【培訓(xùn)課件】藥師的批判性思維與用藥安全

1、.,藥師的批判性思維 與用藥安全,.,提要,醫(yī)療服務(wù)中藥師的責(zé)任； 處方的作用與法律意義； 藥師的批判性思維是安全用藥的思想保障； 建立全方位用藥安全保障網(wǎng)； 藥師個人作用是安全保障網(wǎng)的核心因素； 小結(jié)；,.,三個令人警醒的“相當(dāng)多”！,相當(dāng)多的藥師根本不考慮處方和醫(yī)囑的合理性和合法性； 相當(dāng)多的藥師認(rèn)為只要不發(fā)錯藥就是保證用藥安全； 相當(dāng)多的藥師認(rèn)為如果沒發(fā)錯藥而出現(xiàn)藥療事故醫(yī)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任；,這就是目前審方和調(diào)劑工作的現(xiàn)狀！,.,復(fù)習(xí)處方管理辦法,第35條 藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： 規(guī)定必須做皮試的藥品處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符

2、性； （診斷正確與否直接關(guān)系到藥師審核處方） 劑量、用法的正確性； （給藥次數(shù)過多：如長效、緩釋、半衰期長、血漿蛋白結(jié)合率高的藥物常使用的頻率為tid,易引起藥物蓄積,輕則浪費,重則引起中毒。給藥次數(shù)過少：如部分時間依賴型的抗生素，給藥頻率為qd而達(dá)不到治療目的）。,.,復(fù)習(xí)處方管理辦法,選用劑型與給藥途徑的合理性 （康婦消炎栓是肛塞用的栓劑，不適用于陰塞） 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； (多科看病，使用含有相同成份的藥品，使用作用機制相同藥品。 ） 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； 其他用藥不適宜情況。,.,復(fù)習(xí)處方管理辦法,第36條 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方

3、醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方 藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。 一個權(quán)利就是一份責(zé)任,.,例1：一患者尿路感染，醫(yī)師指示：左旋氧氟沙星0.135片，5片，qd（濃度依賴）結(jié)果其研究生抄成左旋氧氟沙星 0.535片，5片，qd； 藥師照方將藥發(fā)出； 患者服用后造成腹痛等嚴(yán)重不良反應(yīng)； 藥師審方的問題在哪里？,醫(yī)療服務(wù)中藥師的責(zé)任,.,醫(yī)療服務(wù)中藥師的責(zé)任,例2：一位農(nóng)民患者，因患結(jié)膜炎，眼科大夫開了黃氧化汞眼藥膏點眼，同時這位患者又患支氣管炎，內(nèi)科大夫開碘化鉀合劑內(nèi)服，結(jié)果淚液中的碘離子與黃氧化汞結(jié)合成具有強烈刺激性和腐蝕性的碘

4、化汞，致使這位患者雙目失明。 藥師審方的問題在哪里？（2張?zhí)幏酵瑫r交給藥房）,.,醫(yī)療服務(wù)中藥師的責(zé)任,例3：專家會診，北京的教授開具處方，*10mg，IV QD。而該藥常規(guī)用法應(yīng)是 1 mg，IV QD，疑問？問本院副主任醫(yī)生，回答含糊。藥師將藥發(fā)出，結(jié)果患者用藥數(shù)天后死亡。 責(zé)任判定：醫(yī)師？藥師？,.,醫(yī)療服務(wù)中藥師的責(zé)任,例4：患者賈，73y，患高血壓、心梗、肺部感染入院。病情遷延反復(fù)，醫(yī)師先后開據(jù)1,6-二磷酸果糖注射液，頭孢哌酮、磷酸克林霉素注射液、左旋氧氟沙星等20余種藥物，最終患者死亡。醫(yī)療鑒定結(jié)果：腎功能衰竭、肺部感染、高磷酸鹽血癥（血磷11mmol ，應(yīng)1）。 患者對醫(yī)院工作

5、不滿，將醫(yī)院告上法庭。其中一項告：藥房藥師未盡到審查醫(yī)囑的責(zé)任，至使用多種危害患者健康、導(dǎo)致病情惡化的藥物。,.,醫(yī)療服務(wù)中藥師的責(zé)任,例5. 一12歲免疫系統(tǒng)疾病患兒，醫(yī)生處方開了美洛昔康和沙利度胺兩種藥。藥品說明書載明15歲以下兒童禁用，藥師應(yīng)如何處理？ 藥師的最后防線在哪里？,.,醫(yī)療服務(wù)中藥師的責(zé)任,例6.男，60歲左右，血尿酸高，骨科高年資主任醫(yī)師接診，痛風(fēng)病。 處方：別嘌醇200mg（2片）3/日；藥師照方發(fā)藥。 患者一次服藥2片后5min，即感頭暈，惡心，胸悶，大汗淋漓，急送院急診，及時治療，轉(zhuǎn)危為安。是藥物導(dǎo)致的過敏反應(yīng)。,.,什么是處方？,處方管理辦法對醫(yī)療機構(gòu)處方的定義 處

