項核心制度分項解讀

1、分項解讀每個項目中，抓住 關(guān)鍵詞核心制度貫穿于醫(yī)療活動的始終是維持正常醫(yī)療活動的軸心違反核心制度，按照獎懲條例處罰18 項醫(yī)療核心規(guī)章制度首診負責制度重危病人搶救制度分級護理制度危急值報告制度三級查房制度手術(shù)與有創(chuàng)操作分級管理制度查對制度手術(shù)安全核查制度病歷質(zhì)量管理制度臨床用血審核制度術(shù)前討論制度抗菌藥物分級管理制度疑難、危重病例討論制度會診制度死亡病例討論制度新技術(shù)、新項目準入制度值班、交接班制度信息安全管理制度一、首診負責制度1、首診醫(yī)生和首診科室上級醫(yī)生2、三次未明確診斷3、首診科室組織會診疑難討論4、未明確收治科室首診醫(yī)師負責到底寫好病歷，緊急處置后會診5、確系他科疾病不得私自涂改科別

2、不得讓患者退號重新掛號二、三級查房制度1、科主任、（副）主任醫(yī)師：每周至少查房 1 次主治醫(yī)師： 每 3 天至少查房 1 次住院醫(yī)師： 每天至少查房 2 次2、入院查房：住院醫(yī)師2 小時內(nèi)，一級查房主治醫(yī)師48 小時內(nèi)，二級查房主任醫(yī)師1 周內(nèi)，三級查房3、危重患者：主任醫(yī)師病危通知當天起4、手術(shù)患者：主治或以上醫(yī)師術(shù)后 3連續(xù) 3 天查房天每天查房5、出院、轉(zhuǎn)院前患者：一般患者，二級查房危重、疑難患者，三級查房6、留觀患者：住院醫(yī)師半小時內(nèi)，一級查房主治醫(yī)師 24 小時內(nèi)，二級查房主任醫(yī)師 急，重危病人即刻看三、會診制度院內(nèi)會診由住院總及以上資質(zhì)的醫(yī)生擔任，院外會診由主治及以上醫(yī)生擔任。院內(nèi)

3、病房普通會診：住院醫(yī)師填寫會診邀請單-經(jīng)專業(yè)組主治或以上醫(yī)師審核 -發(fā)出被邀醫(yī)師在24 小時內(nèi)會診。院內(nèi)病房急會診： 發(fā)會診單同時電話聯(lián)系，被邀醫(yī)師3 分鐘內(nèi)回電 - 確認后 10 分鐘內(nèi)趕到。院內(nèi)急診會診：1、會診要求采用電話通知。不需要重新掛號；2、一般病情的急診患者-家屬陪送相關(guān)診室；無家屬或行動不便的患者 - 由工勤人員護送到診室緊急危重病人 - 會診被邀醫(yī)師應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達；3、急會診應(yīng)由總住院醫(yī)師及以上人員擔任。干部保健病人會診：一般會診由副主任及以上醫(yī)師擔任，急會診由當班最高年資醫(yī)師擔任。院外會診： 請外院醫(yī)生會診和本院醫(yī)生外出會診，必須通過醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班進行聯(lián)系。四、

4、疑難、危重病例討論制度1、患者入院 1 周以上，經(jīng)三級查房仍診斷不明或者療效較差的病例為疑難病例 ；患者來院時或住院治療期間病情嚴重，危及生命者為危重病例。2、疑難病例應(yīng)在入院 兩周內(nèi) 進行討論，危重病例應(yīng)在告病危后三日內(nèi)進行討論。3、疑難病例主任查房意見需包括“兩點”：即癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在 鑒別診斷 或治療中的意義； 明確診斷 或治療的途徑、措施和方法。4、危重病例討論：要反映當前 主要矛盾、解決主要矛盾的途徑、措施、方法。五、手術(shù)與有創(chuàng)操作分級管理制度1、根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)與有創(chuàng)操作由易到難分為一到四級，細分為 a/b 兩等；2、科室手術(shù)與有創(chuàng)操作分級表至少每2 年更

5、新一次；3、各科室按照設(shè)置各級醫(yī)師權(quán)限，并進行動態(tài)管理 ，同時報醫(yī)務(wù)科審核；4、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室根據(jù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃再次手術(shù)率術(shù)后平均住院日、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等不良事件，定期進行院科二級考核和動態(tài)管理。5、對違反本制度擅自超權(quán)限手術(shù)或連續(xù)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療糾紛事故，經(jīng)學術(shù)委員會討論可下調(diào)個人手術(shù)權(quán)限，直至 暫停手術(shù)權(quán)限。不同職稱手術(shù)分級授權(quán)表格IBIAIIBIIAIIIBIIIAIVBIVA低年住院授予高年住院授予授予低年主治授予授予授予授予高年主治授予授予授予授予授予低年副主任授予授予授予授予授予授予高年副主任授予授予授予授予授予授予授予主任授予授予授予授予授予授予授予授予六、術(shù)前

