腦血管病與眩暈課件

1、腦血管病與眩暈,腦血管病和眩暈,腦血管病與眩暈,目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,腦血管病與眩暈,眩暈的臨床現(xiàn)狀,國(guó)人眩暈患病率為5%1 在神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診以眩暈為主訴而就診者占5-10%，在耳鼻喉科門(mén)診者占7%1。 眩暈是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，是患者就醫(yī)原因的第3位，僅次于發(fā)熱和頭痛2,國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù),歐洲數(shù)據(jù),歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過(guò)中重度的頭暈，其中25%為眩暈。 人群中前庭性眩暈終身患病率為7.8%，年患病率為1.5%3。,1、國(guó)人眩暈癥的病因及治療綜合分析，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2005，25(8) 2、神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診眩暈的疾病分析，四川醫(yī)學(xué)學(xué)2008，29(2) 3、

2、頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),腦血管病與眩暈,頭暈與眩暈的關(guān)系,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009年48(5),頭 暈,是一組非特異性的癥狀包括：,眩暈,眩暈： 一組非特異性的癥狀，表現(xiàn)有周?chē)矬w或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué),暈厥前,失衡,頭重腳輕,腦血管病與眩暈,眩暈發(fā)作的特點(diǎn),眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),腦血管病與眩暈,眩暈的主要病因,前庭周?chē)哉呙黠@多于前庭中樞性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周?chē)匝灥闹饕糠?BPPV( 約占1/2) 前庭神經(jīng)元炎(約占1/4) 梅尼埃病,前庭周?chē)?前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨其他神經(jīng)系

3、統(tǒng)癥狀和體征，其病因多樣但均少見(jiàn)，包括: 血管性 外傷 腫瘤 脫髓鞘 神經(jīng)退行性疾病,前庭中樞性,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),腦血管病與眩暈,眩暈的病因分析,一項(xiàng)對(duì)神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門(mén)診的812 例患者的病因構(gòu)成結(jié)果,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),眩暈的常見(jiàn)病因分析,腦血管病與眩暈,12 項(xiàng)來(lái)自于全科醫(yī)生門(mén)診、急診或?qū)？崎T(mén)診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，共納入連續(xù)的頭暈患者4536 例分析其病因構(gòu)成,眩暈的 常見(jiàn)病因分析,眩暈的病因分析,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),腦血管病與眩暈,周?chē)匝?腦血管病與眩暈,迷路動(dòng)脈,前庭動(dòng)脈,

4、耳蝸動(dòng)脈,腦血管病與眩暈,良性位置性眩暈BPPV 橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管(后半規(guī)管多),腦血管病與眩暈,A. 發(fā)作的時(shí)機(jī)：總在體位變化時(shí)（起床、躺下、 抬低頭時(shí)） B. 持續(xù)時(shí)間：多數(shù)在一分鐘以?xún)?nèi) C. 眼震特點(diǎn)：疲勞性位置性眼震,向地性眼震 D. 轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈； E. 發(fā)作后基本恢復(fù)正常,良性位置性眩暈(BPPV)的特點(diǎn)：,腦血管病與眩暈,眩暈特點(diǎn)： 急性發(fā)病，病前病毒感染史 兒童相對(duì)較少 自主神經(jīng)癥狀劇烈 持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 耳病前庭反應(yīng)減弱（冷熱試驗(yàn)）,前庭神經(jīng)（元）炎,腦血管病與眩暈,2006年貴陽(yáng)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 發(fā)作性眩暈2次或

5、以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí). 常伴自主神經(jīng)功能紊亂，無(wú)意識(shí)喪失。 2. 波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重。至少一次純音測(cè)聽(tīng)神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 3. 可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。 4. 前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。 5. 排除其他疾病引起的眩暈。,梅尼埃?。滥釥柌。∕enieres Disease）,腦血管病與眩暈,梅尼埃病（美尼爾?。?臨床分期 早期：間歇期聽(tīng)力正?；蛴休p度低頻聽(tīng)力損失。 中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有損傷。 晚期：全頻損失達(dá)中重度以上，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng)。,腦血管病與眩暈,迷路炎,有慢性化膿性中耳炎病史，長(zhǎng)期