6、方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。,.,處方的作用和意義,處方是醫(yī)師、藥師與患者之間信息溝通的媒介； 處方的法律意義；（有藥師簽字） 處方的經(jīng)濟(jì)意義；,.,什么是審方？,審方是藥師綜合運用頭腦中的相關(guān)知識對醫(yī)師處方、醫(yī)囑的有效性和合理性進(jìn)行審核、判斷和干預(yù)的過程。 相關(guān)的知識 藥學(xué)：藥理學(xué)、藥代動力學(xué)、藥物學(xué)、藥政法規(guī) 常識和經(jīng)驗,.,什么是審方？,法律層面 對醫(yī)師處方的有效性進(jìn)行審核； 技術(shù)層面 對醫(yī)師處方用藥的安全性進(jìn)行審核； 對醫(yī)師處

7、方用藥的有效性進(jìn)行審核； 適當(dāng)干預(yù) 藥師應(yīng)重點關(guān)注患者用藥的安全性,.,防止用藥錯誤（失誤） 保護(hù)患者合理用藥 技術(shù)知識 診斷與所用藥品適應(yīng)證相符性 藥品名稱、劑型、劑量規(guī)格、給藥途徑與用量正確性 是否有重復(fù)給藥 藥品相互作用或配伍禁忌 開具特殊管理的藥品是否符合規(guī)定 有過敏性藥品是否做過皮試確認(rèn)為陰性,審方的意義,.,對審方內(nèi)容也應(yīng)關(guān)注 重點校對調(diào)配、藥袋書寫是否正確 特別強調(diào)用藥交待和指導(dǎo)安全用藥 我國考核指標(biāo)取藥等候時間 國外考核指標(biāo)重點是藥師對患者用藥交待時間 某些藥品的ADR問題 用藥注意事項 防止兒童誤服 某些藥品對保存的特殊要求 咨詢服務(wù),發(fā)藥時要特別重視用藥指導(dǎo),.,藥師審方的

8、現(xiàn)狀,重醫(yī)輕藥的現(xiàn)狀 醫(yī)院姓“醫(yī)”不姓“藥”； 醫(yī)師隊伍和藥師隊伍的不對等； 藥師的習(xí)慣性思維 傳統(tǒng)調(diào)劑服務(wù)模式的影響； “醫(yī)師權(quán)威地位”的影響； 思維的惰性，被動的接受和執(zhí)行；,.,為什么要提倡批判性思維？,藥師的批判性思維是藥師的職業(yè)特點決定的； 藥師的批判性思維是用藥安全的思想保障；,.,人類思維的形式,概念、判斷、推理、證明是不同的思維形式； 抽象思維、形象思維、靈感思維是三種普遍的思維形式； 具體人的思維，不可能限于哪一種。解決一個問題，做一項工作或某個思維過程，至少是兩種思維并用；,.,人類思維的形式,抽象思維 抽象思維是運用概念、判斷、推理等來反映現(xiàn)實的思維過程，亦稱邏輯思維；

9、形象思維 形象思維是借助于具體形象來展開的思維過程，亦稱直感思維。由于藝術(shù)家、文學(xué)家在進(jìn)行創(chuàng)造活動時較多地運用，所以也有人稱之為藝術(shù)思維； 靈感思維 靈感思維是在不知不覺之中突然迅速發(fā)生的特殊思維形式，亦稱頓悟思維或直覺思維；,.,什么是批判性思維？,“十萬個為什么？” 回答為什么要運用分析和推理； 接受或拒絕某種信念要依據(jù)好的理由； 選擇方案或者作出決定要進(jìn)行審驗和評估； 批判性思維教程,.,什么是批判性思維？,理性的聲音 批判性思維 批判性思維就是提出恰當(dāng)?shù)膯栴}并作出合理論證的能力； “批判性”雖然包括發(fā)現(xiàn)錯誤、查找弱點等否定性含義，但同樣也有關(guān)注優(yōu)點和長處等肯定性含義； 批判性思維教程,

10、.,什么是批判性思維？,我們要以科學(xué)的態(tài)度對待一切事物，對任何事情都要敢問個為什么，深入地剖析、求證，反復(fù)琢磨，直到弄明白為止。這樣的“懷疑一切”并不是否定一切，恰恰相反，我們只是通過“懷疑”這一手段去“建構(gòu)”和夯實自己的理性大廈。這樣的“懷疑”，并不必然導(dǎo)致否定，往往經(jīng)過否定之否定，我們會對原有的結(jié)論有新的認(rèn)識和新的提高。,.,兩個問題,我們是否缺乏批判性思維？ 我們?yōu)槭裁慈狈ε行运季S？ 傳統(tǒng)文化的影響； 教育的影響；,.,對傳統(tǒng)思維方式的反思,從封建專制文化脫胎而來的傳統(tǒng)文化缺乏邏輯與批判性思維的品質(zhì)； 在人們的思維素質(zhì)中，邏輯觀念淡薄，缺乏批判性思維意識； 教育總體上強調(diào)聽話教育；,.

