腎小球微小病變病

1、整理課件,1,腎小球微小病變病(Minimal Change Disease, MCD),整理課件,2,光鏡：腎小球毛細(xì)血管 無明顯變化,MCD病理特點(diǎn),整理課件,3,MCD病理特點(diǎn),免疫熒光：無免疫球蛋白、 無補(bǔ)體成分。 偶有微量免疫球 蛋白、C3沉積,整理課件,4,MCD病理特點(diǎn),電鏡：毛細(xì)血管上皮細(xì)胞足突彌漫地融合和裂孔閉塞，免疫病理檢查陰性。,整理課件,5,腎小球毛細(xì)血管超微結(jié)構(gòu),整理課件,6,正常足突細(xì)胞結(jié)構(gòu),整理課件,7,MCD電鏡特點(diǎn),整理課件,8,病理特征,光鏡：腎小球毛細(xì)血管、無明顯變化 免疫熒光：無免疫球蛋白、無補(bǔ)體成分 電鏡：毛細(xì)血管上皮細(xì)胞足突彌漫地融合和裂孔閉塞，免疫

2、病理檢查陰性。 分子病變：濾過膜的負(fù)電荷屏障缺陷，引起大量蛋白尿,整理課件,9,發(fā)病機(jī)制,整理課件,10,MCD和slight lesion的區(qū)別,腎病綜合征 無異常 足突廣泛融合 陰性,蛋白尿、血尿 無異常或輕微節(jié)段系膜增生 系膜和GBM節(jié)段行輕微異常，系膜區(qū)少量電子致密物 系膜區(qū)少量IgG、IgM、IgA、C3沉積,臨床表現(xiàn) 光鏡 電鏡 免疫熒光,整理課件,11,臨床分型,原發(fā)性MCD 繼發(fā)性MCD 感染 腫瘤 病毒 何杰金氏病 寄生蟲 淋巴瘤/白血病 藥物 實體瘤 非甾體類消炎藥 致敏原 金 食物 鋰 粉塵 干擾素 蜜蜂螫傷 氨芐西林 花粉 利福平 槲葉毒葛和常青毒藤 三甲雙酮 皰疹樣皮

3、疹 Tiopronin,整理課件,12,臨床表現(xiàn),本病男性多于女性（2：1） 好發(fā)于兒童，占小兒原發(fā)性腎病綜合征的80，在大于16歲的成人中，占約20。 起病時多無誘因，可有上呼吸道感染或過敏史。 典型臨床表現(xiàn)常為腎病綜合征，通常無肉眼血尿，1/3有鏡下血尿。高血壓不常見(僅占13)。內(nèi)生肌酐清除率大都正常，偶有發(fā)生急性腎衰竭。 很少會發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥。,整理課件,13,實驗室檢查,大量蛋白尿，蛋白尿常為高度選擇性。 約15病者有鏡下血尿。 在發(fā)病初期，病人有明顯水腫時，其血清肌酐可輕度升高(約占30%病人)， 血清白蛋白常明顯下降，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白常升高。

4、 C3、C4常升高或正常， IgG在發(fā)作期可明顯下降，IgM可升高。 HLA B12抗原與常復(fù)發(fā)型腎病綜合征有相關(guān)。,整理課件,14,原發(fā)性MCD發(fā)病概況,整理課件,15,成人MCD與兒童MCD的區(qū)別,起病以潛襲為主 常伴有鏡下血尿和高血壓 腎衰竭發(fā)生率較高，恢復(fù)較慢 激素治療起效較慢,整理課件,16,治療,約半數(shù)病人可自發(fā)緩解 約90%對激素治療敏感 易復(fù)發(fā)，常無誘因,整理課件,17,激素治療的原則和方法,首劑要足 1mg/kg/day 8-12w 減量要慢 每周減5mg 半量時維持2-3m 最小維持劑量20mg/qod 療程要長 總療程12-18m,整理課件,18,整理課件,19,激素,首

5、始治療有效，無復(fù)發(fā) 首始治療有效，在緩解后頭6個月內(nèi)復(fù)發(fā)1次 首始治療有效，但緩解后頭6個月內(nèi)，有2次或2次以上的復(fù)發(fā)（常復(fù)發(fā)腎綜） 首始治療可誘導(dǎo)緩解，但減量過程中或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)（激素依賴） 初始治療有效但復(fù)發(fā)后繼續(xù)治療無效 治療無效（激素抵抗） 自發(fā)性緩解,整理課件,20,常復(fù)發(fā)腎綜的原因,病理類型 遺傳背景（HLA B12） 治療不規(guī)范 感染 過敏反應(yīng) 勞累,整理課件,21,常復(fù)發(fā)腎綜的治療,注意休息 防治感染 預(yù)防過敏反應(yīng) 規(guī)范激素治療 首始階段用量足夠大，療程足夠長 減至小劑量持續(xù)6個月 至維持劑量時，再服1218個月 加用細(xì)胞毒藥物,整理課件,22,常用細(xì)胞毒藥物,化學(xué)合成細(xì)胞毒

6、類 抗代謝劑：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯 氟脲嘧啶、阿糖胞苷等 烷化劑： 環(huán)磷酰胺、氮介、塞替派、 馬利蘭等 微生物產(chǎn)物 CsA、FK506、Rapamycin,整理課件,23,烷化劑：環(huán)磷酰胺、氮介,目前已有充分證據(jù)表明，細(xì)胞毒藥物如烷化劑可減少或杜絕復(fù)發(fā)，主要用于難治性腎綜 常復(fù)發(fā)患者，75% 1年內(nèi)不復(fù)發(fā)，50 5年內(nèi)不復(fù)發(fā)。 苯丁酸氮芥的療效與環(huán)磷酰胺相當(dāng) 環(huán)磷酰胺每日2mg/kg 苯丁酸氮芥每日0.2mgkg 服812周是較合理的使用方法 環(huán)磷酰胺1年內(nèi)不能第二次用藥，以免引起毒副作用,整理課件,24,化學(xué)合成細(xì)胞毒類-環(huán)磷酰胺,毒副作用： 1.惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng) 2.白細(xì)胞、

7、血小板、紅細(xì)胞減少， 3.繼發(fā)感染、惡性腫瘤 4.脫發(fā)、口腔潰瘍 5.肝功能受損、肺間質(zhì)纖維化 6.出血性膀胱炎,整理課件,25,抗代謝劑：霉酚酸酯,藥動學(xué)： 口服吸收良好 為霉酚酸(MPA)的2-乙基酯類衍生物，口服后迅速吸收并脫脂化形成活性代謝產(chǎn)物游離 MPA。 通過腸胃和肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝； MPA通過腎臟從尿液以無活性的酚化葡萄糖昔糖排出，較少發(fā)生肝腎損害。,整理課件,26,化學(xué)合成細(xì)胞毒類-霉酚酸酯,作用機(jī)制： MPA能可逆地、非競爭性地抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶(IMPDH)，從而抑制T、B細(xì)胞中嘌呤的經(jīng)典合成途徑。 MMF對淋巴細(xì)胞具有很高的選擇作用。但對增殖旺盛的其他組

8、織少非特異性影響，較少發(fā)生骨髓抑制。 MPA能通過直接抑制B細(xì)胞增殖，從而可以抑制抗體的形成。,整理課件,27,整理課件,28,MMF治療常復(fù)發(fā)腎綜,19例常復(fù)發(fā)腎綜兒童，平均年齡99.1m。 10例MCD，3例FSGS，6例未活檢。均反復(fù)經(jīng)激素、CsA、 左旋咪唑 等治療無效。 MMF劑量 29 mg/kg/d。 同時使用小劑量激素，平均11個月。平均隨訪17m。 結(jié)果： 平均復(fù)發(fā)率由6.6次降為2次(P 0.0001). 使用強(qiáng)的松量由0.7降為 0.3 mg/kg/d（P 0.0001). 無明顯毒副作用 停用MMF后 68.4%病人復(fù)發(fā)次數(shù)增加,Bagga A. AJKD. 2003,

