蕁麻疹與藥物性皮炎課件

1、授課老師：曾祥軍,二00六年下學(xué)期,蕁麻疹與藥物性皮炎,授課老師：曾祥軍,第一節(jié) 蕁麻疹,蕁麻疹 (urticaria)是由于皮膚、粘膜小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及滲透性增加而產(chǎn)生的一種限局性水腫反應(yīng)，主要表現(xiàn)為邊緣清楚的紅色或蒼白色的瘙癢性皮損-風(fēng)團(tuán)。,一、定義,二、病因,蕁麻疹的病因復(fù)雜，大多數(shù)患者不能找到確切原因。常見(jiàn)的病因如下。 1食物 以魚(yú)蝦、蟹、蛋類最常見(jiàn) 2藥物 許多藥物易引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致本病，常見(jiàn)的有青霉素、血清制劑、各種疫苗、痢特靈、磺胺等。,3感染 包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等。 4物理因素 如冷、熱、日光、摩擦及壓力等物理性刺激。 5動(dòng)物及植物因素 如昆蟲(chóng)叮咬、蕁麻刺激或吸

2、入動(dòng)物皮屑、羽毛及花粉等。,6精神因素 如精神緊張可引起乙酰膽堿釋放。 7內(nèi)臟和全身性疾病 如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥、代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂等，可成為蕁麻疹尤其是慢性蕁麻疹的原因。,三、發(fā)病機(jī)制,有變態(tài)反應(yīng)與非變態(tài)反應(yīng)兩種。 (一)變態(tài)反應(yīng)性 多數(shù)為i型變態(tài)反應(yīng)，少數(shù)為ii型或iii型。 i型變態(tài)反應(yīng)引起的蕁麻疹機(jī)制為變應(yīng)原使體內(nèi)產(chǎn)生ige抗體，與血管周圍肥大細(xì)胞和血循環(huán)中嗜堿性粒細(xì)胞相結(jié)合。,ii型變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹如輸血反應(yīng)，多見(jiàn)于選擇性iga缺乏患者。當(dāng)這些患者接受輸血后，產(chǎn)生iga抗體。再輸入血液后即形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生過(guò)敏休克性毒

3、素(anaphylatoxin)及各種炎癥介質(zhì)，引起紅細(xì)胞破碎及過(guò)敏性休克和蕁麻疹。 iii型變態(tài)反應(yīng)引起的蕁麻疹樣損害稱蕁麻疹性血管炎，屬血管炎。,(二)非變態(tài)反應(yīng)性 是由下列物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)使補(bǔ)體激活或直接刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺、激肽等引起。 1藥物 如阿托品、箭毒、嗎啡、奎寧、阿司匹林等 2毒素 蛇毒、細(xì)菌毒素、海蜇毒素、昆蟲(chóng)毒素等。 3食物 水生貝殼類動(dòng)物、龍蝦、蘑菇、草莓等。,四、臨床表現(xiàn),為常見(jiàn)病，15%20%的人一生中至少發(fā)生過(guò)一次。根據(jù)病程，分為急性和慢性兩類，前者在短時(shí)期內(nèi)能痊愈；后者則反復(fù)發(fā)作達(dá)數(shù)月至數(shù)年。,(一)急性蕁麻疹 起病常較急，皮膚突然發(fā)癢，很快出現(xiàn)大小不等的紅色風(fēng)團(tuán)

4、，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。開(kāi)始時(shí)孤立或散在，逐漸擴(kuò)大，融合成片。微血管內(nèi)血清滲出急劇時(shí)，壓迫管壁，風(fēng)團(tuán)呈蒼白色，皮膚凹凸不平，呈橘皮樣。,數(shù)小時(shí)內(nèi)水腫減輕，風(fēng)團(tuán)變?yōu)榧t斑而漸消失。風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，但新風(fēng)團(tuán)此起彼伏，不斷發(fā)生。病情重者可伴有心慌、煩躁、惡心、嘔吐甚至血壓降低等過(guò)敏性休克樣癥狀。部分可因胃腸粘膜水腫出現(xiàn)腹痛，劇烈時(shí)頗似急腹癥，亦可發(fā)生腹瀉，出現(xiàn)里急后重及粘液稀便。,累及氣管、喉粘膜時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。若伴有高熱、寒戰(zhàn)、脈速等全身中毒癥狀，應(yīng)特別警惕有無(wú)嚴(yán)重感染如敗血癥等可能。,血液常規(guī)檢查有嗜酸性粒細(xì)胞增高。若有嚴(yán)重金黃色葡萄球菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)常增高或細(xì)

