卡通風(fēng)醫(yī)療行業(yè)對(duì)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)培訓(xùn)PPT教學(xué)課件

1、醫(yī)-療-教-育-培-訓(xùn)-護(hù)-理-教-育-宣-傳,匯報(bào)人：XXX,匯報(bào)時(shí)間：20XX,護(hù)理不良事件的分類(lèi),We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第一章節(jié),護(hù)理不良事件的分類(lèi),用藥錯(cuò)誤：錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥。 輸液?jiǎn)栴}：化療藥外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)。 預(yù)防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。 醫(yī)囑錯(cuò)誤：執(zhí)行錯(cuò)誤或遺漏。 其他

2、：醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染、門(mén)診、保衛(wèi)、工務(wù)人員等相關(guān)事件。,護(hù)理不良事件的分類(lèi),不良事件等級(jí)劃分,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第二章節(jié),不良事件等級(jí)劃分,級(jí)事件發(fā)生錯(cuò)誤，造成患者死亡（包括損害程度I級(jí)）。 級(jí)事件發(fā)生錯(cuò)誤，且造成患者傷害（包括損害程度E、F、G、H）。,護(hù)理不良事件等級(jí)劃分,級(jí)事件發(fā)生錯(cuò)誤，但未造

3、成患者傷害（包括損害程度B、C、D） 級(jí)事件錯(cuò)誤未發(fā)生（錯(cuò)誤隱患）（包括損害程度A級(jí)）。,不良事件等級(jí)劃分,級(jí)事件（隱患事件） A級(jí):客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患） 級(jí)事件（未造成后果的事件） B級(jí)：不良事件發(fā)生但未累及患者 C級(jí)：不良事件累及到患者但沒(méi)有造成傷害 D級(jí)：不良事件累及到患者需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)以確?；颊卟粋蛐柰ㄟ^(guò)干預(yù)阻止傷害發(fā)生 級(jí)事件（不良后果事件） E級(jí)：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要進(jìn)行治療干預(yù) F級(jí)：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間 G級(jí)：不良事件造成患者永久性傷害 H級(jí)：不良事件發(fā)生并導(dǎo)致患者需要治療挽救生命 級(jí)事件（警告事件） ：不良

4、事件發(fā)生導(dǎo)致患者死亡,護(hù)理不良事件報(bào)告,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第三章節(jié),護(hù)理不良事件報(bào)告,護(hù)理不良事件報(bào)告,4.發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過(guò)失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。 5.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論

5、，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。 6.護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見(jiàn)。,護(hù)理不良事件報(bào)告,7. 科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息。 經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）事件，按級(jí)別分類(lèi)給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)。,護(hù)理不良事件報(bào)告,口頭報(bào)告：發(fā)生不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。 書(shū)面報(bào)告：當(dāng)事人書(shū)面填寫(xiě)xxx市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。 網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫(xiě)完成護(hù)理不良事件報(bào)告單電子表格，以網(wǎng)絡(luò)形式報(bào)告。,報(bào)告形式,護(hù)理不良事件報(bào)告,不良事件報(bào)告與處理流程

6、,評(píng)估：發(fā)生的原因、過(guò)程及結(jié)果等。,逐級(jí)上報(bào)：1、報(bào)告形式：口頭、書(shū)面、網(wǎng)絡(luò)。 2、報(bào)告內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、事件發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、后果、報(bào)告人等。 3、報(bào)告時(shí)間：發(fā)生不良事件后，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，同時(shí)向護(hù)理部及相關(guān)部門(mén)報(bào)告，于24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。,采取補(bǔ)救措施：1、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，減 少或消除不良后果。,護(hù)理不良事件報(bào)告,不良事件報(bào)告與處理流程,記錄：事實(shí)經(jīng)過(guò)、原因及后果等。,討論分析填寫(xiě)不良事件報(bào)告：1、不良事件發(fā)生后7日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見(jiàn)及防范措施。 2、填寫(xiě)“枝江市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告”。,持續(xù)改進(jìn)：1、科室組織質(zhì)控人員

