外科學(xué)課件：11顱內(nèi)壓增高

1、,顱內(nèi)壓增高,Increased intracranial pressure,概 述（顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)）,顱內(nèi)壓的形成,顱內(nèi)壓（Intracranial pressure，ICP）：成人顱腔容積固定不變，約為14001500ml。顱腔的腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物使顱腔內(nèi)保持一定的壓力稱為顱內(nèi)壓。 正常值：成人 80180mmH2O 兒童 50100mmH2O 測(cè)量：一般腦脊液的靜水壓代表ICP；通過側(cè)臥位腰穿或直接腦室穿刺獲得 (連通器原理,帕斯卡定律)。,神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，由于顱腔內(nèi)容物的增多或顱腔狹小，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力持續(xù)在2.0kPa(200mmH2o)以上，從而引起相應(yīng)的綜

2、合征，稱為顱內(nèi)壓增高（Increased intracranial pressure）。,顱內(nèi)壓增高的定義,顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)與代償,生理波動(dòng)：收縮期ICP略增高；舒張期ICP略下降； 呼氣ICP略增高； 吸氣ICP略下降； 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：腦脊液和顱內(nèi)靜脈血 ICP0.7kPa, CSF分泌，吸收，顱內(nèi)CSF量； ICP0.7kPa, CSF分泌，吸收，顱內(nèi)CSF量； ICP增高時(shí)：顱內(nèi)腦脊液外排，部分?jǐn)D入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。 幾個(gè)數(shù)據(jù)： CSF總量占顱腔總?cè)莘e的10 血液占顱腔總?cè)莘e的211 允許顱內(nèi)增加的臨界容積為5 超過810，產(chǎn)生嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓增高的原因,顱腔內(nèi)容物增多： 腦組織體積增

3、大（腦水腫） 腦脊髓液增多（腦積水） 血液增多（高血壓、靜脈竇栓塞） 顱內(nèi)占位性病變： 腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、腦膿腫等 顱腔狹?。?先天性畸形如狹顱癥、顱底凹陷癥等,顱內(nèi)壓增高的病理生理,影響顱內(nèi)壓增高的因素： 年齡 病變的擴(kuò)展速度 臨界點(diǎn) 體積/壓力關(guān)系曲線 體積壓力反應(yīng) 病變部位 伴發(fā)腦水腫程度 全身系統(tǒng)性疾病,嬰幼兒及小兒顱縫未閉或未牢固融合，緩解增高的顱內(nèi)壓，緩和了病情的進(jìn)展 老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)代償空間增多，亦能延緩病情進(jìn)展,顱內(nèi)壓增高的病理生理,影響顱內(nèi)壓增高的因素： 年齡 病變的擴(kuò)展速度 臨界點(diǎn) 體積/壓力關(guān)系曲線 體積壓力反應(yīng) 病變部位 伴發(fā)腦水腫程度 全身系統(tǒng)性疾病,顱內(nèi)壓增高

4、的病理生理,影響顱內(nèi)壓增高的因素： 年齡 病變的擴(kuò)展速度 臨界點(diǎn) 體積/壓力關(guān)系曲線 體積壓力反應(yīng) 病變部位 伴發(fā)腦水腫程度 全身系統(tǒng)性疾病,中線或后顱窩的病變，易阻塞腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致梗阻性腦積水，顱高壓癥狀出現(xiàn)早且嚴(yán)重。 大靜脈竇附近的占位病變，靜脈血液回流障礙、腦脊液吸收障礙，顱高壓出現(xiàn)亦較早。,顱內(nèi)壓增高的病理生理,影響顱內(nèi)壓增高的因素： 年齡 病變的擴(kuò)展速度 臨界點(diǎn) 體積/壓力關(guān)系曲線 體積壓力反應(yīng) 病變部位 伴發(fā)腦水腫程度 全身系統(tǒng)性疾病,血管源性腦水腫 細(xì)胞(毒)性腦水腫 腦寄生蟲、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦肉牙腫等由于炎癥反應(yīng)均可伴有明顯的腦水腫，故早期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓增

5、高的病理生理,影響顱內(nèi)壓增高的因素： 年齡 病變的擴(kuò)展速度 臨界點(diǎn) 體積/壓力關(guān)系曲線 體積壓力反應(yīng) 病變部位 伴發(fā)腦水腫程度 全身系統(tǒng)性疾病,如尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸堿失衡等都可引起繼發(fā)性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。 高熱往往會(huì)加重顱內(nèi)壓增高的程度。,顱內(nèi)壓增高的病理生理,顱內(nèi)壓增高的后果 腦血流量降低,導(dǎo)致腦缺血 腦移位和腦疝 腦水腫 Cushing反應(yīng) 胃腸道功能混亂及消化道出血 神經(jīng)源性肺水腫,CBF= CPP/CVR =(MAP-ICP)/CVR CBF: cerebral blood flow CPP: cerebral perfusion pressure CVR: ce

