房顫的抗凝策略更新與問題(課堂PPT)

1、1,房顫的抗凝：策略更新與問題,武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科,楊 波,2,房顫的患病率,2004年 14省市29079名30-85歲成年人流行病學(xué)調(diào)查,3,房顫的危害,1.栓塞性事件 2.心力衰竭 3.心肌缺血 4.心動過速性心肌病,4,房顫與腦卒中,Framingham 研究,5,腦卒中后果N=1268,6,房顫顯著增加腦卒中和病死率,7,非瓣膜性房顫血栓的危險因子,8,腦卒中危險因素的變化,9,房顫危險分層法的變化,10,房顫抗凝治療策略對比,11,2010年ESC房顫指南房顫的自然進程和管理,12,華法林與阿司匹林比較,Relative risk reduction (95% CI),AFAS

2、AK I AFASAK II EAFT PATAF SPAF II All trials (n=5),非瓣膜病心房顫動預(yù)防卒中治療研究,13,華法林抗凝作用 ：Meta-analysis,14,確定合適的抗凝強度-INR治療范圍,各臨床試驗中INR各不相同 AFASAK 2.8-4.2 SPAF 2.0-4.5 CAFA 2.0-3.0 BAATAF 1.5-2.7 SPINAF 1.4-2.8 日本 Yasaka 薈萃分析大多為1.8-1.99,15,華法林的INR合適范圍,合適范圍：1.6-2.6 INR1.59，缺血事件明顯增加 INR2.60，嚴(yán)重出血事件明顯增加 年齡75歲，高血壓，

3、既往TIA和腦卒中史，糖尿病，充血性心力衰竭和冠心病的房顫患者目前推薦INR為2.0-3.0,16,ESC2010指南,明顯擴大了房顫患者服用華法林指征 阿司匹林地位明顯削弱 問題 45歲女性孤立性房顫， CHA2DS2VSC積分1，推薦服用華法林，長期服用獲益/風(fēng)險比？ CHA2DS2VSC積分基于歐洲人資料，是否能應(yīng)用于國人？ 專家建議國人房顫卒中危險分層仍用CHADS2,17,房顫患者出血風(fēng)險評估表( HAS-BLED評分法),3分：高危出血患者，個體化治療,18,基于歐洲心臟調(diào)查房顫研究3978例患者資料 積分3，一年內(nèi)嚴(yán)重出血發(fā)生率3.74% 積分=5，出血率高達12.5% SPOR

4、TIF III 和 SPORTIF IV 共7329例房顫 HAS-BLED評分3較HAS-BLED=0者 出血風(fēng)險比值比為8.56（3.86-18.98）,HAS-BLED評分法,19,HAS-BLED評分：出血和血栓具有很多相同的危險因素如：高血壓、老年、卒中等，抗凝治療同時要平衡其出血風(fēng)險，出血高危者服用抗凝藥物需加強監(jiān)測 我國缺乏相應(yīng)評分體系， HAS-BLED評分法有一定借鑒意義。 HAS-BLED評分3出血風(fēng)險增加，抗栓治療同時應(yīng)監(jiān)測出血風(fēng)險,HAS-BLED評分法,20,老年房顫抗凝,2010ESC：INR 2.0-3.0，包括老年人，不建議INR2.0 2006ACC/AHA/

5、ESC： 75歲，INR1.6-2.5（IIb，C) 研究顯示INR 1.5-2.0 卒中風(fēng)險增加2倍 BAFTA 華法林INR2.0-3.0與阿司匹林75mg/d 老年房顫卒中、出血或癥狀明顯動脈栓塞風(fēng)險降低52%,嚴(yán)重出血無顯著差異 鑒于老年房顫患者華法林獲益，ESC不建議INR調(diào)整為2.0，亦不建議阿司匹林替代華法林,21,中國人卒中類型與歐美差別：出血性卒中比例較高 研究顯示亞裔人群服用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險高于白種人 日本房顫指南：INR 2.0-3.0（I，A）但年齡70，INR1.6-2.6 (IIa，C） 國人老年（ 70）房顫患者INR 1.6-2.5,老年房顫抗凝,22,抗血小

6、板藥物治療,ESC2010:拒服或有華法林禁忌且出血風(fēng)險低者，雙聯(lián)抗血小板治療替代華法林（IIa，B) ACCF2011:不適合服用口服抗凝藥（患者意愿或醫(yī)生認(rèn)為患者無法長期安全服用），聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷降低卒中等主要血管事件（IIb,B） 中國專家共識：不推薦雙聯(lián)抗血小板治療替代華法林，華法林禁忌者阿司匹林單藥治療,23,ACTIVE-W：降低卒中風(fēng)險方面華法林優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療（降低40%），出血事件無顯著差異 ACTIVE-A：雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林降低卒中風(fēng)險28%，但嚴(yán)重出血事件顯著增加，靜獲益有限 ACCF：嚴(yán)重出血兩組相似，但雙聯(lián)抗血小板治療總的出血并發(fā)癥高于華法林

