精品醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價5

1、三級病歷質(zhì)量控制體系1醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法2醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價4三級病歷質(zhì)量控制體系 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 1、一級質(zhì)控小組由科主任、科室質(zhì)控醫(yī)師、科護士長、科質(zhì)控護士組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。各科組成人員名單如下。外科質(zhì)控小組：劉云 吳建國 龍珊琳內(nèi)科質(zhì)控小組：賴祥玉 侯春堂 趙秀容 劉蓉婦產(chǎn)科質(zhì)控小組：楊中葉 梁遠欣 蔣云香一級科質(zhì)控的實施方法： 由科質(zhì)控小組對科室運行病歷管理及質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并對責(zé)任人進行批評指正，組織科內(nèi)醫(yī)護人員學(xué)習(xí)病歷質(zhì)量控制相關(guān)知識，提高病歷書寫質(zhì)量。 科質(zhì)控小組對出院病歷按

2、照病歷質(zhì)量考核評分標準進行科內(nèi)評定后上交病案室歸檔。附四川省紅十字會大英新區(qū)醫(yī)院病歷質(zhì)量評分表。各科室電腦存檔位置：中間電腦病歷存檔文件夾，如文件丟失可到醫(yī)務(wù)科重新復(fù)制。2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案每2周進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。二級質(zhì)控的實施方法：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦每月一次對各科室運行病歷進行抽查評定，嚴格病歷質(zhì)量考核評分標準找出病歷中書寫錯誤、遺漏、不規(guī)范等各種問題，形成書面意見，并提出整改意見，并與責(zé)任人進行相關(guān)問題的溝通，使其認識到問題所在，明確正確的書寫方法。 對歸檔病歷每月抽查一次，每為醫(yī)師書寫病歷抽查

3、2份。嚴格按病歷質(zhì)量考核評分標準進行評分，書寫詳細的扣分理由，并形成書面整改意見，一式二份醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦保存一份，返回科質(zhì)控小組，由科質(zhì)控小組主持完成整改。（病歷獎懲實施細則另行制定）3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每3月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。組成人員名單：劉榮 劉云 龍珊琳 賴祥玉 趙秀容 曾相碧 楊中葉 蔣云香三級質(zhì)控的實施方法：由院長或業(yè)務(wù)副院長召集相關(guān)組成人員對運行和歸檔病歷進行抽查，并主持完成全院各科室病歷質(zhì)量的評價，形成書面整改意見及提高病歷書寫水平的方法，組織醫(yī)護

4、人員學(xué)習(xí)。所有實施記錄均應(yīng)存檔。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和護理文書書寫要求，進一步強化病歷質(zhì)量管理，特我院病歷質(zhì)量管理辦法。第一部分 醫(yī)療病歷書寫管理一、門診病歷管理：1、門診病歷交病人保管；留觀病人應(yīng)寫留觀病歷，每天有病情記錄，留觀期間存護理處，觀察結(jié)束后交醫(yī)生保管備查。2、門診醫(yī)生應(yīng)按處方管理辦法開具合格處方，未按處方管理辦法開具不合格處方的，每張?zhí)幏娇劭己霜?元。二、現(xiàn)病歷管理：1、未按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范及時書寫入院錄、首次病程錄、病程記錄、入院診斷及各種信息的每份扣考核獎10元；取消“簡易病歷”。2、下病危通知的危重病人，無搶救記錄的；診斷不清或疑難

5、病癥的無專業(yè)組或科內(nèi)討論的，須院內(nèi)會診未院內(nèi)會診的；二類以上手術(shù)無術(shù)前討論的；手術(shù)無核查記錄的；未及時書寫手術(shù)記錄的每份扣考核獎20元；3、未按要求填寫各類知情同意書，每份扣考核獎10元；缺知情同意書的每份扣考核獎50元。4、臨床診療管理規(guī)定： 以下各項若未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣考核獎20元（1）未及時記錄三級或上級查房的；（2）未及時書寫階段小結(jié)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄的；（3）未及時書寫輸血記錄的；請會診無會診記錄的（含院外會診未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的）；（4）未按診療常規(guī)進行輔助檢查的；（5）疑似醫(yī)院感染病例無細菌培養(yǎng)加藥敏的；（6）未按照病歷書寫規(guī)范要求開具醫(yī)囑的；以下各項若未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣考核獎20

6、元（1）死亡病例未按規(guī)范進行死亡病例討論的，或未按規(guī)定上報的；（2）屬于醫(yī)院內(nèi)感染的病例24小時內(nèi)未上報院感辦的；5、醫(yī)技科室的各項檢查報告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項填寫，字跡清楚、內(nèi)容完整、簽名正規(guī)，重要的陽性結(jié)果及超過緊急值的要及時通知臨床科室。若出現(xiàn)報告單缺項，填寫或報告不及時、內(nèi)容不完整、專用術(shù)語描述不準確、無簽名、無報告日期，每處扣考核獎10元；三、歸檔病歷的管理：1、歸檔病歷上交時限管理歸檔病歷病人出院7個工作日內(nèi)必須上交。超出時間：3天的每份扣考核獎10元；47天的每份扣考核獎20元；814天的每份扣考核獎50元；15天的每份扣考核獎100元。2、病歷質(zhì)量管理：（1）首頁缺項、缺上