9、42(6):1114-20,整理課件,29,化學(xué)合成細(xì)胞毒類-霉酚酸酯,毒副作用： 血小板減少 白細(xì)胞減少 貧血 肝功能損害 消化道反應(yīng),整理課件,30,微生物產(chǎn)物immunophillin modulator,作用機(jī)制： 可阻止淋巴因子基因的轉(zhuǎn)錄，因而減少了 IL-2產(chǎn)生和IL-2R的表達(dá)。抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)。,整理課件,31,整理課件,32,常復(fù)發(fā)腎綜的治療環(huán)孢霉素A,環(huán)孢素對下列病者可能有效 少數(shù)對激素有抗藥性者 由于反復(fù)使用激素而發(fā)生了嚴(yán)重副作用，不能再用激素者 不宜使用環(huán)磷酰胺，或環(huán)磷酰胺療效不佳者 其用量是每日47mg/kg,整理課件,33,微生物產(chǎn)物-CsA,毒副作用： 肝、腎毒性

10、 高血壓 常見副作用有多毛、齒齦增生 神經(jīng)及胃腸反應(yīng)，,整理課件,34,微生物產(chǎn)物-FK506,具有很強(qiáng)的免疫抑制作用，比 CsA抑制作用強(qiáng)，使用劑量小，毒副作用小。 呈脂溶性，在體內(nèi)由細(xì)胞色素 P450同功酶代謝。 作用于細(xì)胞分化Go早期，阻斷淋巴因子基因轉(zhuǎn)錄， 可致胸腺髓質(zhì)萎縮、成熟胸腺細(xì)胞減少。,整理課件,35,微生物產(chǎn)物-FK506,臨床應(yīng)用： 與CsA有類似的神經(jīng)系統(tǒng)、腎肝毒性（肝毒性較CsA少）。另外高血鉀、CMV感染、腎衰、淋巴細(xì)胞增生等有部分報道。 臨床在腎移植效果與CsA相似，其突出特點(diǎn)為有效地逆轉(zhuǎn)對CsA及皮質(zhì)激素治療無效的排斥反應(yīng)。 激素抵抗的腎病綜合征。 在心肝移植，F(xiàn)

11、K506效果優(yōu)于CsA。,整理課件,36,整理課件,37,微生物產(chǎn)物-Rapamycin,由放線菌酵解物中提取，類似FK506大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)。 可阻止淋巴因子的信使傳導(dǎo)，從而抑制淋巴細(xì)胞增生分化， 主要作用于細(xì)胞分化 G1期。 RPM可與CsA聯(lián)用有顯著的協(xié)同作用。 對急、慢性排異反應(yīng)有效 腎毒性較少 副作用有高血脂、高血糖和一過性高血壓。,整理課件,38,小結(jié),對22個隨機(jī)對照研究的Meta-Analysis發(fā)現(xiàn)： 對兒童的MCD,首選的治療時 prednisone 復(fù)發(fā)性NS則加用CTX (2 mg/kg/day至少8周) 使用CTX后仍反復(fù)復(fù)發(fā)者可加用左旋咪唑 對激素依賴性NS可使用CsA治療,Filler G. NDT. 2003;18 Suppl 6:vi75-8.,整理課件,39,其他治療,新型免疫抑制劑 抗凝治療 利尿治療 降壓治療 防治感染 調(diào)脂治療 鈣和Vit D的補(bǔ)充 其他,整理課件,40,預(yù)后,兒童本病應(yīng)用激素治療已確認(rèn)有效 兒童93會緩解 追蹤10個月后，其中有38無復(fù)發(fā) 19為不常復(fù)發(fā)者 42為常復(fù)發(fā)者 7激素首始8周治療無效者中，有70是遲發(fā)性有效者，30則是一直無效者 成人療效較兒童差 完全緩解者占80 部分緩解者占12 無效者占8 成人對