7、,抗血小板藥物治療,24,房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療,ESC2010：PCI術(shù)后房顫患者，短期內(nèi)華法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg聯(lián)合，此后華法林與氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg聯(lián)合應(yīng)用不超過1年（需服抑酸藥物），長期穩(wěn)定者僅用華法林。三藥聯(lián)用時間：金屬裸支架至少1月，西羅莫司支架至少3月，紫杉醇支架至少6月。盡量避免應(yīng)用DES，除非考慮到臨床或血管病變原因（IIa，C),25,雙聯(lián)抗血小板治療有助于預(yù)防支架內(nèi)晚期血栓形成 房顫患者僅進行雙聯(lián)抗血小板治療治療增加死亡率和主要血管事件 三聯(lián)抗栓治療30天，嚴(yán)重出血發(fā)生率為2.6-4.6%，12個月增至7.4-10.3%

8、 短期內(nèi)三聯(lián)藥物聯(lián)合應(yīng)用其安全性可接受 專家共識建議三聯(lián)抗栓期間增加INR監(jiān)測頻度，且將INR控制在1.6-2.5,房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療,26,復(fù)律治療時的抗凝,房顫轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝策略,無,27,達比加群,ACCF2011:具卒中或系統(tǒng)性栓塞危險因素的房顫患者，未植入人工心臟瓣膜或無影響血流動力學(xué)的瓣膜病，無嚴(yán)重肝腎功能不全，達比加群可替代華法林（I，B) ESC2010:如果兩種劑型獲批上市，需考慮患者卒中和出血危險分層：患者出血危險低，達比加群150mg每日兩次；如果出血風(fēng)險高，對于只有一項臨床相關(guān)非主要卒中危險因素，達比加群110mg每日兩次,28,達比加群：抗凝治療的新星,2010年

9、10月FDA批準(zhǔn)150mg每日兩次上市，110mg每日兩次未獲批 2010年ESC推薦其為腦卒中高?；颊撸ǚe分2分)的抗凝治療 優(yōu)點：起效快，作用強，低出血率，無需監(jiān)測INR 缺點：引起轉(zhuǎn)氨酶升高，藥效短,29,達比加群抗凝機制,30,RE-LY試驗：達比加群與華法林（栓塞事件）,31,RE-LY試驗：達比加群與華法林（出血性腦卒中）,32,達比加群,每日兩次給藥，非出血不良反應(yīng)較高，ACCF提出服用華法林INR控制良好者換用達比加群獲益有限 至少有一項卒中危險因素的房顫患者擬用達比加群時，需考慮依從性、監(jiān)測INR可能性、患者意愿、花費等 不適合或不接受華法林治療的房顫卒中高?；颊叩囊豁椷x擇,

10、33,新型抗凝藥物-利伐沙班,34,ROCKET AF 試驗,35,ROCKET AF 試驗,利伐沙班相比華法林，卒中和非CNS系統(tǒng)性栓塞相對風(fēng)險的發(fā)生率降低了21% 兩組在大出血事件方面的結(jié)果相似 利伐沙班組患者臨床醫(yī)生關(guān)注的出血事件的發(fā)生率明顯降低，包括重要器官的出血和致死性出血。尤其是，利伐沙班組患者比華法林組患者顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯降低 利伐沙班對治療患者具有很好的心血管效果，包括卒中、非CNS系統(tǒng)性栓塞、MI和血管性死亡在內(nèi)的預(yù)設(shè)定次要終點的相對風(fēng)險明顯降低了15% MI、血管性死亡和全因性死亡的發(fā)生率利伐沙班明顯低于華法林,36,2% 華法林,60% 無抗凝,阿司匹林38%,中國心房顫動抗凝治療現(xiàn)狀,胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004； 孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-260,9.64%華法林,90.36% 非抗凝,人群流調(diào) 住院病人,37,中國房顫抗凝治療的問題,房顫患者抗凝治療率低，且抗凝者1/4不監(jiān)測INR 原因： 藥物本身的局限性、監(jiān)測INR麻煩 醫(yī)生、患者對藥物出血副作用的擔(dān)心,38,小結(jié),房顫患者卒中的高發(fā)病