上消化道大出血1PPT課件

1、,惠 州 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院,附屬惠州中醫(yī)醫(yī)院,崇德篤學 敬業(yè)濟世,急性上消化道出血診治,惠州市中醫(yī)醫(yī)院急診科 唐紀文,主要內(nèi)容,再評估與病因治療,緊急評估與處置,臨床表現(xiàn),發(fā)病原因,基本概述,定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸, 胰腺,膽道、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患)的出血 大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20% 急診常見病之一，潛在危險大，往往合并肝膽、心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危因素,一、上消化道出血概述,主要分類,按出血性質(zhì)分為：急性、慢性 按出血多少分為： 大量出血：短時間內(nèi)出血1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象 顯性出血：出血250

2、-400ml；嘔血、黑糞，無循環(huán)障礙表現(xiàn) 隱性出血：50ml；無嘔血，糞便隱血實驗陽性 按出血程度分為： 輕度出血：失血量1500ml，即占全身總血量的30%以上,消化道出血的部位與原因,上消化道出血 - 食管靜脈曲張出血 - 非食管靜脈曲張出血,下消化道出血,中消化道出血,消化道出血,急性上消化道出血發(fā)病率高，嚴重影響患者預后,1. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970. 2. Lau JY, et al. Digestion 2011; 84(2):102-113.,*NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血,成年人急性上消化道出血發(fā)病率高， 每

3、年發(fā)病率為100-180/10萬1,屬于急性NVUGIB*,一項納入93項臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2,患者比例 (%),消化性潰瘍是急性上消化道出血的最常見病因,研究顯示，36%急性上消化道出血病因是消化性潰瘍，居病因首位,Hearnshaw SA, et al. Gut 2011; 60:1327-1335.,一項多中心調(diào)查研究納入英國208家醫(yī)院共計6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、診斷和臨床轉(zhuǎn)歸,急診消化道出血患者特征分析,一項針對45,458例急診患者的回顧性分析，其中578例 (1.3%)出現(xiàn)消化道出血 急診消化

4、道出血呈現(xiàn)年齡和性別特異性，并在分布上顯示出季節(jié)和晝夜差異,Lenzen H, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016 Sep 22. Epub ahead of print,季節(jié)：春季 3-5月；夏季 6-8月；秋季 9-11月；冬季 12-2月 深夜：午夜至上午8點；白天：上午8點至下午4點；傍晚：下午4點至午夜,老年,男性,秋冬季,深夜,急診 消化道出血 發(fā)病率增加,三、臨床表現(xiàn),典型癥狀,三、臨床表現(xiàn),不典型癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、出冷汗等 出血量700ml，上述不適顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體發(fā)冷、體表靜脈

5、塌陷、皮膚蒼白、血壓下降等 出血量1000ml，可產(chǎn)生休克,三、臨床表現(xiàn),不典型癥狀 發(fā)熱： 大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天 機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高 發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在,三、臨床表現(xiàn),不典型癥狀 貧血： 早期無變化。34h因組織液滲入血管血液稀釋貧血的血象變化。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高),三、臨床表現(xiàn),不典型癥狀 氮質(zhì)血癥 腸源性：尿素氮數(shù)小時，12天達高峰,確定消化道出血,診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查 1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢

6、性胃炎及應(yīng)激性病變。 2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。 3.嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性。 4.Hb、RBC、HCT 5.排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別,確定消化道出血,化驗檢查 急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細胞壓積。 特殊檢查方法 1 內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法.,確定消化道出

7、血,誤診： 咯血、口腔鼻咽出血 假性的嘔血與黑便 藥物(鐵劑、鉍劑)，食物（動物血制品、咖啡）等 其他短時間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象： 宮外孕； 自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂； 動脈瘤、夾層破裂等 漏診： 部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象， 而無顯性出血,哪些病人應(yīng)當考慮急性上消化道出血？,急性上消化道出血（或疑似）,以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭） 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷,出血嚴重程度的評估：,出血量的估計：1.出血量510ml糞隱血（

8、）2.出血量50100ml黑糞3.胃內(nèi)儲積血量250300ml嘔血4.一次出血量400ml一般不引起全身癥狀5.一次出血量400ml500ml頭昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),出血嚴重程度的臨床分級：,急性上消化道出血急診診治流程,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970.,緊急評估（即刻完成） 患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復蘇,四、急診評估與處置,對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態(tài)判斷 Glassgow評分 8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護措施,意識狀態(tài)評分表（Glassgow 評分

9、）,緊急評估,A. 氣道,B. 呼吸,C. 循環(huán),急性上消化道出血急診診治流程,急性上消化道出血（或疑似）,一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內(nèi)完成） 常規(guī)處理 心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測 對嚴重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復蘇 意識障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量 患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸 意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗 肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血,吸氧 （Oxygen, O）,監(jiān)護 （Monitoring, M）,建立靜脈通路（Intravanous, I）,緊急處置,禁食策略,大量

