《兒科病例中醫(yī)》

1、.,病例分析,兒科教研室 廖若莎,.,評分細則,回答內容正確完整，分析合理充分，思路清晰明了，重點突出，層次分明。（60分）。 團結合作，積極參與，分工明確。（20分） 課件制作規(guī)范，色彩答配和諧，生動而有個性。（10分） 發(fā)言同學端莊大方，語言表達正確清楚，聲音洪亮，時間控制得當。（10分） 發(fā)言同學在本組同學共同得分基礎上加10。 搶答問題同學在原得分基礎上加10%。,.,病例1,患兒王某，男，2歲，2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39 C，嘔吐胃內容物1次，非噴射狀，解爛便23次/天，味酸臭，無粘液膿血，腹脹，間中腹痛，鼻塞，流黃涕，咳嗽痰少，口干，納呆，查體：神清，咽充血（+），雙扁桃

2、體無腫大，雙肺呼吸音清。腹平軟，無壓痛，未捫及包塊，腸鳴音活躍。舌紅，苔黃厚膩，指紋浮紫于風關。,.,病例1,提問： 1.綜合四診，如何診斷與分型？ 2.西醫(yī)診斷依據是什么，如何治療？ 3.小兒患本病有何特點？ 4.本病若合并兼證的發(fā)病機理是什么？ 5.此次病程后患兒精神疲倦，乏力，面色蒼白，汗出較多，再次來診要求中醫(yī)調理，你該如何處理？,.,病例2,周某，女，1歲6個月，反復咳嗽病史，以“發(fā)熱咳嗽2天，加重伴氣促半天”入院。 現(xiàn)病史：2天前發(fā)熱，咳嗽，診斷為“感冒”，予先鋒VI及中藥治療，病情未能緩解。仍高熱，咳嗽加重，伴氣促。入院時：神倦，發(fā)熱、氣促、鼻煽，胃納可，大便爛，3次/日，小便正

3、常。PE：T：39.8， R：46次/分，HR：150次/分，BP：90/50mmHg，W：10kg。急性病容，神清，面白，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞及較多干濕羅音。HR：150次/分，肝肋下1.5cm，質中，邊緣銳利，腸鳴音正常，腹脹。舌紅，苔黃膩，指紋紫滯于風關之上。輔查：血常規(guī)：WBC：12.7 10e9，N：67.3 %，L：32.1 %，Hb118g/L。大便常規(guī)：黏液（-）。,.,病例2,提問： 1.目前須密切觀察哪些指征變化；為明確診斷，需做哪些理化檢查？ 2.四診合參，如何辨證與分型論治？ 3.西醫(yī)診斷依據是什么，須與哪些疾病鑒別，如何治療？ 4.本病的治療原則是什么？為

4、什么要以此為其治療原則？ 5.本病有何變證，其發(fā)生機理是什么？,.,病例3,患兒趙某，男，1歲3個月，以“突發(fā)嗆咳，呼吸困難2小時”入院。既往曾有2次咳喘病史，經解痙平喘治療緩解。今晚飯時突然出現(xiàn)劇烈咳嗽，繼而呼吸困難，喉中痰鳴，即送急診，查體：神清，煩躁，略發(fā)紺，R40次/分，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，右中肺聞及哮鳴音呼氣延長。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數。其外祖母有哮喘病史。,.,病例3,提問： 1.目前西醫(yī)診斷是什么，有何診斷依據？應與哪些疾病鑒別。 2.擬定診療方案。 3.中醫(yī)如何辨證論治？ 4.中醫(yī)發(fā)病機理與肺炎喘嗽有何區(qū)別？ 5.治療中患兒突然出現(xiàn)意識喪失，面唇紫紺，呼吸微弱，你應如何

