冠狀動(dòng)脈解剖與介入

1、冠脈解剖與冠脈介入,廣東省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 譚 寧,1,冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁內(nèi)的部分細(xì)小 冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管,2,冠狀動(dòng)脈主要分支,左冠狀動(dòng)脈（lca, left coronary artery） 左主干（lm, left main coronary artery ） 左前降支（lad, left anterior decending branch） 左回旋支（lcx, left circumflex branch ） 右冠狀動(dòng)脈（rca, right coronar

2、y artery ）,3,左主干,左冠狀動(dòng)脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。 左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁和室間隔前2/33/4的心肌 lm長(zhǎng)度04cm，多數(shù)0.61.0cm lm分支: lad, lcx, 中間支（ramus medianus ） 理想體位：lao caudal and cranial ap caudal and cranial,4,左前降支,行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面 供應(yīng)：部分（4555%）左室，室間隔前2/3, 心尖，右室前壁 分支：對(duì)角支（diagonal branches,d），前間隔支（anterior se

3、ptal artery,s）， 左圓錐支（left conus artery ） 中間支（37%），行程類似第一對(duì)角支,5,左回旋支,行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面 供應(yīng)：左心房壁、左心室（1525%）如為左優(yōu)勢(shì)型，則供應(yīng)40%左心室 分支：鈍緣支（obtuse marginal branch，om），左房支，左室前支，左室后支，竇房結(jié)支（38%）,6,右冠狀動(dòng)脈,開口：94%于右冠竇內(nèi)，6%竇外 走行：右房室溝內(nèi)，通過心臟右緣止于膈面 供應(yīng)：右房，右室前壁，2535%左室 分支：右圓錐支（ conus ） 銳緣支（marginal branch） 后降支（posterior descen

4、ding branch ） 左室后支（ posterior branch of left ventricular） 右室支，竇房結(jié)支，房室結(jié)支,7,心臟示意圖,8,心臟示意圖,9,常用投照體位,體位縮寫： 左前斜位 （lao, left anterior oblique) 右前斜位（rao, right anterior oblique)后前位即正位 （ap, anterior posterior） 頭位 cranial 足位 caudal 側(cè)位 lateral,10,冠脈造影體位示意圖,11,冠狀動(dòng)脈常用體位,左冠狀動(dòng)脈： lao cranial and caudal rao cranial

5、 and caudal ap cranial lateral 右冠狀動(dòng)脈： rao, lao, ap cranial and caudal,12,左冠狀動(dòng)脈 lao45 caudal30,lm,lcx,lad,om,13,左冠狀動(dòng)脈 ap cranial 30,間隔支,對(duì)角支,14,左冠狀動(dòng)脈 lao45 cranial 30,lad,lcx,15,左冠狀動(dòng)脈 rao cranial,支架置入處 3.0*24mm,16,左冠狀動(dòng)脈 rao caudal,lcx,om1,17,右冠狀動(dòng)脈 lao 45,圓錐支,plv,pda,右室支,銳緣支,房室結(jié)支,80%狹窄部位,18,右冠狀動(dòng)脈 lao 4

6、5,圓錐支,右室支,pda,plv,支架置入處 4.0*19mm,19,右冠狀動(dòng)脈 rao 30,pda,plv1, 2,右室支,20,右冠狀動(dòng)脈 ap cranial 30,21,優(yōu)勢(shì)冠脈dominance,表示由哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分 定義1. 該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支pda 定義2. 該冠脈發(fā)出pda并同時(shí)有大的左室后側(cè)支plv 85%右優(yōu)勢(shì), 8%左優(yōu)勢(shì), 7%均衡型,22,左優(yōu)勢(shì)冠脈,23,左優(yōu)勢(shì)冠脈 ap caudal,24,旁路移植血管 bypass graft,1. 動(dòng)脈橋血管： 內(nèi)乳動(dòng)脈 ima （internal mammal artery）