6、討論制度1、所有二級以上擇期手術(shù)，都要有術(shù)前討論。2、涉及他科情況可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參與討論。3、術(shù)前討論記錄在病史中，寫明參加人員的姓名、職稱、討論日期、討論內(nèi)容、討論結(jié)果、主持人小結(jié)意見、記錄者簽名。4、急診手術(shù)由當班醫(yī)師負責討論決定，緊急手術(shù)可簡化術(shù)前討論程序，二級手術(shù)應(yīng)由主治或以上醫(yī)師確定手術(shù)方案，三、四級手術(shù)由副主任或以上醫(yī)師確定手術(shù)方案。七、新技術(shù)、新項目準入制度新技術(shù)、新項目分為3 類第一類： 安全性、有效性確切，由我院審批 后可以開展的技術(shù)；第二類： 安全性、有效性確切，由涉及一定倫理問題或風險較高，必須報市醫(yī)學會科技評估部 批準后才能開展的技術(shù)項目；第三類： 安全性、有效性不

7、確切、風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報 衛(wèi)計委審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。申請人填寫新技術(shù)、新項目申請表醫(yī)務(wù)科組織專家進行論證 第三類院倫理委員會學術(shù)委員會論證同意衛(wèi)計委第一類報分管院長同意第二類市醫(yī)學會科技評估部實行實行實行八、臨床用血審核制度1、同一患者一天 申請備血量800ml 的，中級或以上醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請備血量在 800-1600ml 的，中級或以上醫(yī)師申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核， 科室主任 核準簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請備血量 1600ml 的，中級或以上醫(yī)師申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核， 科室主任 核準簽發(fā)后，報 醫(yī)

8、務(wù)科 批注，方可備血。4、患者 24 小時內(nèi)用血量1600ml 的，必須填寫 “大量用血審批單”，醫(yī)師當時未填寫的，必須事后補填。5、急診用血不需要按照擇期用血一樣走流程審批，但事后必須補辦手續(xù)。九、抗菌藥物分級管理制度分三級： 非限制使用級 、限制使用級 與特殊使用級“非限制使用 ”的，由 住院醫(yī)師 及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具；“ 限制使用 ”的由 主治醫(yī)師 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。“特殊使用抗菌藥物 ”須經(jīng)由 院藥事管理委員會 認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由 具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 開具。對輕度與局部感染者 應(yīng)首選 非限制使用抗菌

9、藥物 治療； 嚴重感染 、免疫功能低下 者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。緊急情況 下臨床醫(yī)師可以在 上級醫(yī)師的授權(quán) 下越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但 僅限于 1 天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。十、查對制度唯一識別號（ EMPI），對于同一身份證號碼，系統(tǒng)會產(chǎn)生使用唯一識別號可獲準確的患者信息。住院患者 需同時使用識別號姓名、住院號等兩種以上方式。門急診患者 使用識別號、姓名、就診卡號等兩種以上方式確認核對患者身份。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。對于住院

10、患者，根據(jù)患者姓名和 EMPI制作的腕帶，佩戴于患者手腕，作為查對過程中辨認患者身份信息的重要手段。三查 操作前查、操作中查、操作后查七對 床號、姓名、藥品、劑量、時間、濃度、用法所有臨床、醫(yī)技科室都要注意在醫(yī)療行為中遵守查對制度。十一、手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有 手術(shù)醫(yī)師 、麻醉醫(yī)師 和手術(shù)室巡回護士三方，分別在 麻醉實施前 、手術(shù)開始切皮前 和患者離開手術(shù)室 前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。2、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（ 1）麻醉實施前 ：由麻醉醫(yī)師 主持發(fā)起。二方（和巡回護士）或三方參與核查，按手術(shù)安全核查表中項目，內(nèi)容依次口述核對患者及手術(shù)信息。（

11、 2）手術(shù)開始切皮前 （ Timeout ）：由 手術(shù)醫(yī)師 主持發(fā)起，三方參與核查。（ 3）患者離開手術(shù)室前 ：由手術(shù)室巡回護士 主持發(fā)起，三方參與核查。（ 4）三個步驟全部結(jié)束后，由三方核查人確認后分別簽名。3、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。十二、分級護理制度1、特級護理：（ 1）維持生命，實施搶救性治療；（ 2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救；（ 3）各種負責或者大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷。2、一級護理：（ 1）重癥，但病情趨向穩(wěn)定；（ 2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化；（ 3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥

12、床的；（ 4）自理能力重度依賴的。3、二級護理：（ 1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的；（ 2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的；（ 3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴的。4、三級護理： 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力依賴或無需依賴的。十三、危急值報告制度危急值的定義當某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，說明病人正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查信息，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救病人生命，否則有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。其實，就是一些病情可能會 嚴重危及患者健康乃至生命時，其在各種檢驗檢查結(jié)果 上的數(shù)據(jù)表現(xiàn)。十四、重癥病