5、處理？,.,病例4,患兒男，8歲，以“頭痛、嘔吐半天，神昏抽搐1次”來診。入院今早晨起出現(xiàn)陣陣頭痛，坐位時易嘔吐，共嘔吐5次，為胃內容物。家長未予積極治療。中午突然出現(xiàn)意識喪失，呼之不應，角弓反張，四肢強直抽搐，即送我院急診。既往無類似病史。 體查：T：37.3，P：130次/分，R：29次/分，BP：140/92 mmHg。意識模糊，狂躁不安，呼吸稍促，口周不發(fā)紺，眼瞼輕度浮腫，咽充血+，扁桃體，兩肺呼吸音粗糙，,.,病例4,心音有力，心率130次/分，律齊，未聞及雜音，腹稍脹，無移動性濁音，肝劍突下1.5cm，脾未及，四肢活動自如，頸抵抗可疑陽性，未引出病理反射。舌紅，苔黃，脈弦。血常規(guī)：

6、WBC：1610e9，N：76%，L；24%；胸透：兩肺紋理增多，心影豐滿，心搏快而弱；尿常規(guī)：紅細胞35個/HP，白細胞偶見。肝、腎功能正常。,.,病例4,提問： 1.何為患兒的主癥？ 2.分析各項實驗室檢查。 3.四診合參，中醫(yī)如何辨證論治？,.,病例5,患兒陳某，男，5歲，以“尿少浮腫1月”入院，患兒兩月前曾感冒咳嗽，1個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)全身浮腫，尿少，尿色深黃，無尿頻尿急尿痛、頭痛、嘔吐等癥。曾服用中藥治療，療效欠佳，既往體健，否認腎病病史，家族中無類似病史。現(xiàn)癥見：面白無華，疲倦，尿少，尿濁，氣短乏力，納差，大便溏。舌淡胖苔白膩，脈細弱。,.,病例5,體格檢查：R 28次/分，P

7、120次/分，BP 110/70 mmHg。神志清，口周不發(fā)紺，全身浮腫明顯，雙下肢浮腫甚，按之凹陷，咽稍充血，兩肺呼吸音粗糙無羅音，心音有力，心率齊，未聞及雜音，腹膨隆，叩診移動性濁音陽性，肝肋下2cm。頸軟，未引出病理反射。皮膚未見化膿性病灶。,.,病例5,血常規(guī)：WBC：9.610e9，N：65 %，L：32 %；胸透示：兩肺紋理增多，心臟不大，尿常規(guī)：蛋白（4），紅細胞（2）。血漿總蛋白51g/L，白蛋白：26g/L，球蛋白25g/L，生化常規(guī)：總膽固醇8.52mmol/L，甘油三脂2.66 mmol/L。,.,病例5,提問： 1.患兒臨床特征是什么？ 2.簡述西醫(yī)診斷與鑒別診斷。擬定

8、初步診療計劃。 3.中醫(yī)如何進行辨證論治？ 4.如何區(qū)分陰水和陽水？,.,搶答題1：,陳某，女，6歲，以持續(xù)高熱1個月，伴面色蒼白、肝脾腫大2周，98年8月28日初診。 7月29日發(fā)熱，體溫在39-40之間，伴咳嗽、納呆，于8月4日胸片提示“支氣管肺炎”，用先鋒6號、病毒唑靜滴1周，咳嗽止，胸片提示炎癥吸收好轉，但高熱持續(xù)不退，8月14日出現(xiàn)肝脾腫大、血白細胞減少，輕度貧血，先后做過血培養(yǎng)、肥達氏反應、血凝溶試驗、外裴氏試驗、自免三項、結核抗體、骨髓穿刺等均未發(fā)現(xiàn)異常，血沉48mm/h，谷丙轉氨酶163u。先后用過新青、丁胺卡那、氧氟沙星、復達欣、甲硝唑、氯霉素及抗霉菌藥，發(fā)熱仍不退。,.,搶

9、答題1：,8月18日出現(xiàn)少量腹水，外周血:白細胞2.4 X 109/L，血紅蛋白68g/L,經輸血200ml，靜滴丙種球蛋白3d，腹水消失，貧血改善，但余癥狀體征無好轉，遂行肝穿術，提示肝細胞濁腫，考慮藥物損害。故停用抗生素，給以護肝治療。發(fā)熱仍不退，建議在多部位行骨髓穿刺術，并試行化療，以排除惡性組織細胞病?；純杭议L不同意而轉求中醫(yī)治療。,.,搶答題1：,初診癥見:發(fā)熱，體溫39-39. 7，用退熱藥可暫退，藥效過后熱又起，口渴不喜飲，面色蒼白，納呆，大便秘結，小便黃，舌淡紅，苔黃厚膩，脈滑數。體查:精神疲倦，無皮疹，淺表淋巴結不大，心肺正常，腹軟，肝肋下5cm，質中，無觸痛，脾肋下3cm，