7、 橈動(dòng)脈（radial artery） 2. 靜脈橋血管 大隱靜脈 svg（saphenous vein grafts）,25,svgom ap caudal,26,svgom,27,svg rca lao,svg,28,lima lad ap cranial,29,冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類,局限性病變：病變長(zhǎng)度20mm 偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè) 同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布 成角性病變：病變處血管成角45度 狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞 閉塞性病變：病變血管無(wú)造影劑顯影 不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變25%,30,軟斑塊病變 鈣化病變 潰瘍病變 瘤樣病變 夾層病變 血栓

8、病變 冠脈痙攣 冠脈肌橋,冠脈斑塊的組織學(xué)分類,31,aha/acc 狹窄病變分型,a型: 局限性 discrete 向心性 concentric 導(dǎo)管易進(jìn)入病變 readily accessible 血管段彎曲45度 病變外形光滑 smooth contour 無(wú)或輕度鈣化 little or no calcification 非開口 non-ostial 未累及大分支 no major side branch involved 無(wú)血栓 absence of thrombus,32,aha/acc 狹窄病變分型,b型：管狀病變 tubular 偏心性 eccentric 外形不規(guī)則 irre

9、gular contour 中度彎曲病變moderately tortuousity 中度成角病變moderate angulated（4590） 中重度鈣化 moderate-heavy calcification 新近完全閉塞（3月）total occlusion 開口病變ostial 累及大分支但可以保護(hù)bifurcation 血栓 thrombus present,33,aha/acc 狹窄病變分型,c型： 彌漫性病變 diffuse 病變血管近端極度彎曲 excessive tortuosity 病變成角嚴(yán)重 extremely angulated 慢性完全閉塞 total occl

10、usion（3m） 累及大分支且無(wú)法保護(hù) inability protect major side branch 變性伴纖維化的橋血管病變 degenerated svg,34,冠脈血流分級(jí),timi分級(jí)（thrombolysis in myocardial infarction trail, timi） timi 0級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管無(wú)血流 timi 1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流, 但不能充盈 遠(yuǎn)端血管床 timi 2級(jí)：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（3個(gè) 心動(dòng)周期） timi 3級(jí)：造影劑迅速充盈和清除 （ 3個(gè)心動(dòng) 周期）,35,左主干局限性病變,治療前,治療后,36,開口病變,37,成角病

11、變,38,潰瘍及偏心病變,39,迂曲病變,40,嚴(yán)重鈣化病變,41,血栓病變,42,夾層病變,43,svg病變,44,分叉病變,45,分叉病變 鏟雪效應(yīng),46,對(duì)吻球囊 kissing balloon,47,ptca的手術(shù)過程示意圖,48,典型病例介紹,患者男性，48歲 危險(xiǎn)因素：hbp22年，混合性高脂血癥12年 主訴“活動(dòng)時(shí)胸痛1月，持續(xù)胸痛10h ”于2003.4.15入院 ecg：ii,iii,avf st抬高1mm；iii,avf 為qr形,t波直立；后壁右室導(dǎo)聯(lián)st平，t直立 化驗(yàn)：fbg 8.9mmol/l, pbg13.3mmol/l ck峰值1534u/l，ckmb峰值47u/l,49,左冠造影,lm，lcx無(wú)明顯狹窄，lad 分出s1處90%偏心狹窄，s1開口90%狹窄，可見側(cè)支循環(huán)供應(yīng)rca,50,右冠造影,rca 第一轉(zhuǎn)折前完全閉塞，timi 血流0級(jí),51,rca 球囊擴(kuò)張,球囊stormer 3.0*20mm 68atm擴(kuò)張830”,52,rca 球囊擴(kuò)張后造影,擴(kuò)張后rca血流恢復(fù)接近timi 3級(jí) 原閉塞處仍75%殘余狹窄，中段有一處70%左右局限性狹窄,53,rca 支架定位,將支架定位于原閉塞部位， 支架為devon 4.0*19mm,54,支架置入,支架釋放壓 15atm *20”,55,最終結(jié)果,術(shù)后 支架置入處無(wú)殘余