7、級醫(yī)生簽字的每份扣考核獎10元；（2）缺入院診斷或修正診斷的；病程記錄、上級查房記錄頻次不夠、知情同意書等缺項的每份扣考核獎20元；（3）缺會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄的每份扣考核獎20元；（4）發(fā)現(xiàn)治療與診斷不符的，過度檢查過度治療的按發(fā)生費用的20%罰款；3、出現(xiàn)下列情況之一（即出現(xiàn)丙級病歷）每份扣考核獎100元。（1）死亡病例無死亡討論（住院大于24小時的歸檔病歷）；（2）無出院記錄、入院記錄、病程記錄，危重患者無搶救記錄；（3）無醫(yī)囑單；（4）一類或一類以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄單；（5）一類及一類以上手術(shù)無麻醉記錄單（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品登記表；（6

8、）病危患者無特護記錄單；（7）病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴重差錯事故；（8）缺知情同意書的。4、歸檔病歷由各科室護士長（或質(zhì)控護士）各科主任（或質(zhì)控醫(yī)生）按病歷評分標準打分。5、病歷評審小組每月隨機抽查每科的歸檔病歷再次核查病歷。6、每年度對歸檔病歷質(zhì)量好的醫(yī)生進行獎勵：甲級病歷合格率95%的個人獎勵200元。四、病案室的管理：（1）病案管理室的工作人員，必須遵紀守法，堅持原則，嚴格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管與保密工作，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，任何人不得擅自提供外調(diào)病案或復(fù)印病案，一經(jīng)查出，扣考核獎當事人20元/次。（2）歸檔病案管理：對偽造、私自銷毀、丟失歸檔病案者，記當事人（包括經(jīng)管醫(yī)生、

9、病案管理員及借閱者等）嚴重差錯一次，每份扣考核獎發(fā)200元，由此而引起的一切后果（醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故）將由其個人承擔，涉及賠償部分按相關(guān)制度執(zhí)行。第二部分護理病歷書寫管理一、住院病歷質(zhì)量管理1、體溫單：缺項每處扣考核獎5元，未按要求繪制每處扣考核獎5元。2、醫(yī)囑單：缺執(zhí)行者簽名每項扣考核獎5元，缺核對者簽名每項扣考核獎5元，執(zhí)行無醫(yī)生簽名（或無資質(zhì)醫(yī)生）醫(yī)囑每項扣考核獎5元（搶救醫(yī)囑應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)補簽），執(zhí)行醫(yī)囑錯誤每起扣考核獎50元。3、護理記錄：入院評估缺項每處扣考核獎5元，護理記錄未按要求書寫每處扣考核獎10元，記錄缺簽名（或缺上級帶教老師簽名）每處扣考核獎5元，不規(guī)范涂改每處扣考核獎5

10、元，漏測生命體征每次扣考核獎5元，出入量統(tǒng)計錯誤或漏統(tǒng)計每處扣考核獎5元，護理記錄與其他記錄不符每處扣考核獎5元。4、健康教育未及時宣教每份扣考核獎10元。5、手術(shù)護理記錄：手術(shù)核查記錄單和手術(shù)護理記錄單未按要求書寫每處扣考核獎10元，記錄漏項每處扣考核獎5元，記錄缺簽名（或缺上級帶教老師簽名）每處扣考核獎5元，手術(shù)病人缺手術(shù)核查記錄單和手術(shù)護理記錄單每例扣考核獎100元。二、門診護理文書質(zhì)量管理：1、門診用藥治療：門診輸液病人無門診輸液執(zhí)行單每例扣考核獎50元，輸液單缺簽名每處扣考核獎5元，執(zhí)行無醫(yī)生簽名的用藥醫(yī)囑每項扣考核獎5元，藥物過敏試驗缺結(jié)果記錄每項扣考核獎10元，缺執(zhí)行時間、執(zhí)行人

11、簽名每項扣考核獎5元。2、門診留觀病人：缺留觀護理記錄每例扣考核獎10元，記錄不全每項扣考核獎5元，缺病人去向記錄每例扣考核獎5元。第三部分考評與獎懲1、病案評審委員會成員（或病案評審組）每月定期對歸檔病歷進行評審，針對存在問題提出書面意見，各科科主任、護士長確認，按月統(tǒng)計上報分管院長審核后，報財務(wù)科兌現(xiàn)獎罰。2、病歷質(zhì)控小組不定期對各科室現(xiàn)病歷及軟件資料進行質(zhì)量檢查，按月統(tǒng)計上報院長審核后，報財務(wù)科獎罰。3、獎勵：每月醫(yī)師歸檔病歷無缺陷獎勵所在科室醫(yī)、護各5元；每份歸檔病歷獎勵病歷質(zhì)控小組2元；按月統(tǒng)計上報財務(wù)科按季度兌現(xiàn)。本辦法自2010年6月1日起執(zhí)行。醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價為了進一步加

