多重耐藥菌感染的預防與控制

1、整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,1,2021/4/18,Dr.HU Bijie,1,多重耐藥菌感染的預防與控制,整理課件,對于超級細菌/多重耐藥菌，要防被忽悠，更要防止麻木！,整理課件,耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！,MRSA PDR-不動桿菌 銅綠假單胞菌 艱難梭菌 VRE ESBL，KPC，NDM-1 多重耐藥結核分枝桿菌,整理課件,什么是多重耐藥菌？,多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。 常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球

2、菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,5,臨床情景 某男，65歲 腦膠質瘤術后20天 高熱，黃痰，呼吸困難 留置中心靜脈導管、導尿管和人工氣道機械通氣 胸片肺炎 痰培養(yǎng)：PDR-AB 血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌 尿培養(yǎng)：兩種念珠菌 結局 術后1月死亡 花費：10萬元？,2008年7月某醫(yī)院會診

3、病例,整理課件,醫(yī)院感染越來越險惡！,案例 某男，90歲，COPD多年，反復感染，近日鮑曼不動桿菌肺部感染 某男，56歲，肺癌術后一周，高熱、呼吸衰竭，重癥肺炎，鮑曼不動桿菌 某男，22歲，顱腦手術后2周，高熱，CSF引流液鮑曼不動桿菌,整理課件,2005-2009年上海XX醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化,2005年,整理課件,正確認識接觸預防有效控制多重耐藥菌MDRO,整理課件,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選 耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)

4、的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播,整理課件,Antimicrobial Resistance惡性循環(huán),Susceptible pathogen,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,11,預防傳播 合理應用抗菌藥物 有效的診斷和治療 預防感染,12 遏制醫(yī)務工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴格掌握萬古霉素應用指證,1 接種疫苗,2 拔除導管,6 專家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應用,5 應用當?shù)刭Y料,10 及時停用抗菌藥物,預防抗菌藥物耐藥的12項措施,對感染控制措施的描述，太簡單！

5、,整理課件,2010年上海某醫(yī)院ICU中22例病人痰培養(yǎng)檢出多重耐藥菌鮑曼不動桿菌，PFGE結果,M,M,T1,T2,T3,T8,T7,T6,T5,T12,T11,T10,T9,整理課件,衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）的通知（2011.1.17）,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （二）加強重點環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓力度 二、強化預防與控制措施 （一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）遵守無菌技術操作規(guī)程 （四）加強清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 （一）加強多重耐藥菌

6、監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力,整理課件,整理課件,WHO抵御細菌耐藥的6項政策,制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國家計劃 加強監(jiān)測與實驗室能力 確保不間斷獲得質量有保證的基本藥物 規(guī)范并促進藥物的合理使用 加大感染防控力度 促進創(chuàng)新和新工具的研發(fā),整理課件,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手衛(wèi)生 Contact precautions 接觸隔離 Minimize shared equipment 減少設備共用 Environmental cleaning 環(huán)境清潔 HAI Preventive Bundles 醫(yī)院感染的組合預防 Catheter-as

7、sociated BSI 導管相關血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸機相關肺炎 Catheter-associated UTI 導尿管相關尿路感染 Active surveillance cultures 主動監(jiān)測培養(yǎng) Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理,整理課件,ANTIBIOTIC RESISTANT PATHOGENS ON / IN PATIENTS,ENVIRONMENTAL SURFACES,HCW HANDS,SUSCEPTABLE PATIENTS,IS

8、OLATION,HAND HYGENE,DISINFECTION CLEANING,整理課件,超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，我們需要改變什么呢？,接觸傳播的隔離 手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表 隔離衣、口罩與手套 隔離 多重耐藥菌主動篩查與去污染 。 更明智地合理使用抗菌藥物,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,19,手衛(wèi)生,整理課件,酒精擦手的優(yōu)點,比洗手有更高的依從性 比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效 比洗手對手部皮膚傷害少 比洗手和戴手套浪費少 所用時間少，作用快 不需要水和毛巾,感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!,整理課件,2021/4/18,

9、Dr.HU Bijie,21,接觸隔離,整理課件,接觸隔離的要求,隔離：盡量將患者安置于單間 個人防護用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩 手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人 醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表 多重耐藥菌主動篩查與去污染 ,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,23,哪些病原體感染需要隔離？,耐藥菌 MRSA，不動桿菌 艱難梭菌，VRE ESBL？銅綠假單胞菌？ 傳染病 TB，SARS，諾如病毒 HIV？HBV？,耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！,耐藥菌隔離的警告標識,整理課件,何時開