5、胞計(jì)數(shù)正常而中性粒細(xì)胞的百分比增多，或同時(shí)有中毒性顆粒。,(二)慢性蕁麻疹 全身癥狀一般較輕，風(fēng)團(tuán)時(shí)多時(shí)少，反復(fù)發(fā)生，常達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久。有的有時(shí)間性，如晨起或臨睡前加重，有的則無(wú)一定規(guī)律。大多數(shù)患者不能找到病因。,（三）特殊類型的蕁麻疹 1皮膚劃痕癥 (dermatographism) 亦稱人工蕁麻疹 (factitious urticaria)。用手搔抓或用鈍器劃過(guò)皮膚后，沿劃痕發(fā)生條狀隆起，伴瘙癢，不久即消退?？蓡为?dú)發(fā)生或與蕁麻疹伴發(fā)。,可分為兩種：一種為家族性，為常染色體顯性遺傳，較罕見(jiàn)，于出生后不久或早年發(fā)病，終生反復(fù)不止。另一種為獲得性，較常見(jiàn)。接觸冷風(fēng)、冷水或冷物后，暴露或接觸冷

6、物部位產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)或斑狀水腫。,2寒冷性蕁麻疹 (cold urticaria),3膽堿能性蕁麻疹 (cholinergic urticaria) 多見(jiàn)于青年，由于運(yùn)動(dòng)、受熱、情緒緊張、進(jìn)食熱飲或乙醇飲料使軀體深部溫度上升，促使乙酰膽堿作用于肥大細(xì)胞而發(fā)生。風(fēng)團(tuán)在受刺激后數(shù)分鐘即出現(xiàn)，直徑為2mm3mm，周圍有紅暈，約1cm2cm。常散發(fā)于軀干上部和上肢，互不融合，可于半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)消退，自覺(jué)劇癢。,4日光性蕁麻疹(solar urticaria) 較少見(jiàn)， 5壓迫性蕁麻疹(pressure urticaria) 6、血清病型蕁麻疹 7、接觸性蕁麻疹,8血管性水腫(angioedema) 是一種

7、發(fā)生于皮下組織較疏松部位或粘膜的局限性水腫，分獲得性及遺傳性兩種，后者罕見(jiàn)。獲得性血管性水腫，常伴其他遺傳過(guò)敏性疾病。主要發(fā)生于組織疏松的部位，如眼瞼、口唇、外生殖器、手、足等處。多為單發(fā)，偶發(fā)于兩處以上。,損害為突然發(fā)生的限局性腫脹，累及皮下組織，邊界不清。膚色正?；虻t，表面光亮，觸之有彈性感。持續(xù)1日3日可漸行消退，亦可在同一部位反復(fù)發(fā)作。發(fā)生于喉粘膜者，可引起呼吸困難，甚至導(dǎo)致窒息死亡。,根據(jù)皮疹為風(fēng)團(tuán)，發(fā)生及消退迅速，消退后不留痕跡及各型的特點(diǎn)，不難診斷。但病因診斷較為困難，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，作認(rèn)真細(xì)致的體格檢查，全面綜合分析病情。,五、診斷,六、鑒別診斷,1丘疹性蕁麻疹皮損常群集分布

8、，風(fēng)團(tuán)樣損害中央有丘皰疹、水皰，持續(xù)數(shù)日。 2 蕁麻疹性血管炎皮損疼痛，瘙癢不明顯，持續(xù)數(shù)日，消退后常遺留紫癜、鱗屑和色素沉著。 3、伴有腹痛或腹瀉者，應(yīng)注意與急腹癥及胃腸炎等鑒別。 4、伴有高熱和中毒癥狀者，應(yīng)考慮嚴(yán)重感染。,七、治療,抗組胺、降低血管通透性、對(duì)癥處理為基本原則，力求做到對(duì)因治療。 (一) 全身治療 1、急性蕁麻疹 ：一般可選用氯苯那敏、賽庚啶、酮替芬等第一代抗組胺藥；,一些對(duì)抗組胺藥嗜睡作用較敏感者、駕駛員、高空作業(yè)人員、工作及學(xué)習(xí)要求高度集中精力者選第二代抗組胺藥，如鹽酸西替利嗪、特非那定、阿司咪唑、氯雷他定等。通常以2種3種抗組胺藥合用。維生素c及鈣劑可降低血管通透性，

