及脛骨粗隆偏移前后平面呈。盡管髕骨一直處在脫位狀態(tài)，但多數(shù)患犬仍可行走，膝關(guān)節(jié)呈半屈曲肢勢(shì)。屈伸膝關(guān)節(jié)，其跗關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收?；嚋虾軠\，甚或扁平。 四級(jí)（ ）：脛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，脛骨粗隆進(jìn)一步偏斜，前后平面呈。髕骨永久性脫位（異位）。髕骨正位于內(nèi)側(cè)髁上（如內(nèi)方脫位），髕骨韌帶與股骨遠(yuǎn)端間觸摸到一 “空隙”。如一肢患病，其患肢拖曳行走，或兩肢罹病，行走則呈弓背姿勢(shì)，兩肢均部分屈曲。滑車變淺，無(wú)滑車，甚或凸起。滑車常扭曲。如不盡早矯正，會(huì)發(fā)生骨骼和韌帶變形，常不可修復(fù)

5、。臨床癥狀和診斷（ ）。創(chuàng)傷性髕骨脫位 急性創(chuàng)傷可能是內(nèi)方或外方脫位，跛行，不能負(fù)重，觸摸關(guān)節(jié)疼痛。慢性者，這些癥狀可逐步減輕，也可變?yōu)檩p度。先天性或發(fā)育性髕骨內(nèi)方脫位 臨床癥狀隨損傷程度而異。 一級(jí)髕骨脫位在常規(guī)檢查是偶爾發(fā)現(xiàn)，但在劇烈活動(dòng)后可引起跛行。 二級(jí)脫位因髕骨脫位而出現(xiàn)間隙性跛行，并隨髕骨復(fù)位，其跛行會(huì)自然消失。主人常說犬突然跳著或拖著腿走路，無(wú)痛，屈曲和伸展關(guān)節(jié)幾次后又可負(fù)重。 三級(jí)髕骨內(nèi)方脫位為較嚴(yán)重的骨畸形，外弓形腿和脛骨內(nèi)旋。髕骨脫位可徒手復(fù)位。等認(rèn)為本病有髖內(nèi)翻現(xiàn)象，而報(bào)道例髕骨內(nèi)方脫位病犬則未發(fā)現(xiàn)這種異?；巍Ｈ?jí)脫位可出現(xiàn)輕度跛行，或根本無(wú)跛行，或嚴(yán)重跛行。慢性脫位犬

6、的跛行急性發(fā)作可能與前十字韌帶斷裂有關(guān)。 四級(jí)髕骨內(nèi)方脫位為一種極其嚴(yán)重的疾病，其特征脛骨內(nèi)旋和外弓形腿更著；脫位的髕骨不能人為復(fù)位；患犬腿呈蟹樣姿勢(shì)，肢無(wú)力。有的犬步幅艱難，需主人幫助行走。 小型犬髕骨外方脫位少見，可出現(xiàn)急性疼痛性跛行。髕骨外方脫位是大型犬和巨型犬一種嚴(yán)重肢體畸形疾病。其特征髖內(nèi)翻，股骨頭過度前傾，股內(nèi)直肌發(fā)育不良，股骨和脛骨向內(nèi)弓形（膝外翻），趾外旋。動(dòng)物呈弓背姿勢(shì)，步幅笨拙，全身外形難看。體格檢查（ ） 仔細(xì)體格檢查需查明髕股骨不穩(wěn)定性特征以及排除前十字韌帶斷裂。觀察患犬在行走和小跑時(shí)的整個(gè)患肢構(gòu)型及步態(tài)。首先檢查站立時(shí)的膝關(guān)節(jié)，并與對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)比較和判斷股四頭肌群收縮的