11、,好的思考者應(yīng)具備的品格特征,試圖更好地了解世界的好奇心； 能提出創(chuàng)造性問題； 習(xí)慣問“為什么”，努力探尋維護(hù)一種見解的理由； 盡量使用有可靠信息來源提供的信息資料； 思考問題圍繞整體狀況，顧及周圍環(huán)境； 思考問題集中，不脫離主題； 思路開闊，認(rèn)真考慮他人的意見； 在理由和證據(jù)不充分的情況下，不輕易下判斷； ,.,良好思維品質(zhì)應(yīng)具備的特點,清晰性：思維要有層次和條理，要準(zhǔn)確； 相關(guān)性：緊緊圍繞主題，排除情感干擾； 一致性：證據(jù)和結(jié)論須具有一致性，避免 自相矛盾； 正當(dāng)性：有堅實可信的理由保證的信念才 是可靠的； 預(yù)見性：拒絕盲目行動；,.,差錯為什么會發(fā)生？,個人因素：技術(shù)、責(zé)任（疏忽）、醫(yī)德

12、 系統(tǒng)因素： 醫(yī)院是知識密集型的組織，醫(yī)療系統(tǒng)是一個復(fù)雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個系統(tǒng)存在著諸多不安全的隱患。 醫(yī)務(wù)人員是所有行業(yè)中受教育程度最高、事業(yè)心最強的高級專業(yè)人員，問題主要不是出在醫(yī)務(wù)人員本身。一方面醫(yī)療系統(tǒng)復(fù)雜而又特殊，一方面系統(tǒng)本身確實需要加強安全。,.,我們怎么辦？,為什么醫(yī)療系統(tǒng)存在如此大量而又嚴(yán)重的醫(yī)療安全問題？ 不安全的用藥問題能夠避免嗎？ 有哪些有效的辦法？ 醫(yī)療安全直接關(guān)系到患者的健康和生命，對于一個患者或其親屬來講，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，任何安慰都沒有作用。,.,建立全方位用藥安全保障網(wǎng),文化：重視醫(yī)療安全文化的建設(shè)； 管理：建立可靠的制度、規(guī)范、sop； 技術(shù)：充分發(fā)

13、揮信息技術(shù)在防范醫(yī)療差 錯中的重要作用； 措施：把有效的措施“嵌入”工作環(huán)節(jié)中； 個人：藥師素質(zhì)；,.,重視醫(yī)療安全文化的建設(shè),對差錯一味的懲罰性的方法，將阻礙差錯的預(yù)防；因為害怕被懲罰，就習(xí)慣于掩蓋所發(fā)生的問題和尚未發(fā)生的差錯，患者安全的問題變得秘不可宣，形成了一個“你好我好大家好”，對不良事件和差錯隱患保持沉默的風(fēng)氣。這樣，就會導(dǎo)致同樣或是近似的錯誤反復(fù)發(fā)生。,.,重視醫(yī)療安全文化的建設(shè),患者至上； 分享差錯； 鼓勵對差錯和缺陷進(jìn)行主動自愿的報告； 在安全沒有把握的情況下，不輕易說“是”； 把預(yù)防用藥差錯定為藥師最重要的工作目標(biāo)之一；,.,信息技術(shù)在防范醫(yī)療差錯 中可發(fā)揮重要作用,美國醫(yī)療

14、保健質(zhì)量委員會在如何設(shè)計21世紀(jì)美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的報告中指出：未來美國的醫(yī)療質(zhì)量要想取得實質(zhì)性的進(jìn)步，信息技術(shù)必須扮演核心的角色，發(fā)揮關(guān)鍵性作用。 在醫(yī)療安全領(lǐng)域，有越來越多的證據(jù)證明自動監(jiān)測系統(tǒng)可以減少醫(yī)生在開處方和確定給藥劑量方面的錯誤，同時有相當(dāng)多的證據(jù)證明自動提示系統(tǒng)有助于改善臨床操作指南的執(zhí)行情況。,.,職業(yè)分工與信息技術(shù),許多醫(yī)療差錯都?xì)w因于一個簡單的事實，就是那些提供有效而安全的醫(yī)療服務(wù)所需要的知識已經(jīng)超出了人腦所能儲存知識的容量。 使用限制的強制功能；（防火墻） 提供標(biāo)準(zhǔn)化工作程序； 避免對記憶的依賴；,.,把有效的措施“嵌入”關(guān)鍵 工作環(huán)節(jié)中,醫(yī)師處方雙簽字措施； 口服裸劑識別系統(tǒng)；（比如照片樣本） 高關(guān)注藥品藥師提示系統(tǒng)； 藥師與醫(yī)生聯(lián)系單； 調(diào)配檢查與確認(rèn)系統(tǒng)；,.,小結(jié),減少用藥錯誤、保障用藥安全是藥師工作的重要目標(biāo)； 藥師的批判性思維是用藥