13、人搶救制度1、參加急救的人員：任何一位在場的 相關(guān)醫(yī)生 / 護士都有權(quán)利及義務(wù)參加搶救。必要時及時請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師要隨叫隨到 。2、急救程序（ 1）發(fā)生在病房或門急診的急救，醫(yī)護一起配合搶救。（ 2）如果在輔助檢查科室發(fā)生患者需要急救時，由部門的醫(yī)務(wù)人員 就地進行搶救，并盡快送到急診或者其他具有急救條件的科室，繼續(xù)搶救。（ 3）如果在醫(yī)院內(nèi)非醫(yī)療區(qū)域發(fā)生患者需要急救時，由第一時間發(fā)現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員 就地進行搶救，并盡快送到急診或者其他具有急救條件的科室，繼續(xù)搶救。（ 4）危重搶救允許執(zhí)行 口頭醫(yī)囑 ，參加搶救醫(yī)護搶救完成后應(yīng)及時、如實復(fù)原搶救過程， 6 小時內(nèi) 據(jù)實補記搶救記錄。十五、死亡病

14、例討論制度1、一般在患者死亡后 一周內(nèi) 進行；特殊病例 即時完成；尸檢病例 待病理報告做出后兩周內(nèi) 完成。2、討論應(yīng)由 科主任 或醫(yī)療組組長 主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長參加。3、討論中應(yīng)由 主管醫(yī)師 簡明介紹病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充）， 本組以上醫(yī)師 （主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，主持人總結(jié) 。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄并在科室死亡病例討論 臺賬中如實登記。十六、值班、交接班

15、制度1、各科室根據(jù)需要設(shè)立一線、二線、三線。2、若無法安排每日三級醫(yī)師值班的病區(qū)，必須安排主治以上醫(yī)師聽班 ，聽班的醫(yī)師保證24 小時工作手機開通狀態(tài)，聽班期間不得私自前往異地，如有特殊情況外出者，必須執(zhí)行嚴格請假制度，聽班工作由科主任安排人員替班。3、各科日班醫(yī)師在下班前，應(yīng)將危重病人、新入院病人的病情和處理事項、 當天手術(shù)病人 的情況及術(shù)后觀察處理要點等記入交班簿，對危重病人必須床頭交班，做好病程記錄，扼要記入交班簿。4、值班醫(yī)師在下班前應(yīng)寫好交班記錄 ，處理完本班應(yīng)做的工作。交接班時，對危重病人應(yīng)重點巡視，做好床前交接。接班者未到時 ，交班者不得離開崗位。5、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工

16、作和病人臨時情況的處理；對急診入院病人應(yīng)及時 檢查、書寫病史 并給予及時的 醫(yī)療處理 。6、對手術(shù)后的病人、手術(shù)醫(yī)師必須及時完成手術(shù)記錄 ，以便值班醫(yī)師能了解病人術(shù)中情況和術(shù)后病情的變化作出正確的判斷，采取恰當?shù)奶幹谩?、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師 處理。沒有上級醫(yī)師值班的科室，可請上級醫(yī)師來院臨時查房處理。8、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿 ，不得擅自離開。病人病情需要，護理人員邀請值班醫(yī)師處置時，值班醫(yī)師應(yīng)立即前往診視 ，不得借故拖延，不允許不看病人下電話醫(yī)囑 。如有事暫時離開，必須向值班護士說明去向 。9、每日晨會 ，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點報告。接班醫(yī)師要認真聽取交班

17、報告 ，及時詢問并記錄。10、各科應(yīng)堅持 護理人員 與醫(yī)生聯(lián)合交班 。十七、病歷質(zhì)量管理制度嚴格執(zhí)行衛(wèi)計委 病歷書寫基本規(guī)范 要求。醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可?；颊叱鲈海ɑ蛩劳觯┖?，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24 小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。入院記錄應(yīng)于患者入院后24 小時內(nèi)完成；24 小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24 小時內(nèi)完成；24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24 小時內(nèi)完成。首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8 小時內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；手術(shù)記錄在 術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6 小時內(nèi)完成）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24 小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)完成。出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24 小時內(nèi)完成；所以住院病史在患者出院后72 小時內(nèi)歸檔到病案室。十八、信息安全管理制度1、信息系統(tǒng)的安全保護，重點是維護信息系統(tǒng)中切設(shè)備的安全。數(shù)據(jù)信息 和網(wǎng)絡(luò)上 一2、信息系統(tǒng)實行 安全等級保護 ，用戶使用 CA 認證系統(tǒng)實現(xiàn) 真實身份登錄和權(quán)限劃分 。由計算