6、rebral vessel resistance MAP: mean arterial pressure ICP: intracranial pressure 血液入顱：1200ml/min。 正常CPP：7090mmHg（9.312kPa） 正常CVR：1.22.5mmHg（0.160.33kPa） CPP 5.3kPa：血管調(diào)節(jié)功能喪失,顱內(nèi)壓增高的病理生理,顱內(nèi)壓增高的后果 腦血流量降低,導(dǎo)致腦缺血 腦移位和腦疝 腦水腫 Cushing反應(yīng) 胃腸道功能混亂及消化道出血 神經(jīng)源性肺水腫,當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血

7、管及神經(jīng)等重要機(jī)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙和孔道中，從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝,顱內(nèi)壓增高的病理生理,顱內(nèi)壓增高的后果 腦血流量降低,導(dǎo)致腦缺血 腦移位和腦疝 腦水腫 Cushing反應(yīng) 胃腸道功能混亂及消化道出血 神經(jīng)源性肺水腫,顱內(nèi)壓增高的病理生理,顱內(nèi)壓增高的后果 腦血流量降低,導(dǎo)致腦缺血 腦移位和腦疝 腦水腫 Cushing反應(yīng) 胃腸道功能混亂及消化道出血 神經(jīng)源性肺水腫,顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)動(dòng)脈壓升高伴心率減慢、心搏出量增加和呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)，即全身血管加壓反應(yīng)。,顱內(nèi)壓增高的病理生理,顱內(nèi)壓增高的后果 腦血流量降低,導(dǎo)致腦缺血 腦移位和腦疝 腦水腫

8、 Cushing反應(yīng) 胃腸道功能混亂及消化道出血 神經(jīng)源性肺水腫,部分嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)嘔吐、消化道出血及胃腸穿孔等。 機(jī)理：顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血至功能紊亂；顱內(nèi)壓增高引起消化道粘膜血管收縮造成缺血有關(guān)。,顱內(nèi)壓增高的病理生理,顱內(nèi)壓增高的后果 腦血流量降低,導(dǎo)致腦缺血 腦移位和腦疝 腦水腫 Cushing反應(yīng) 胃腸道功能混亂及消化道出血 神經(jīng)源性肺水腫,表現(xiàn)：呼吸急促，痰鳴，粉紅色泡沫樣痰，水泡音，嚴(yán)重低氧血癥； 機(jī)理：下丘腦、延髓受壓引起腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，血管反應(yīng)性增高，左心后負(fù)荷增加，左房及靜脈壓增高，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫。,顱內(nèi)壓增高的

9、臨床,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),“三主征” 頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫 意識(shí)障礙及生命體征變化 其他癥狀和體征： 頭皮靜脈怒張 頭顱增大，顱縫增寬。,是最早最常見的癥狀之一 早晨或晚間較重 多在額顳部，可由枕向前放射 脹痛、撕裂痛多見 用力、咳嗽、彎腰、低頭加重 隨顱內(nèi)壓的增高進(jìn)行性加重,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),“三主征” 頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫 意識(shí)障礙及生命體征變化 其他癥狀和體征： 頭皮靜脈怒張 頭顱增大，顱縫增寬。,頭痛劇烈時(shí)可有惡心嘔吐 典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐 易發(fā)生于飯后 可導(dǎo)致水、電介質(zhì)紊亂,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),“三主征” 頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫 意識(shí)障礙及生命體征變化 其他癥

10、狀和體征： 頭皮靜脈怒張 頭顱增大，顱縫增寬。,是顱內(nèi)壓增高最客觀體征 視乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。 時(shí)間長(zhǎng)，可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，表現(xiàn)為視盤蒼白，視力減退，視野向心性縮小。,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),“三主征” 頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫 意識(shí)障礙及生命體征變化 其他癥狀和體征： 頭皮靜脈怒張 頭顱增大，顱縫增寬。,意識(shí)障礙早期可表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍 嚴(yán)重者表現(xiàn)為昏睡、昏迷、瞳孔散大、腦疝、去腦強(qiáng)直 生命體征變化主要是Cushing反應(yīng),顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),“三主征” 頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫 意識(shí)障礙及生命體征變化 其他癥狀和體征： 頭皮靜脈怒張 頭顱增大，顱縫

11、增寬。,顱內(nèi)壓增高的分期：,代償期 早期 高峰期 衰竭期,顱內(nèi)容物增加，但可代償，無ICP癥狀；取決于病變的性質(zhì)、部位和發(fā)展速度等。,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高的分期：,代償期 早期 高峰期 衰竭期,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),200-480mmH2O，有ICP癥狀；血管自動(dòng)調(diào)節(jié)；預(yù)后良好,顱內(nèi)壓增高的分期：,代償期 早期 高峰期 衰竭期,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),480mmH2O，嚴(yán)重缺血缺氧，ICP癥狀明顯；血管自動(dòng)調(diào)節(jié)喪失；即將腦干衰竭。,顱內(nèi)壓增高的分期：,代償期 早期 高峰期 衰竭期,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),昏迷、瞳孔散大、生命體征不穩(wěn)；灌注壓20mmHg；預(yù)后惡劣。,顱內(nèi)壓增高的診斷,病