10、出血時宜禁食，少量可適當進流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平） 食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天進食 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時進食 無嘔血者，一般不禁食,急性上消化道出血液體復蘇的指征,當出現(xiàn)血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定時，應(yīng)立即開始液體復蘇,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970.,急性上消化道出血：Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB,復蘇液體的選擇：根據(jù)患者病情單用或聯(lián)合使用1-5,1. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970. 2

11、. 何雪明, 譚冠先. 社區(qū)醫(yī)學雜志 2011; 9(17):16-18. 3. 劉長文, 朱英. 現(xiàn)代實用醫(yī)學 2010; 22(3):248-251. 4. 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 低血容量休克復蘇指南 2007. 5. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.,限制性輸血策略1-3,1. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970. 2. Dworzynski K, et al. BMJ. 2012;344:e3412. 3. Hearnshaw SA; et al. Aliment Pharmacol Th

12、er. 2010; 32(2):215-224.,PLT：血小板 APTT：活化部分凝血活酶時間,液體復蘇的終點指標,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970.,血管活性藥物的使用： 在積極補液擴容的前提下，可適當選用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注： 多巴胺-大劑量體肺循環(huán)血管收縮升壓，不良反應(yīng)較多） 多巴酚丁胺-心源性休克，升壓不明顯 去甲腎-感染性、失血性休克首選，但需經(jīng)中心靜脈 腎上腺素-心臟驟停、過敏感染性休克首選藥物 異丙腎上腺素-緩慢性心律失常首選,液體復蘇,大出血的緊急處置,常用藥物,生長抑素及其類似物,抑酸藥物,血管加壓素及其類似

13、物,抗菌藥物,止血藥物,初始藥物治療,減少血流 促進凝血,控制損害 促進凝血,減少血流,促進凝血,藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段,對病情危重患者，特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊?，在生命支持和容量復蘇的同時，可采取“經(jīng)驗性聯(lián)合用藥”,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970.,抑酸,高效止血的關(guān)鍵：升高并維持胃內(nèi)pH6,李巖，中國實用內(nèi)科雜志. 2000; 20(1): 1517,抑制胃酸分泌的藥物,H2受體拮抗劑 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁 質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等 PP

14、Is 的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率 盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs 可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要 內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率,抑酸策略-靜脈推注序貫連續(xù)注射,國內(nèi)外多個指南均推薦： 對于低?；颊?，可常規(guī)標準劑量PPIs 治療，如： 埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每天2 次，簡便易行 對于高?；颊撸桁o脈應(yīng)用大劑量PPI治療，如： 埃索美拉唑80 mg 靜脈推注+8 mg/ h 速度持續(xù)輸注)72 h以上-過渡到標準劑量3-5d-口服劑量,血管活性藥物,血管活性藥物，如血

15、管加壓素、生長抑素及其類似物，通常用于治療急性食管靜脈曲張破裂出血,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970.,靜脈注射后 1min內(nèi)起效，15 min內(nèi)即可達峰濃度，半衰期為3 min 有利于早期迅速控制急性上消化道出血 有效預防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率 用法：首劑量 250 g快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行250 g/h 泵入，療程3-5天；高危患者可高劑量輸注（500g/h）,生長抑素-14肽,皮下注射后吸收迅速而完全， 30 min內(nèi)即可達峰濃度，半衰期為

16、100min，靜脈注射稍短 用法：急性出血期靜脈給藥，起始快速靜滴50ug，繼以2550/h持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程3-5d,奧曲肽-8肽,其他藥物,抗菌藥物 20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者 48h內(nèi)發(fā)生細菌感染，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率 內(nèi)鏡檢查前8h預防性應(yīng)用抗生素可減少菌血癥和SBP（自發(fā)性細菌性腹膜炎）發(fā)生 首選喹諾酮類抗菌素，但醫(yī)院耐藥增多，也可用三代頭孢類抗菌素，一般療程57,止凝血治療,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970.,急性上消化道出血（或疑似）,急性上消化道出血急診診治流程,五、

17、再次評估與病因治療,大出血患者在解除危及生命的情況、液體復蘇和藥物治療開始后，或初次評估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時，開始進行預后評估-全面評估 目的：對患者病情嚴重程度、可能的疾病診斷、有無活動性出血及出血預后作出判斷 評估內(nèi)容： 病史 全面查體 實驗室及影像學檢查,病史,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970.,全面查體,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970.,血流動力學狀態(tài) 心動過速 絲狀脈 低血壓或直立性低血壓 低氧的表現(xiàn) 末梢濕冷 意識狀態(tài)改變,腹部查體 腸鳴音是否活躍 腹部是否有壓痛 移動性濁

18、音等,慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征 肝大 脾大 肝掌 蜘蛛痣 水母狀臍周靜脈突起 外周性水腫,直腸指診 是否有血便貨黑便,實驗室和影像學檢查,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970.,判斷出血是否停止,消化道活動性出血常見表現(xiàn)： 反復嘔血、黑糞，次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黑色暗紅，腸鳴音活躍 周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補液及輸血后未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化 Hb濃度、RBC及HCT持續(xù) