糖尿病足診治課件

1、糖尿病足診治,糖尿病足的診斷與治療,天津市塘沽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科 李艷平,糖尿病足診治,是糖尿病的一種特殊的慢性并發(fā)癥，它是由于糖尿病所伴隨的血管病變和神經(jīng)病變所引起的足部缺血、潰瘍、感染壞疽，其發(fā)病率占糖尿病患者的15%,糖尿病足定義,糖尿病足診治,糖尿病足流行病學(xué),美國每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，50%為糖尿病患者。 15左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 在發(fā)達(dá)國家，糖尿病足潰瘍初步治愈的耗費(fèi)估計(jì)在.71.0萬美元，其相關(guān)的截肢費(fèi)用達(dá)到2.5 4.3萬美元。 我國初期治愈糖尿病足潰瘍的平均費(fèi)用1.53.0 萬元人民幣，截肢平均費(fèi)用2

2、.04.0萬元人民幣。,糖尿病足診治,神經(jīng)性潰瘍,糖尿病足診治,感覺神經(jīng)病變,以下肢對稱性病變多見 感覺障礙：對稱性肢體麻木、疼痛、感覺異常、蟻?zhàn)吒?、灼熱感，感覺過敏，呈手套或襪套樣感覺，后期可表現(xiàn)為感覺減退甚至消失 少數(shù)病人的肢體疼痛劇烈難忍，嚴(yán)重影響工作和休息,糖尿病足診治,運(yùn)動神經(jīng)病變,四肢乏力，肌力下降，各肌群困脹感，可以出現(xiàn)肌萎縮，但很少發(fā)生局部癱瘓現(xiàn)象 足部表現(xiàn)：足弓增高，跖骨頭和前足底受壓點(diǎn)突出,糖尿病足診治,自主神經(jīng)病變,神經(jīng)性肢端營養(yǎng)不良蒼白，皮溫降低，局部多汗或皮膚干燥，指趾甲變脆等 繼發(fā)于動靜脈短路的足背靜脈曲張,糖尿病足診治,神經(jīng)性潰瘍好發(fā)部位,糖尿病足診治,胼 胝,糖

3、尿病足診治,胼胝伴淺表感染,糖尿病足診治,胼胝伴深部感染,糖尿病足診治,胼胝常發(fā)生于足底壓力增高區(qū)，往往足部血運(yùn)良好 胼胝下常存在出血、感染、壞死、潰瘍，胼胝下感染不易被發(fā)現(xiàn)，常被患者及醫(yī)護(hù)人員低估 選擇適當(dāng)?shù)墓ぞ?，如手術(shù)刀、剪刀或?qū)Ｓ娩S刀定期進(jìn)行清除 任何胼胝只要有出血征象、變色、水泡形成等表現(xiàn)時(shí)，就應(yīng)該列為臨床急癥處理 選擇適當(dāng)?shù)男m減少該部位的摩擦及降低異常壓力,胼胝的處理,糖尿病足診治,預(yù)防和治療性鞋的應(yīng)用,糖尿病足診治,神經(jīng)缺血性潰瘍,糖尿病足診治,Fontaine分級,期 無癥狀期（ABI0.9） 期 間歇性跛行（ABI 0.5-0.7） 期 靜息痛（ABI0.5） 期 靜息痛伴有

4、潰瘍、壞疽,糖尿病足診治,下肢動脈觸診,股部，腘部，足背及脛后動脈搏動減弱或消失,糖尿病足診治,足趾壞疽,糖尿病足診治,半足壞疽,糖尿病足診治,全足壞疽,糖尿病足診治,神經(jīng)缺血潰瘍的處理,血運(yùn)重建是首位的 潰瘍創(chuàng)面的處理宜謹(jǐn)慎小心,清創(chuàng)采用“蠶食性清創(chuàng)法” 合并感染的治療：抗菌素的應(yīng)用早期、廣譜聯(lián)合、療程夠長、甚至一直到傷口痊愈,糖尿病足診治,感 染,糖尿病足診治,糖尿病足感染定義,定義:糖尿病患者足部組織內(nèi) 有微生物侵入并大量繁殖 臨床常見的足感染：蜂窩織炎、淺表潰瘍感染、深部潰瘍感染、筋膜炎、關(guān)節(jié)炎、 骨髓炎,International Consensus on the DF 1999年,

5、糖尿病足診治,臨床特點(diǎn),大約 50% 患者感染缺乏典型炎癥臨床表現(xiàn) （1）病程長、年齡大、合并癥多而重 （2）局部感染程度與全身感染癥狀呈分離狀態(tài) （3）血清白細(xì)胞往往不高 (4) 血糖控制不佳 （5）發(fā)展速度快，治療困難 合并缺血很小或輕度的感染也可能截肢、尤其是深部感染是截肢的首要原因,甚至威脅生命,糖尿病足診治,糖尿病足感染的分類,非威脅肢體的感染：淺表潰瘍、探針不會觸及骨或關(guān)節(jié)、感染的蜂窩織炎不應(yīng)超過潰瘍或傷口邊緣2、無全身感染中毒癥狀和體征、沒有明顯的缺血（ABI0.5 ）,預(yù)后好,糖尿病足診治,糖尿病足感染的分類,威脅肢體的感染：存在深部潰瘍、用探針探查可觸及骨及關(guān)節(jié)、蜂窩織炎超過

6、傷口邊緣2、有嚴(yán)重缺血，當(dāng)壞疽、膿腫、骨髓炎、壞死性筋膜炎和感染并存時(shí)對肢體的威脅更大 預(yù)后差,糖尿病足診治,糖尿病足感染分級,2度 輕度感染 皮膚和皮下組織 變紅 變硬 水腫 疼痛 皮溫高 有膿性分必物 2cm炎癥浸潤 至少有兩項(xiàng)異常,3度 中度感染 深部組織受累 筋膜炎 化膿 關(guān)節(jié)炎 骨髓炎、壞疽 炎癥侵潤 2cm 無全身性感染表現(xiàn),4度 （重度感染） 全身感染反應(yīng)綜合征 T38或36 HR90 次/分 R20次/分 WBC12x109/L或4x109/L 桿狀核細(xì)胞10%,1度 無感染證據(jù),糖尿病足診治,感染嚴(yán)重程度的評估,仔細(xì)詢問病史及診治經(jīng)過 1 確定神經(jīng)性或血管性病變 2 血管病變

7、要作定量評估 3 感染程度：探查有無竇道、膿腫、累及骨質(zhì) X-線：平片、MRI、骨掃描 5 預(yù)測可能的病原菌，做可靠細(xì)菌培養(yǎng),選擇治療 預(yù)測結(jié)局,糖尿病足診治,如何進(jìn)行抗感染治療,糖尿病足診治,做好糖尿病足病防治的宣傳教育工作 (包括對醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)) 讓最簡單的教育和護(hù)理成為最有效預(yù)防手段,患者、患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的教育,糖尿病足診治,改變患者自身護(hù)理的行為，提高患者對足部護(hù)理 的依從性，使患者認(rèn)識到潛在足部問題的嚴(yán)重 性，并采取相應(yīng)行動尋求?？漆t(yī)護(hù)人員的幫助。,教育的目標(biāo),糖尿病足診治,對高危足患者進(jìn)行教育的內(nèi)容,每天檢查足，包括腳趾間。如果本人不能，應(yīng)請人幫助。 定期洗腳，仔細(xì)擦干，特

8、別是腳趾間。洗腳水應(yīng)低于37C。 避免赤足在室內(nèi)外行走或赤腳穿鞋。 不應(yīng)該用化學(xué)物質(zhì)或膏藥來除去角化組織或胼胝。 每天檢查鞋的里面。 如果視力不佳，患者不要自己處理足，如修剪趾甲。,糖尿病足診治,對高危足患者進(jìn)行教育的內(nèi)容,對于干燥的皮膚，應(yīng)該使用潤滑油劑或護(hù)膚軟膏，但不能用在腳趾之間。 每天換襪子。不要穿有破損的襪子。 平直地剪趾甲。 患者不要用刀修剪角化組織或胼胝，應(yīng)該由專業(yè)人員來處理。 患者應(yīng)定期讓醫(yī)務(wù)人員檢查足。 一旦出現(xiàn)水皰、開裂、割破、抓破或疼痛，患者應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。,糖尿病足診治,鞋襪的選擇,鞋子應(yīng)該與足的形狀相適應(yīng)，前端要有足夠的空間，以避免足趾之間過度擠壓 鞋跟應(yīng)低于5c

9、m，足跟舒適 選擇系帶的鞋 襪口不宜過緊 襪子應(yīng)該由類似棉質(zhì)的易吸汗的物質(zhì)制成 不要穿尼龍單絲襪 還要根據(jù)患者足部的情況選擇適當(dāng)?shù)男m，在有足畸形、胼胝、神經(jīng)病變和缺血病變存在時(shí)，鞋襪的選擇要滿足足的特殊需要,糖尿病足診治,特殊情況 糖尿病管理,糖尿病足診治,1、控制血糖 空腹血糖7.8mmol/L，餐后10mmol/L。 口服降糖藥： 血糖控制不佳者：調(diào)整為胰島素治療。 控制良好者：小手術(shù)，術(shù)前當(dāng)晚改用短效；大中手術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。手術(shù)當(dāng)日早上禁食，不再使用降糖藥物。 應(yīng)用胰島素者，手術(shù)前一日晚上可只用短效胰島素或繼續(xù)使用胰島素泵治療。 等待手術(shù)期間每兩小時(shí)測定一次手指

10、血糖。 術(shù)前1周每天攝入碳水化合物250g400g，禁食者每天提供100g125g葡萄糖，保證基本能量需要并減少脂肪與蛋白質(zhì)的分解、預(yù)防酮癥的發(fā)生。,術(shù)前準(zhǔn)備,糖尿病足診治,2、控制血壓 血壓控制在160/90mmHg以下。 3、改善機(jī)體狀況 高血糖引起滲透性利尿造成體液和電解質(zhì)丟失，誘發(fā)酮癥酸中 毒、非酮癥高滲性昏迷和血栓形成。除控制血糖，還應(yīng)注意維持水、電平衡。 應(yīng)用胰島素或降糖藥治療的同時(shí)，提供適量的蛋白質(zhì)和脂肪以提高機(jī)體抵抗力。 4、 住院 小手術(shù)建議術(shù)前一天住院，大手術(shù)（胸腔手術(shù)、腹腔手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、移植手術(shù)等。）需要在術(shù)前2-3天入院。,糖尿病足診治,手術(shù)日處理,術(shù)日晨 保持患

11、者情緒穩(wěn)定， 監(jiān)測空腹血糖、電解質(zhì)及尿酮體,糖尿病足診治,麻 醉 全身麻醉對血糖的影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉與硬脊膜外麻醉等則影響較小。 麻醉期間避免應(yīng)用興奮交感神經(jīng)和促進(jìn)糖原分解的藥物，如腎上腺素、阿托品、及糖皮質(zhì)激素等。忌麻醉過淺、神經(jīng)阻滯不佳、缺氧等不良因素。,糖尿病足診治,術(shù) 中 對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素。 在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L。 血糖監(jiān)測：一般1次/小時(shí)測定手指血糖，對于出現(xiàn)低血糖的患者，應(yīng)在15分鐘后再次檢測血糖濃度

12、。,糖尿病足診治,極化液（ GIK：葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合）輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。,糖尿病足診治,如果手術(shù)日血糖13.9mmolL，并不需要停止手術(shù)，可用生理鹽水+胰島素+氯化鉀降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用經(jīng)典極化液配方。 盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少切口長度、避免皮下游離過寬，減輕對患者的刺激。,糖尿病足診治,術(shù)后處理,1、血糖管理 1次/2-4小時(shí)監(jiān)測血糖 術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖7.8mmol/L，隨機(jī)血糖10.0mmol/L。 注意營養(yǎng)補(bǔ)充(必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)等)，促進(jìn)切口愈合。 恢復(fù)正常飲食前仍予胰

13、島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可胰島素。一旦患者進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前的1/2以上，可逐漸恢復(fù)原先的糖尿病皮下注射治療方案。 2、積極防治感染 根據(jù)感染部位及細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇足量有效的抗生素治療。,糖尿病足診治,特殊狀況下患者的圍手術(shù)期處理方法,1、微創(chuàng)手術(shù) 腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激程度并不亞于開腹等有創(chuàng)手術(shù)，胰島素的使用原則和一般的手術(shù)相似。,糖尿病足診治,2、老年患者 患者對低血糖的反應(yīng)性和耐受較差，容易出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象，需更頻繁地檢測血糖，慎重調(diào)整胰島素劑量 往往合并心血管疾病或其它臟器功能的減退，努力掌握輸液量，避免液體超負(fù)荷而導(dǎo)致的心力衰竭等。 3、特殊監(jiān)護(hù)病房患者 手術(shù)后需要進(jìn)入

14、特殊監(jiān)護(hù)病房的患者，承受的應(yīng)激顯著高于一般手術(shù)患者，胰島素的使用劑量往往較大，故需要繼續(xù)使用胰島素持續(xù)輸注，密切監(jiān)測血糖變化，并關(guān)注水和電解質(zhì)的平衡。,糖尿病足診治,糖尿病合并感染的預(yù)防, 積極治療糖尿病，嚴(yán)格控制血糖。 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，注意手指甲、腳趾甲的修剪。 積極合理地參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身抗病能力。 注意局部損傷。有周圍神經(jīng)病變者不可接觸過熱的水，以免燙傷。皮膚的局部感染要及時(shí)處理和治療，當(dāng)發(fā)生毛囊炎及小癤腫時(shí)不要擠壓，以免細(xì)菌被擠壓入血引起敗血癥。 注意環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)空氣流通，盡量避免到人多擁擠的公共場所活動 。 養(yǎng)成飯前、便后洗手，生吃瓜果要洗凈的好習(xí)慣。 注意休息，保證充足的睡眠。 定期查體，一旦發(fā)現(xiàn)有感染，應(yīng)積極的治療，不要任其發(fā)展。,糖尿病足診治,糖尿病合并感染的治療 嚴(yán)格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選 進(jìn)行有效的抗感染治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌素的種類 必要時(shí)外科手術(shù)干預(yù)，特別是在糖