7、影響。一手放在髕骨上，另一手抓住脛骨，前后擺動(dòng)膝關(guān)節(jié)，估測(cè)髕骨的活動(dòng)蹤跡，注意有無(wú)響聲和疼痛等。當(dāng)發(fā)出咔嚓聲（）或砰的一聲（），易察覺髕骨脫位。隨關(guān)節(jié)的伸展，髕骨則在拇指和食指間分隔開，可向內(nèi)、向內(nèi)外滑動(dòng)髕骨。檢查髕骨脫位情況，動(dòng)物最好行側(cè)臥位保定。一般輕輕觸摸髕骨不會(huì)引起疼痛。對(duì)于小型犬或嚴(yán)重畸形腿，尋找髕骨最好的辦法是從脛骨粗隆開始，并沿髕韌帶向上觸摸。向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn)患腳，并向內(nèi)或向外推動(dòng)髕骨。 射線檢查（） 射線檢查可查明髕骨脫位，確定患肢骨畸形和退行性關(guān)節(jié)病（ ，）程度。間隙性髕骨脫位的犬給予適宜的體位可予以復(fù)位，射線檢查正常。術(shù)前或術(shù)后股骨遠(yuǎn)端正切射線拍攝（ ），有助于觀察股骨滑車的

8、深度及其輪廓。治療（） 一級(jí)髕骨內(nèi)方脫位如無(wú)臨床癥狀可采取保守療法；如犬出現(xiàn)跛行，應(yīng)重新予以評(píng)價(jià)。四級(jí)髕骨內(nèi)方脫位應(yīng)早期手術(shù)，以防嚴(yán)重的骨畸形和喪失活動(dòng)能力。創(chuàng)傷性脫位可通過縫合各 自缺損的筋膜加以修復(fù)。 小型犬二級(jí)與三級(jí)髕骨內(nèi)方脫位兩者間難分清，僅有時(shí)涉及跛行。這類犬常呈輕度退行性關(guān)節(jié)病，其病程進(jìn)展并不明顯，建議常規(guī)手術(shù)矯正。髕骨內(nèi)方脫位累及脛骨內(nèi)旋，可引起前十字韌帶過度張力和斷裂。對(duì)于這種前十字韌帶斷裂和髕骨內(nèi)方脫位犬的發(fā)病率還未專門做過調(diào)查研究。例（個(gè)膝關(guān)節(jié)）患有髕骨內(nèi)方脫位犬平均年齡為歲。其中例患有前十字韌帶斷裂。對(duì)患髕骨內(nèi)方脫位犬實(shí)施手術(shù)目的是預(yù)防前十字韌帶斷裂的觀點(diǎn)并不正確。對(duì)這類

9、病犬手術(shù)的主要判斷標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)跛行和功能喪失的程度。如跛行常發(fā)生，主人又很著急，可實(shí)施矯正術(shù)。如輕度跛行，且又不常發(fā)生，可暫不手術(shù)，如病情加重，可擇其手術(shù)治療。髕骨內(nèi)方脫位和前十字韌帶同時(shí)發(fā)生，嚴(yán)重喪失關(guān)節(jié)功能，如犬其他方面體況好，可實(shí)行手術(shù)矯正。手術(shù)修復(fù)髕骨脫位（ ）軟組織重建術(shù)（ ）外側(cè)或內(nèi)側(cè)支持帶重疊術(shù)（ ） 支持帶重疊術(shù)既可用于髕骨內(nèi)方脫位外側(cè)矯正，也可用于髕骨外方脫位內(nèi)側(cè)矯正。距髕骨 并平行切開支持帶筋膜和關(guān)節(jié)囊，其切口自脛骨近端到髕骨上方 處，闊筋膜切口延伸到股中部水平位置。用或不可吸收縫線作兩層縫合。第一層為支持帶重疊縫合，第二層為一般結(jié)節(jié)縫合。先從外側(cè)筋膜切緣下盡量向外進(jìn)針，穿過

10、同側(cè)關(guān)節(jié)囊穹隆到內(nèi)側(cè)筋膜切口緣下附著到髕骨的筋膜穿出，再?gòu)耐鈧?cè)關(guān)節(jié)囊穹隆、附著到髕骨的筋膜下出針，類似褥狀縫合，收緊縫線使對(duì)側(cè)附著到髕骨的筋膜打結(jié)。按此縫合方法完成第一層縫合；然后，從對(duì)側(cè)闊筋膜切口緣，包括附著到髕骨的筋膜與外側(cè)關(guān)節(jié)囊及闊筋膜切口緣作結(jié)節(jié)縫合。這樣外側(cè)筋膜可越過關(guān)節(jié)中線。髕骨和脛骨抗旋轉(zhuǎn)縫合韌帶術(shù)（ ） 這項(xiàng)技術(shù)是由發(fā)明，即用不可吸收縫線在腓骨外側(cè)固定到髕韌帶，再通過另一 縫線經(jīng)外側(cè)腓骨固定至脛骨粗隆或髕遠(yuǎn)端韌帶以防脛骨旋轉(zhuǎn)。類似縫線固定在腓骨內(nèi)側(cè)用于髕骨內(nèi)方脫位的矯正。這種縫合術(shù)最常結(jié)合用于老年犬二級(jí)髕骨脫位的滑車成形術(shù)。 腓骨處在髕骨弧形轉(zhuǎn)動(dòng)的中央，因此縫線在膝關(guān)節(jié)屈曲和伸

11、展過程中仍保持相對(duì)的拉力。通過判斷遠(yuǎn)端髕韌帶止點(diǎn)和脛骨粗隆，在以任何角度屈曲關(guān)節(jié)所產(chǎn)生最大的髕骨內(nèi)旋時(shí)固定縫線以確保其拉力。在很多情況下，尤其有的犬幾歲后才發(fā)生髕骨脫位，其脛骨粗隆移位不明顯或脛骨和腳旋轉(zhuǎn)較少（一、二級(jí)）。在這種情況下，要注意當(dāng)髕骨內(nèi)方脫位時(shí)，其整個(gè)脛骨內(nèi)旋。這種現(xiàn)象在髕骨外方脫位更明顯。也就是脛骨向外旋轉(zhuǎn)。防止脛骨旋轉(zhuǎn)將會(huì)大大減少髕骨脫位的趨勢(shì)。多數(shù)病例最終縫線可能折斷或松脫。不過，環(huán)繞縫線周圍的纖維組織，加之重新排列的軟組織會(huì)維持脛骨或髕骨新的位置。 沿股二頭肌前緣切開闊筋膜，允許其肌肉向后牽引。先將編織聚酯縫線（號(hào)縫線用于小型犬，號(hào)縫線用于大型犬）從腓骨內(nèi)側(cè)（弧形縫針按遠(yuǎn)

12、近方向或前后方向最易穿過）穿出，在關(guān)節(jié)外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，便于檢查關(guān)節(jié)和作滑車關(guān)節(jié)成形術(shù)（如必要的話）。縫線以半煙包式縫合固定在髕骨上，其縫針自髕骨近端由外向內(nèi)進(jìn)針刺穿股四頭肌睫，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端運(yùn)針，再沿髕骨遠(yuǎn)端向外側(cè)出針。進(jìn)針要深盡可能靠近髕骨。一旦縫線穿過髕骨內(nèi)側(cè)，就不能將線抽出?？p合關(guān)節(jié)囊，如有多于的組織，有時(shí)則將其包埋。縫線不可接觸關(guān)節(jié)軟骨。隨著髕骨復(fù)位，縫線收緊打結(jié)，確保足夠的張力以防髕骨移位。 對(duì)于髕骨外方脫位也可在內(nèi)側(cè)采用同樣的方法矯正。在縫匠肌前緣至其肌腹后緣作一切口，向后牽引該肌顯露腓骨內(nèi)面。其縫線固定與髕骨內(nèi)方脫位相同。 抗脛骨旋轉(zhuǎn)縫線即可從腓骨內(nèi)面也可經(jīng)其外面穿過?？p線可

13、固定在遠(yuǎn)端髕骨韌帶或通過脛骨粗隆預(yù)先鉆的孔眼。不同程度地屈曲關(guān)節(jié)以發(fā)現(xiàn)脛骨旋轉(zhuǎn)的最大角度。然后縫線收緊打結(jié)防治脛骨旋轉(zhuǎn)。另外，可用外側(cè)或內(nèi)側(cè)支持帶重疊術(shù)將關(guān)節(jié)疊蓋。韌帶切開術(shù)和部分關(guān)節(jié)囊切除術(shù)（ ） 這種手術(shù)很少單獨(dú)使用，常與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。 韌帶切開術(shù)指一種簡(jiǎn)單的支持帶松弛術(shù)，即松弛髕骨內(nèi)方或外方脫位同側(cè)收縮的支持帶。這種收縮作用在屈曲關(guān)節(jié)時(shí)可以觀察到。髕骨正常情況下是平行于滑車上下滑動(dòng)。由于關(guān)節(jié)囊收縮作用，使髕骨即使在脛骨粗隆偏移后也是在這個(gè)平面上斜的滑行。韌帶切開術(shù)就是要根除這種斜的滑動(dòng)。切口自脛骨平臺(tái)向關(guān)節(jié)近端延伸，切開兩層關(guān)節(jié)囊和近端支持帶組織，足以松弛作用在髕骨上的所有張力。關(guān)節(jié)