10、始隔離？何時解除隔離？,發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關臨床科室，指導采取有效治療和感染控制措施。 患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,25,減少設備共用,整理課件,ICU減少共用物品,聽診器 血壓計 體溫表 微量輸液泵 ,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,27,環(huán)境清潔,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,28,環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標準,類別 范圍 空氣 物體表面 醫(yī)務人員手 層流室 10

11、5 5 普通手術室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 傳染科及病房 15 15,環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！,整理課件,手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！,整理課件,整理課件,ICU中，容易被污染的物表,溫度計 輸液泵和支架 氧氣流量表 呼吸機控制面板/旋鈕 生命監(jiān)測儀面板/旋鈕 血壓計袖帶 聽診器 電腦鍵盤、鼠標 電話,呼叫按鈕 床頭桌 床上托盤 電視遙控器 床上用臺燈 床邊便桶 床架和控制器,整理課件,ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重,整理課件,Removes organic soil / visible soil Removes potentially infect

12、ious micro organisms Removes soil which protects m.o. during disinfection Careful cleaning Mechanical energy- friction, flushing, scrubbing Chemical products - detergents or enzymes Right Method- manual 43:971-8,整理課件,美國20個州立法：住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE,整理課件,進行主動篩查的人群,全部新入住ICU的病人？ 使用機械通氣的病人？ 具有高危因素的ICU病人？ 全

13、體住院病人？ 醫(yī)務人員？,整理課件,2021/4/18,66,ICU病人MDROs主動監(jiān)測培養(yǎng),鼻拭子 MRSA 肛拭子 ESBLs 鮑曼不動桿菌 銅綠假單胞菌,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,67,醫(yī)院感染的組合預防,整理課件,ICU需要重點防范的醫(yī)院感染,呼吸機相關肺炎VAP 插管相關的血流感染CA-BSI 插管相關的尿路感染CA-UTI 多重耐藥菌感染MDROs 醫(yī)院感染暴發(fā)outbreak,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,69,美國目前推行的預防VAP bundle,床頭抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價

14、是否可以撤機Sedation Holiday/weaning 盡早停用應激性潰瘍預防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔護理：用洗必泰沖洗每26小時Oral care 深靜脈血栓預防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管氣囊上方分泌物的吸引（？）,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,70,預防CR-BSI： bundle,留置導管術時最大無菌屏障Maximal sterile barriers 洗必泰皮膚消毒Chlorhexidine skin antisepsis 盡量使用鎖骨下靜

15、脈部位穿刺Site choice 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HAND HYGIENE 每天評估是否需要繼續(xù)留置導管 抗菌導管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的護理Post-insertion care,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,71,洗必泰洗浴,整理課件,洗必泰對于鮑曼不動桿菌的控制,整理課件,Impact of 4% Chlorhexidine (CHG) Whole-Body Washing on Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii (A

16、CBA) Skin Colonisation-Patients in a MICU,All patients daily whole-body disinfection with CHG Of 320 patients at admission, 55(17%)ACBA-positive skin swabs Prevalence of ACBA skin colonisation among remaining patients was 5.5% at 24h and 1% at 48h (P=0.002,OR:2.4) ACBA-BSIs decreased from 4.6 to 0.6

17、 per 100 patients (P0.001;OR:7.6) Daily whole-body CHG disinfection significantly reduced ACBA skin colonisation and BSIs,整理課件,洗必泰全身擦浴,顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等） 減少交叉感染 降低CRBSI的發(fā)生率 減少抗生素的使用,整理課件,2021/4/18,Dr.HU Bijie,75,抗菌藥物管理,整理課件,Antibiotic Stewardship,ID Division Infectious Diseases Specialist De

18、partment of Pharmacy Clinical Pharmacist Health administration Antibiotic Utilization Review Subcommittee Electronic antibiotic stewardship computerized antimicrobial approval system in a hospital setting Education and interaction Infection control professional,整理課件,抗菌治療策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降階梯治療策略（De-Escalation Therapy 短程治療策略(short-course therapy) 聯(lián)合治療（combination therapy） 優(yōu)化藥動學/藥效學原則（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌藥物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（Guidelines） 限制處方（formu