7、每月檢查整改后的效果，及時(shí)調(diào)整完善各項(xiàng)制度。 2、護(hù)理部每月對(duì)上報(bào)的不良事件組織分析討論，提出整改與防范措施，記錄存檔。,不良事件案例分析,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第四章節(jié),不良事件案例分析,把青霉素誤用在有青霉素過(guò)敏史的患者身上，導(dǎo)致青霉素過(guò)敏性休克，緊急處理后無(wú)好轉(zhuǎn)，搶救無(wú)效死亡。應(yīng)屬于級(jí)事件。 把青霉素誤

8、用在有青霉素過(guò)敏史的患者身上，導(dǎo)致青霉素過(guò)敏性休克，緊急處理后仍需要轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。應(yīng)屬于級(jí)事件。 因?yàn)榻渝e(cuò)瓶，誤把有耳毒性的藥物給一患兒使用導(dǎo)致聽(tīng)力喪失。應(yīng)屬于級(jí)事件。,不良事件案例分析,給藥內(nèi)容錯(cuò)誤： 1.22床患者醫(yī)囑NS100ml奧美拉唑40mg靜脈滴注，醫(yī)生要求立即輸入，護(hù)士認(rèn)為32床加好的也是此藥可以先挪用，結(jié)果輸液后發(fā)現(xiàn)32床實(shí)際配置的是NS100ml奧拉西坦40mg，患者未訴不適。應(yīng)屬于級(jí)事件,術(shù)中，巡回發(fā)現(xiàn)治療臺(tái)上有一只空氯化鉀安瓶 急問(wèn)誰(shuí)用的這只藥？都說(shuō)沒(méi)有用。這時(shí)巡回護(hù)士一看說(shuō)：這好像是我剛才放下的，原來(lái)他把氯化鉀當(dāng)成氯化鈉用來(lái)配藥了，幸好還沒(méi)有推藥，大家都嚇出了身冷汗

9、。后來(lái)這位護(hù)士說(shuō):我是從氯化鈉的盒子里拿的藥,我們是否都應(yīng)該把好每一關(guān)因?yàn)椤拔覀兪窃诤蜕蚪坏??！奔?jí)事件 警示：抽藥前、抽藥中、抽藥后都應(yīng)仔細(xì)核對(duì),不良事件案例分析,發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事,20 xx年1月25日11：00左右44床家屬來(lái)治療室說(shuō)：“鹽水掛完了，并說(shuō)鈴壞了”，實(shí)習(xí)生拿了42床黃庭順的奧美拉唑，問(wèn)是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時(shí)家屬問(wèn)什么作用？回答：“護(hù)胃的”家屬表示疑問(wèn)：“昨天沒(méi)有這瓶藥”回答：“今天臨時(shí)加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上姓名不對(duì)，來(lái)詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)液體。,不良事件案例分析,實(shí)習(xí)生 1、查對(duì)不到位，要求問(wèn)：“您叫什么名字？” 2

10、、未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡 3、病人有疑問(wèn)未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫(xiě)藥， 帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教原則，平時(shí)有無(wú)檢查學(xué)生三查七對(duì)是否真正落到實(shí)處，沒(méi)有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng),帶教是否言傳身教。,原 因 分 析,不良事件案例分析,發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事,晚班護(hù)士帶實(shí)習(xí)生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。結(jié)果實(shí)習(xí)生給16床病人進(jìn)行了一次灌腸。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報(bào)。,原因分析,實(shí)習(xí)生：太依賴?yán)蠋?，?zhí)行一個(gè)操作應(yīng)進(jìn)行哪些查對(duì)不知道帶教老師：讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，未做到放手不放眼；平時(shí)有無(wú)培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對(duì)。,不良事件案例分析,工作中怎樣預(yù)防不良事件的發(fā)生？,不良事件案例分析,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度提高護(hù)士綜合素質(zhì)學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力,不良事件案例分析,嚴(yán)把語(yǔ)言關(guān)口 避免禍從口出，惡語(yǔ)相向 說(shuō)話隨便無(wú)效交流承諾絕對(duì),不良事件案例分析,重視病歷記載避免“證據(jù)死結(jié)”,醫(yī)護(hù)記錄不一