6、流膿，伴發(fā)膽脂瘤，并出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈者，可診斷 根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，一般分為三類(lèi)： 局限性迷路炎 漿液性迷路炎 急性化膿性迷路炎 對(duì)癥治療，控制感染，及早手術(shù)。,腦血管病與眩暈,中樞性眩暈,腦血管病與眩暈,眩暈較輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多有意識(shí)障礙 伴其他CNS損害的癥狀和體征 絕大部分病灶位于后顱窩 需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則：主要累及延腦、腦橋、小腦 影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù),中樞性眩暈,腦血管病與眩暈,發(fā)病急驟，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變 診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南,血管源性,腦血管病與眩暈,癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈 顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害 發(fā)作

7、間期無(wú)異常 DWI（磁共振彌散加權(quán)成像）無(wú)新鮮梗死灶,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA,腦血管病與眩暈,發(fā)作性眩暈 神經(jīng)損害的體征 （球麻痹、復(fù)視、面部感覺(jué)障礙等顱神經(jīng)損害：皮質(zhì)盲、視覺(jué)變形等枕葉損害；霍納征） 早期MRI-DWI掃描證實(shí)組織梗死 大血管重度度狹窄或閉塞， 也可為基底動(dòng)脈的深穿支病變,小腦或腦干梗死,腦血管病與眩暈,可能損害前庭的藥物 卡馬西平-可逆性小腦損害 苯妥英鈉- 小腦變性 汞/鉛/砷等重金屬-耳蝸、 前庭、小腦 有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/ 苯乙烯/三氯甲烷 小腦 急性酒精中毒 半規(guī)管、小腦可逆性損害,藥物性眩暈,腦血管病與眩暈, 偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈 頸性眩暈 外傷后眩暈,其他

8、少見(jiàn)的中樞性眩暈,腦血管病與眩暈,四重機(jī)制 全面改善,腦血管病與眩暈,眩暈病因與診斷的誤區(qū),我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)將大量中老年人的慢性頭暈診斷為推基底動(dòng)脈供血不足(VBI) ，并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài),大量臨床研究證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI 引起,后循環(huán)缺血（PCI）？,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),國(guó)際的缺血性腦血管疾病分類(lèi)和國(guó)際疾病分類(lèi)均無(wú)VBI ，認(rèn)為它是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA, 而絕非單獨(dú)且特異的疾病, 頸性眩暈為許多醫(yī)生所使用，但對(duì)該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究,腦血管病與眩暈,眩暈與后循環(huán)缺血,

9、突發(fā)的，類(lèi)似周?chē)圆∽兊墓铝⑿曰蛭恢眯匝?、?tīng)力喪失伴或不伴耳鳴，在病因未確定之前，不能排除血管源性,有時(shí)是后循環(huán)缺血的信號(hào)，是后循環(huán)TIA的一種,后循環(huán)缺血（PCI）？,有血管病危險(xiǎn)因素的患者，需檢查病人是否有椎或基底動(dòng)脈狹窄,腦血管病與眩暈,后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia) 是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20。,后循環(huán)的定義,后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。,后循環(huán)的定義,中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),腦血管病與眩暈,后循環(huán)缺

10、血定義和意義,其同義詞: 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)的TIA與腦梗死 椎基底動(dòng)脈疾病 椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病,PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死,號(hào)召不再使用：椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI),腦血管病與眩暈,后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史,中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),腦血管病與眩暈,后循環(huán)缺血的病因,穿支小動(dòng)脈病變 15%,大動(dòng)脈粥樣硬化： BA、VA、鎖骨下A、主動(dòng)脈弓50%,心源性20-30%,腦血管病與眩暈,后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn),頭暈眩暈、肢體頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒,后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀,眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱

11、瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn),后循環(huán)缺血的常見(jiàn)體征,中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),腦血管病與眩暈,目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,腦血管病與眩暈,眩暈的病因診斷臨床不實(shí)用,眩 暈,習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車(chē)院颓巴ブ袠行裕?再按類(lèi)別予以描述,傳統(tǒng)上的病因分類(lèi),按照病因分類(lèi)、邏輯性強(qiáng)，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周?chē)曰蛑袠行浴?分類(lèi)流程本身不能指導(dǎo)如何來(lái)區(qū)別或診斷，故臨床上并不實(shí)用,頭暈診斷流程建議 ，中華

12、內(nèi)科雜志2009，48(5),腦血管病與眩暈,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的持續(xù)時(shí)間,數(shù)秒,BPPV,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關(guān)眩暈,前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變,數(shù)分?jǐn)?shù)小時(shí),數(shù)小時(shí)數(shù)天,精神心理性,數(shù)周數(shù)月,使用該流程的醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要,臨床表現(xiàn),建議診斷,腦血管病與眩暈,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的發(fā)作頻度,單次嚴(yán)重眩暈,前庭神經(jīng)元炎、血管病,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),梅尼埃病、偏頭痛,后循環(huán)缺血,伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

13、反復(fù)發(fā)作眩暈,BPPV,反復(fù)發(fā)作性位置眩暈,反復(fù)發(fā)作性眩暈,臨床表現(xiàn),建議診斷,腦血管病與眩暈,不同疾病會(huì)伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的伴隨癥狀,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病,眩暈的誘發(fā)因素,腦血管病與眩暈,眩暈的治療原則,病因治療 病因明確者應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性強(qiáng)的治療措施 對(duì)癥治療 前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、抗精神病藥物 手術(shù)治療 藥物難以控制的持續(xù)性重癥周?chē)匝灮颊?前庭康復(fù)訓(xùn)練 針對(duì)前庭

14、功能低下或前庭功能喪失 其他 推薦使用尼麥角林等藥物全程治療,眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),腦血管病與眩暈,38,病例分析,患者 賀某某 ， 女性 ， 83歲， 主因嘔吐伴腹瀉頭暈3天，意識(shí)不清12小時(shí)入院。,腦血管病與眩暈,39,現(xiàn)病史,患者緣于3天前外出就餐后出現(xiàn)頭暈，嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物、；同時(shí)伴有腹瀉，為稀便，一天34次。2天前患者腹瀉癥狀消失，但仍有間斷嘔吐，未訴頭疼、，無(wú)發(fā)熱癥狀，就診于消化內(nèi)科，按消化系統(tǒng)疾病治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。12小時(shí)前患者出現(xiàn)了呼吸急促、意識(shí)不清、呼之不應(yīng)，伴有間斷嘔吐，嘔吐物為咖啡色物質(zhì)，大小便失禁，柏油樣便。不伴有發(fā)熱及

15、肢體抽搐，遂來(lái)我院急診，查血200/100mmHg,頭CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小斑片狀低密度影，左側(cè)小腦半球片狀低密度影，考慮多發(fā)性腦梗死，以小腦大面積梗塞、腦疝不除外，急收入院。,腦血管病與眩暈,40,既往史,高血壓病史10余年,最高200/100mmhg, 未規(guī)律口服降壓藥物；左股骨頭骨折病史8 年，左下肢制動(dòng)；腦梗塞病史4年，遺留右側(cè) 肢體活動(dòng)不利；，給予丁苯酞軟 膠囊口服后。,腦血管病與眩暈,41,查體,T 36 P 82次/分 R 21次/分 BP159/67mmhg NSPE:淺昏迷,壓眶后可見(jiàn)雙上肢活動(dòng),未見(jiàn)雙 下肢活動(dòng),雙側(cè)瞳孔正大等圓,對(duì)光反射遲鈍,查 體欠合作.雙上肢及右下