14、切口讓其開放，以防因組織再生收縮?；ひ焖倜荛]縫合，防止滑液漏出。髕骨緣與深筋膜縫合在一起，防止髕骨擺動(dòng)。 部分關(guān)節(jié)囊切除術(shù)是指在髕骨脫位對(duì)側(cè)，在伸展的關(guān)節(jié)囊切除一片橢圓形關(guān)節(jié)囊和支持帶。一同縫合其切緣，使關(guān)節(jié)囊疊蓋或緊縮。骨組織重建術(shù)（ ）?；嚦尚涡g(shù)（） 滑車成形術(shù)是指將變淺、缺無(wú)或凸起的滑車溝變深的技術(shù)。有幾種術(shù)式。 滑車軟骨成形術(shù)（ ）：這種“軟骨瓣”技術(shù)僅用于幼年到月齡犬。當(dāng)動(dòng)物成熟時(shí)，其軟骨變得更薄，更接近軟骨下骨，難以分離軟骨瓣。從滑車溝分離軟骨瓣，再?gòu)钠湎旅嫒コ浌窍鹿牵缓髮④浌前攴祲浩渖顪蟽?nèi)。如深度不夠，可重新挖掘。 楔形溝成形術(shù)（ ）：先用振蕩骨鋸在滑車溝鋸成一字形骨瓣

15、，包含軟骨，再用振蕩鋸按字形第二次鋸除其下骨。將字形骨放回新造滑車溝內(nèi)。 磨損性滑車溝成形術(shù)（ ）：這是最簡(jiǎn)單的股骨滑車溝成形術(shù)。用手術(shù)刀直接切除關(guān)節(jié)淺層（軟骨），再用骨匙刮除或用高速鉆頭鉆除其軟骨下組織 ，其表面用骨銼銼平。脛骨粗隆移位術(shù)（ ） 脛骨粗隆偏離時(shí)，應(yīng)在患腿更前方重新定位。估測(cè)偏離程度的最好辦法是動(dòng)物仰臥位保定，醫(yī)生站在操作臺(tái)一端犬腳側(cè)。手術(shù)步驟如下： 評(píng)估需要移位脛骨粗隆量； 切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，不要切開脛骨粗隆和脛骨嵴外側(cè)韌帶附著部，在髕韌帶止點(diǎn)處開始鑿開脛骨粗隆和脛骨嵴； 用止血鉗牽引已鑿開的脛骨粗隆和脛骨嵴，從脛骨嵴外側(cè)面取出一塊三角形骨片； 在脛骨嵴制作一切跡，與髕韌帶近端保留骨切槽形狀相似，在膝關(guān)節(jié)伸展的情況下，將脛骨粗隆上的切跡插入脛骨上的切槽內(nèi)； ， 用一根克氏針將脛骨粗隆向后向內(nèi)鉆入脛骨髁，注意避免向上鉆入關(guān)節(jié)； 剪斷克氏針，保留一定長(zhǎng)度，彎曲，防止脛骨粗隆滑脫； 另一種脛骨粗隆移位的方法是僅鑿開髕韌帶內(nèi)外側(cè)附著部的脛骨粗隆，保留其遠(yuǎn)端骨和骨膜。然后移動(dòng)脛骨粗隆，并用克氏針固定。髕骨切除術(shù)（） 該手術(shù)僅用于很罕見的病例，即股髕關(guān)節(jié)嚴(yán)重侵蝕，不能成功地通過重直線手術(shù)從臨床上得以改善。本手術(shù)通過垂直正中切開髕骨即可完成，即用手術(shù)刀從髕骨周圍剝離股四頭肌腱、支持帶、關(guān)節(jié)囊和髕韌帶，盡可能保留多的軟組織。髕骨去除后，其股骨滑車嵴上大的缺陷行簡(jiǎn)單結(jié)節(jié)或煙包縫合法