12、史和體檢 輔助檢查,CT ：無創(chuàng)，首選 MRI：無創(chuàng)，費(fèi)用略高 DSA：有創(chuàng)，腦血管病的檢查 頭顱X線攝片： 顱縫分離、頭顱增大； 腦回壓跡增多； 蝶鞍骨質(zhì)吸收； 板障靜脈溝紋和蛛網(wǎng)膜顆粒增多 腰椎穿刺：易誘發(fā)腦疝，慎用 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：動(dòng)態(tài)了解顱內(nèi)壓變化,顱內(nèi)壓增高的治療原則,一般處理 病因治療 藥物降顱壓 激素應(yīng)用 冬眠低溫或亞低溫療法 腦脊液外引流 巴比妥治療 輔助過度換氣 抗生素治療 對(duì)癥治療,留院觀察：生命體征、神志、瞳孔變化 條件允許可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 嘔吐頻繁者應(yīng)禁食，并補(bǔ)液、營養(yǎng)支持 注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡 呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開 輕瀉劑通便,顱內(nèi)壓增高的治療原則,一般處理 病因

13、治療 藥物降顱壓 激素應(yīng)用 冬眠低溫或亞低溫療法 腦脊液外引流 巴比妥治療 輔助過度換氣 抗生素治療 對(duì)癥治療,顱內(nèi)占位性病變，首先考慮手術(shù)治療 腦積水，可行腦室-腹腔分流術(shù) 引起腦疝者，應(yīng)緊急搶救或手術(shù)處理,顱內(nèi)壓增高的治療原則,一般處理 病因治療 藥物降顱壓 激素應(yīng)用 冬眠低溫或亞低溫療法 腦脊液外引流 巴比妥治療 輔助過度換氣 抗生素治療 對(duì)癥治療,限制液體入量 滲透性脫水：20甘露醇；甘油果糖 利尿性脫水：呋塞米（速尿）,顱內(nèi)壓增高的治療原則,一般處理 病因治療 藥物降顱壓 激素應(yīng)用 冬眠低溫或亞低溫療法 腦脊液外引流 巴比妥治療 輔助過度換氣 抗生素治療 對(duì)癥治療,可減輕腦水腫 地塞

14、米松：5-10mg，iv或im，bid或tid 氫化可的松：100mg，iv，qd或bid 潑尼松：5-10mg，po，1-3/day,顱內(nèi)壓增高的治療原則,一般處理 病因治療 藥物降顱壓 激素應(yīng)用 冬眠低溫或亞低溫療法 腦脊液外引流 巴比妥治療 輔助過度換氣 抗生素治療 對(duì)癥治療,輕度低溫：33-35 中度低溫：28-32 深度低溫：17-28 超深低溫：16 機(jī)理：降低腦的新陳代謝率，減少腦組織氧耗，防止腦水腫，保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)等 冬眠合劑：氯丙嗪、異丙嗪、度冷丁等,顱內(nèi)壓增高的治療原則,一般處理 病因治療 藥物降顱壓 激素應(yīng)用 冬眠低溫或亞低溫療法 腦脊液外引流 巴比妥治療 輔助過度換氣

15、抗生素治療 對(duì)癥治療,急性腦疝Acute brain herniation,當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要機(jī)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙和孔道中，從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。,概 念,解剖學(xué)基礎(chǔ),小腦幕切跡區(qū)的解剖： 1.中央為中腦: 網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)、導(dǎo)水管、錐體束 2.動(dòng)眼神經(jīng)由大腦腳內(nèi)側(cè)經(jīng)小腦幕切跡走向海綿竇外側(cè)壁 3.大腦后動(dòng)脈,解剖學(xué)基礎(chǔ),病因與分類,病因：局灶性顱內(nèi)壓升高（血腫、腫瘤、膿腫、寄生蟲與肉芽腫、醫(yī)源性因素） 分類： 小腦幕切跡疝：幕上腦組織（顳葉的海馬、鉤回）

16、通過小腦幕切跡被擠向幕下 枕骨大孔疝：幕下的小腦扁桃體及延髓，經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi) 大腦鐮下疝：一側(cè)的扣帶回經(jīng)大腦鐮下間隙被推擠至對(duì)側(cè),病理和臨床表現(xiàn)：小腦幕切跡疝,當(dāng)幕上顱內(nèi)壓增高時(shí)，在小腦幕切跡區(qū)形成壓力差，顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，從而壓迫中腦、大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)和大腦后動(dòng)脈等。 中腦-腦干出血，昏迷 大腦腳-偏癱 動(dòng)眼神經(jīng)-瞳孔散大 大腦后動(dòng)脈-枕葉腦梗塞 導(dǎo)水管和小腦幕裂孔阻塞-ICP增高,典型小腦幕切跡疝,典型小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高癥狀加重：三主征 瞳孔改變：先小后大，由一側(cè)至雙側(cè) 運(yùn)動(dòng)障礙：對(duì)側(cè)，雙側(cè)，去腦強(qiáng)直 意識(shí)改變：嗜睡、淺昏迷、深昏迷 生命體征改變：BP、P、脈壓差、呼吸不規(guī)則（Cushing