12、強醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)辦、護理部負責(zé)組織對門診、住院病歷進行檢查。業(yè)務(wù)院長醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)務(wù)辦 護理部 病案室 病案質(zhì)量評審小組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護士（二）、病案質(zhì)量評價小組、質(zhì)控小組1、院病案管理委員會下設(shè)院病案質(zhì)量評審小組，名單如下： 韓進軍 郭明山 劉永濤 郭文濤 呂靜2、各專科質(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護士長及一名高年資醫(yī)師組成。（三）、實行“病案質(zhì)量三級管理制度”一級管理：各

13、臨床科室質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達甲級病歷。護士長應(yīng)檢查與護理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認真記錄檢查內(nèi)容。二級管理：醫(yī)務(wù)辦、護理部及病案室負責(zé)檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。三級管理：醫(yī)務(wù)辦負責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監(jiān)督實施。

14、二、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。（一）住院病歷質(zhì)量要求1、病歷書寫應(yīng)入院后24小時內(nèi)完成。2、由實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。3、進修、實習(xí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。5、病人入院后，必須

15、于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。6、首次病程應(yīng)入院8小時內(nèi)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長）查房每周1-2次。內(nèi)容要有對病史和體征的補充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效

16、果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。10、手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治

17、醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療 (包括手術(shù)、)或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特殊情況，應(yīng)及時記錄。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)

18、記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。（二）門診病歷質(zhì)量要求1、一般項目：門診病歷封面應(yīng)詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。2、初診病歷（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；（2）病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史和家族史）;（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應(yīng)有進一步檢查或建議；（6）處理：應(yīng)正確及時。

19、（7）對實施搶救的急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。（8）凡門診實行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時記錄手術(shù)名稱、方法、時間、術(shù)中、術(shù)后情況。3、復(fù)診病歷 （1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；（4）三次不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。4、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)

20、職稱，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。三、病歷質(zhì)量評審及獎懲細則（一）、評審標準1、嚴格執(zhí)行2010版安徽省病歷書寫規(guī)范及評分標準。2、實施病歷質(zhì)量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負責(zé)抽查。2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責(zé)任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內(nèi)容完整、無漏項、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎

21、懲規(guī)定輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關(guān)科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的報告可使用藍色圓珠筆。（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。（五）、終末病案評審

22、規(guī)定每月抽查各?？平K末病歷比例為20，終末病歷40份以下的科室抽510 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師5元。對病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎勵住院醫(yī)師2元、獎病歷書寫者1元。每5份獎勵科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實規(guī)范全面、醫(yī)患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項者，每份

23、病歷獎勵2元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關(guān)科室300元，乙級病歷每份扣相關(guān)科室100元。當月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲情況見醫(yī)院簡報。六、優(yōu)秀病案評展規(guī)定每年進行一次全院優(yōu)秀病案展評。1、評選程序：每月病案質(zhì)量評審小組評出前5名優(yōu)秀病案，一年共累計60份，再經(jīng)院病案管理委員會最終出10份，進行全院展覽、獎勵。2、優(yōu)秀病案評審標準（見附件二）。3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。2、根據(jù)本院實際情況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)辦或護理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計到

24、科室人員將病歷送至病案室為止。3、醫(yī)務(wù)辦及護理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室?？剖覒?yīng)及時修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。對入庫病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁及未質(zhì)量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案員按大頁核對），否則每份扣科室10元、質(zhì)檢護士2元。5、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù) 若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。八、關(guān)于病歷首

25、頁填寫的相關(guān)規(guī)定1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來表示。注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。附件一 病案質(zhì)量單項否決內(nèi)容1、首頁醫(yī)療信息未填寫。2、缺入院記錄(實習(xí)醫(yī)生所書寫病歷無上級醫(yī)生審簽視無住院病歷)。3、血型或hbsag、hcv-ab、hiv-ab書寫錯誤。4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計劃。5、缺三級查房記錄。6、缺手術(shù)記錄（為丙級病歷）。7

26、、缺術(shù)前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術(shù)，病程中要有討論記錄）及科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認。8、危重病例24小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。9、疑難或診斷未確定的病例72小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。10、缺死亡病例討論。11、缺危重、死亡前的搶救記錄。12、缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。13、缺麻醉記錄單。14、產(chǎn)科無新生兒記錄。15、缺出院記錄或死亡記錄。16、規(guī)定傳染病漏報的(臨時醫(yī)囑內(nèi)無記錄)。17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上（為丙級）。18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽名。20、病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯誤。21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾。23、病歷中摹仿或代替他人簽字。24、低資歷的醫(yī)師、試用、實習(xí)、進修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容書寫病歷。25、缺手術(shù)協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。26、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。附件二 優(yōu)秀病案評審標準1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。2、病歷首