9、與抗組胺藥有協(xié)同作用。,病情嚴(yán)重、伴有休克或喉頭水腫及呼吸困難者，應(yīng)立即皮下注射0.1%腎上腺素0.5m1，迅速吸氧，肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25mg50mg，并以氫化可的松0.2g0.3g、維生素c 2g加入500m1 5%10%葡萄糖溶液中靜滴。支氣管痙攣者可緩慢靜脈滴注氨茶堿0.2g。喉頭水腫，一般不主張氣管切開(kāi)。,2、慢性蕁麻疹 應(yīng)積極尋找病因，不宜使用糖皮質(zhì)激素，一般以抗組胺藥物為主。 3、特殊類型蕁麻疹 常選用兼有抗5-羥色胺、抗乙酰膽堿藥物。如羥嗪、去氯羥嗪，對(duì)物理性蕁麻疹有較好效果，賽庚啶對(duì)寒冷性蕁麻疹效果較為突出。膽堿能性蕁麻疹可選654-2等。,(二)外用藥物 夏季可選用止癢液、

10、爐甘石洗劑、鋅氧洗劑等，冬季則選有止癢作用的乳劑，如苯海拉明霜。,第三節(jié) 藥物性皮炎,藥疹(drug eruption)亦稱藥物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是藥物通過(guò)內(nèi)服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用，甚至通過(guò)破損皮膚等途徑進(jìn)入人體后，在皮膚粘膜上引起的炎癥性皮疹，嚴(yán)重者尚可累及機(jī)體的其他系統(tǒng)。,一、定義,二、病因,1個(gè)體因素 不同個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)的敏感性差異較大 2藥物因素 任何一種藥物在一定條件下，都有引起藥疹的可能；臨床上易引起藥疹的藥物有：,抗生素 以內(nèi)酰胺類的青霉素為多見(jiàn)；解熱鎮(zhèn)痛類 有阿司匹林等；鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥 如苯巴比妥、卡馬西平等，以苯巴比妥引

11、起者較多；異種血清制劑及疫苗等 如破傷風(fēng)抗毒素等；中藥。,三、發(fā)病機(jī)制,1免疫性反應(yīng) 即變態(tài)反應(yīng)，多數(shù)藥疹屬于此類反應(yīng)。特點(diǎn)是： 只發(fā)生于少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)的服藥者，大多數(shù)人則不發(fā)生反應(yīng)； 皮疹的輕重與藥物的藥理及毒理作用無(wú)關(guān)，與用藥量無(wú)一定的相關(guān)性；,有一定的潛伏期， 皮疹形態(tài)各異，很少有特異性， 交叉過(guò)敏及多價(jià)過(guò)敏現(xiàn)象 停止使用致敏藥物，糖皮質(zhì)激素治療常有效。,2非免疫性反應(yīng) 此類藥疹相對(duì)較少，可能的發(fā)病機(jī)制有： 藥物直接誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放；過(guò)量反應(yīng)；蓄積作用 如碘化物、溴化物所引起的痤瘡樣皮損；酶缺陷或抑制；光毒性反應(yīng),四種變態(tài)反應(yīng)： 1、型變態(tài)反應(yīng)（即刻型變態(tài)反應(yīng)） 2、型變態(tài)反應(yīng)（細(xì)胞毒性