10、腹水征陰性。外周血:白細胞2.8 X 109/L，血紅蛋白89g/L。,.,搶答1,提問： 1.患兒臨床特征是什么？ 2.中醫(yī)如何進行辨證論治？ 3.對于明確西醫(yī)診斷有何建議？,.,病例分析,兒科教研室 廖若莎,.,搶答題1：,屬濕溫病，病機為濕熱交蒸，遏阻中焦，治法為化濕清熱，處方:藿香6g，滑石15g，佩蘭10g，蘇葉8g，茵陳10g，茯苓皮10g，法半夏10g，厚樸7g，蘆根15g，金銀花10g，黃芩10g，甘草3g。 9月1日二診，熱勢已減，5時及16時發(fā)熱，體溫38.6-39C，大便已通，精神好轉，胃納稍增，舌淡紅，苔黃微膩，脈滑數，上方去藿香、厚樸，加布渣葉12g，黃連7g。,.,

11、搶答題1：,9月4日三診，上午5時及16時發(fā)熱，38.5，可退，舌脈同上。前方去黃連、法半夏，加柴胡7g，知母9g。 9月7日四診，16時發(fā)熱，38.2C，口干喜飲，舌淡紅，苔微黃，脈細數。肝肋下4cm，脾肋下2cm，辨證為熱伏津耗，治以清熱生津，處方：青蒿5g，地骨皮log，柴胡7g，知母9g，石斛10g，白薇10g，青天葵10g，蘆根15g，玄參10g，葛根15g，大青葉10g，連翹10g。,.,搶答題1：,9月10日五診，仍午后低熱1小時，體溫38以下，上方去連翹，加淡竹葉7g。 9月14日六診，發(fā)熱已退，精神胃納好，舌淡紅，苔白微膩，脈細滑。處方：太子參12g，香附10g，生地10g，

12、土獲苓10g，丹參log，郁金8g，石斛10g，玄參10g，赤芍10g，旱蓮草10g，陳皮4g, 甘草4g。,.,搶答題1：,章虛谷醫(yī)學棒喝說:“濕土之氣同類相召，故濕熱之邪始外受，終歸脾胃”。濕熱膠結不化，則見發(fā)熱不退；濕熱蘊結脾胃，脾失健運，則納呆、體倦、便秘，脾為氣血生化之源，脾胃受損，氣血生化無源，則面色蒼白；濕熱遏阻中焦，肝失條達，氣機不暢，氣血瘀滯，故見肝脾腫大。故本病的病機關鍵是濕熱膠結，遏阻中焦。,.,搶答題1：,吳鞠通說:“從清熱則濕不退，從祛濕則熱愈熾?！惫室曰瘽袂鍩釣橹委煷蠓?。選用藿香、佩蘭、蘇葉芳香化濕，法半夏、厚樸苦溫除濕，行氣和中，茵陳、滑石、茯苓皮清利濕熱，使?jié)駸釓男”愣?，黃芩、金銀花清熱解毒，由于發(fā)熱時間長，津液已傷，故以蘆根清熱生津。諸藥合用，共奏化濕清熱之功。,.,搶答題1：,治療中期，以午后低熱為主，辨證為熱伏津傷，濕濁已退，故治法改為清熱生津法。治療后期，發(fā)熱已退，以面色蒼白，肝脾腫大為主證，辨證為脾虛氣血瘀滯型，以健脾理氣，活血化瘀為治法。,.,課后題：,患兒14歲，女，于2006年4月11日入院。3周前起乏力、頭暈，惡心嘔吐，咽部不適，輕微咳嗽，每天最高體溫波動于3737.8之間，在中山醫(yī)就診，診斷“上感”，予青霉素、感冒藥等治療，仍低熱不退，故收至我科