16、肢腱反射（+），左 下肢制動(dòng)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。,腦血管病與眩暈,42,初步診斷,1.腦梗塞 2.高血壓3級(jí) 很高危 3.陳舊性腦梗塞 4.左股骨頭骨折,腦血管病與眩暈,43,診治過(guò)程 入院后第1、2天,根據(jù)患者有意識(shí)障礙、嘔吐咖啡色物質(zhì)，考慮患者有腦疝前期表現(xiàn),給予患者吸氧、暫禁食、綜合心電監(jiān)護(hù)、重癥護(hù)理、置胃管胃腸減壓、置尿管、向家屬交代病情。,腦血管病與眩暈,44,甘露醇 125ml Q8； 甘油果糖 250ml Q12； 白蛋白 10g 1/日； 奧扎格雷鈉 80mg 1/日 二丁酰環(huán)磷腺苷鈣 40mg 1/日 奧拉西坦 4.0 1/日 肌氨肽苷 10ml 1/日 丁苯酞氯化鈉注射液 1

17、00ml 2/日 麝香、納洛酮促醒，奧美拉唑泵點(diǎn)保護(hù) 胃黏膜等綜合治療。,腦血管病與眩暈,45,診治過(guò)程 入院后第3天,患者未再?lài)I吐咖啡色物質(zhì)，意識(shí)好轉(zhuǎn),但煩躁不安，出現(xiàn)打人、咬人癥狀，同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，考慮吸入性肺炎。 治療上加用抗感染、鎮(zhèn)靜藥物，余治療同前,腦血管病與眩暈,46,診治過(guò)程 入院后第4天,患者意識(shí)清楚,可認(rèn)人、與人簡(jiǎn)單交流。 停用麝香、納洛酮促醒，苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜藥物。,腦血管病與眩暈,47,發(fā)病第4天（入院后第1天）,腦血管病與眩暈,48,入院治療后7天查頭顱MRI示：右側(cè)基底 節(jié)及左側(cè)小腦半球腦梗塞,左側(cè)小腦半球有軟 化趨勢(shì)，兩側(cè)額葉皮層下、兩側(cè)半卵圓中心- 放射冠缺

18、血變性灶。頭MRI示輕度顱內(nèi)動(dòng)脈硬 化表現(xiàn)。,腦血管病與眩暈,49,發(fā)病后第11天（入院后的第7天） T1,腦血管病與眩暈,50,T2,腦血管病與眩暈,51,FLAIR,腦血管病與眩暈,52,腦血管病與眩暈,53,腦血管病與眩暈,目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,腦血管病與眩暈,樂(lè)喜林（尼麥角林） 有效改善眩暈癥狀,尼麥角林眩暈中國(guó)專(zhuān)家診治共識(shí)推薦治療藥物,眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),腦血管病與眩暈,1、1受體阻滯劑，可以改善循環(huán)，尤其是后循 環(huán)，治療前庭、內(nèi)耳供血不足引起的眩暈,2、抑制腺苷酸環(huán)化酶，減少腦內(nèi)ATP的分解,3、抑制凝血酶產(chǎn)生的前列環(huán)

19、素，降低血小板聚 集和血漿粘滯度增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力,通過(guò)增加血供、增加腦內(nèi)ATP、降低血液粘稠度三個(gè)機(jī)制達(dá)到治療眩暈的目的,尼麥角林治療眩暈的作用機(jī)制,Alvarez- Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation of alphaI A- sdrenoceptor subtype in the ratJ. Fundam Clin Pharmacol, 1999,13(1):1-4 Benzi G, De Bernar

20、di M, Manzol L, et al. Effect of lysergide and nicergoline on glucose metabolism investigated on the dog brain isolated in situJ. J Pharm Sci, 1972,61:348-352 Nagakawa Y, Akedo Y, Kaku S, et al. Effect of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients wi