12、反應(yīng)） 3、型變態(tài)反應(yīng)（免疫復(fù)合物變態(tài)反應(yīng)） 4、型變態(tài)反應(yīng)（遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)）,四、臨床表現(xiàn),1固定型藥疹 誘因：常由解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類或巴比妥類等引起。 好發(fā)部位：多見(jiàn)于口唇、口周、龜頭等皮膚粘膜交界處。,固定型藥疹,固定型藥疹,他覺(jué)癥狀：皮疹為圓形或類圓形的水腫性暗紫紅色斑疹，直徑約1cm4cm，常為一個(gè)，偶可數(shù)個(gè)，邊界清楚，繞以紅暈， 自覺(jué)癥狀：輕度瘙癢，一般不伴周身癥狀。,2蕁麻疹型藥疹 較常見(jiàn)，多由血清制品等引起。臨床表現(xiàn)與急性蕁麻疹相似，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)可伴有血清病樣癥狀，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫甚至蛋白尿等。若致敏藥物排泄十分緩慢，或因生活或工作中不斷接觸微量

13、致敏原，則可表現(xiàn)為慢性蕁麻疹。,3麻疹樣或猩紅熱樣藥疹 較常見(jiàn)。 青霉素、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類及磺胺類藥物，多引起該型藥疹。 麻疹樣藥疹為散在或密集、紅色針頭至米粒大的斑疹或斑丘疹，對(duì)稱分布，可泛發(fā)全身，以軀干為多，類似麻疹，嚴(yán)重者可伴發(fā)小出血點(diǎn)。,猩紅熱樣藥疹初起為小片紅斑，從面、頸、上肢、軀干向下發(fā)展，于2日3日內(nèi)可遍布全身，并相互融合，伴面部四肢腫脹，酷似猩紅熱的皮疹，尤以皺褶部位及四肢屈側(cè)更為明顯。,4多形紅斑型藥疹 多由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類等引起。 皮損與多形紅斑相似，表現(xiàn)為豌豆至蠶豆大圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫紅色，虹膜現(xiàn)象陽(yáng)性，常有水皰。,好發(fā)部位：

14、 多對(duì)稱分布于四肢伸側(cè)、軀干，伴有瘙癢，常累及口腔及外生殖器粘膜。 自覺(jué)癥狀：可伴疼痛。,皮疹可泛發(fā)全身，在紅斑、丘疹、水皰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰、糜爛及滲出，尤其在口腔、眼部、肛門、外生殖器等腔口部位出現(xiàn)紅斑、糜爛，疼痛劇烈；可伴高熱、外周血白細(xì)胞可升高、肝腎功能損害及繼發(fā)感染等，稱為重癥多形紅斑型藥疹，為重型藥疹之一，病情兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致死亡。,5大皰性表皮松解型藥疹 是病情嚴(yán)重的藥疹之一，常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素類、巴比妥類等引起。 起病急驟，部分病例開(kāi)始時(shí)似多形紅斑或固定型藥疹。,皮損為彌漫性紫紅或暗紅色斑片，迅速波及全身。在紅斑處出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰或大皰，尼氏征陽(yáng)性，稍受外力即成糜

15、爛面，可形成大面積的表皮壞死松解。呈暗灰色的壞死表皮覆于糜爛面上，可伴大面積的糜爛及大量滲出，似淺表的二度燙傷，觸痛明顯。,全身中毒癥狀較重，伴高熱、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀?？谇弧㈩a粘膜、眼結(jié)膜、呼吸道、胃腸道粘膜也可糜爛、潰瘍。嚴(yán)重者常因繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)臟出血、蛋白尿甚至氮質(zhì)血癥等而死亡。,6剝脫性皮炎型藥疹 為重型藥疹之一。多由磺胺類、巴比妥類、抗癲癇藥（如苯妥英鈉、卡馬西平等）、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素等藥引起。此型藥疹多是長(zhǎng)期用藥后發(fā)生，首次發(fā)病者潛伏期約20日左右。有的病例是在麻疹樣、猩紅熱樣或濕疹型藥疹的基礎(chǔ)上，繼續(xù)用藥或治療不當(dāng)所致。,皮損初呈麻疹樣或猩紅熱

16、樣，逐漸加重，融合成全身彌漫性潮紅、腫脹，尤以面部及手足為重，可有丘皰疹或水皰，伴糜爛、少量滲出。2周3周左右，皮膚紅腫漸消退，全身出現(xiàn)大量鱗片狀或落葉狀脫屑，手足部則呈手套或襪套狀剝脫。,頭發(fā)、指(趾)甲可脫落(病愈可再生)?？诖胶涂谇徽衬ぜt腫，或出現(xiàn)水皰、糜爛，疼痛而影響進(jìn)食。眼結(jié)膜充血、水腫、畏光、分泌物增多，重時(shí)可發(fā)生角膜潰瘍。全身淺表淋巴結(jié)常腫大，可伴有支氣管肺炎、藥物性肝炎、外周血白細(xì)胞可顯著增高或降低，甚至出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏。,該型藥疹病程較長(zhǎng)，如未及時(shí)停用致敏藥物及積極治療，嚴(yán)重者常因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。,光敏性藥疹,五、診斷,藥疹的診斷可依據(jù)： 有明確的服藥史； 有一定的潛

17、伏期； 除固定型藥疹外，皮疹多對(duì)稱分布，顏色鮮紅； 瘙癢明顯；,排除與皮損相似的其它皮膚病及發(fā)疹性傳染病。 如患者服用兩種以上的藥物，準(zhǔn)確判斷致敏藥物將更為困難。應(yīng)根據(jù)患者過(guò)去服藥史，有無(wú)藥疹史，此次用藥與發(fā)病的關(guān)系，以及所發(fā)疹型最常由何種藥物引起等加以分析。,六、鑒別診斷,麻疹樣或猩紅熱樣藥疹應(yīng)與麻疹或猩紅熱相鑒別。該型藥疹的皮疹顏色更為鮮紅，瘙癢更明顯，而全身癥狀可較輕，且缺少傳染病應(yīng)有的其他癥狀和體征，如麻疹的koplik斑、猩紅熱的草莓樣舌和口周蒼白圈等。,麻疹,大皰性表皮松解型藥疹應(yīng)與金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征相鑒別。,生殖器部位的固定型藥疹出現(xiàn)破潰時(shí)，應(yīng)與生殖器皰疹、硬下疳等鑒別。,

18、七、治療,停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物，加速致敏藥物的排出，注意藥物的交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏。,1輕型藥疹 停用致敏藥物后，皮損多迅速消退。一般給予抗組胺劑、維生素c等。必要時(shí)給予中等劑量潑尼松(30mg60mg/d)，待皮疹消退后逐漸減量以至停藥。局部治療：若以紅斑、丘疹為主，可選用爐甘石洗劑，適當(dāng)外用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?；如有糜爛滲出時(shí)，可用油劑、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等濕敷。,2重型藥疹 應(yīng)及時(shí)搶救，防止病情加重，減少并發(fā)癥及后遺癥，加強(qiáng)護(hù)理，縮短病程，降低死亡率。,(1)及早足量使用糖皮質(zhì)激素 是降低死亡率的前提。一般可給氫化可的松300400mg/d靜脈滴注，或用地塞米松10m

19、g20mg/d，分2次靜脈滴注；重癥大皰性表皮松解型藥疹可加大糖皮質(zhì)激素的用量；盡量在24小時(shí)內(nèi)均衡給藥。糖皮質(zhì)激素足量，病情應(yīng)在3日5日內(nèi)控制；否則，應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素用量（原劑量的1/31/2）；待皮疹顏色轉(zhuǎn)淡，無(wú)新發(fā)皮疹，體溫下降，癥狀緩解后可逐漸減量。,（2)預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥 是降低死亡率的關(guān)鍵。 選用抗生素時(shí)，應(yīng)注意避開(kāi)易產(chǎn)生過(guò)敏的藥物，注意交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏 對(duì)抗生素治療效果不佳者，應(yīng)注意真菌感染的可能。 若伴發(fā)肝臟損害，應(yīng)加強(qiáng)保肝療法。,注意電解質(zhì)紊亂并及時(shí)予以糾正。 若有粒細(xì)胞降低、貧血、衰竭等，可少量多次輸血。 注意眼睛護(hù)理，定期沖洗，減少感染，防止球瞼結(jié)膜粘連。閉眼困難者應(yīng)用油紗布蓋眼，以防角膜長(zhǎng)久暴露而損傷。,注意大劑量糖皮質(zhì)激素引起的副作用。 (3)加強(qiáng)支持療法 (4)加強(qiáng)護(hù)理及局部治療,第十三章 神經(jīng)性皮炎,一、概念:(neurodermatitis) 又名慢性單純性苔蘚 ，是一種以陣發(fā)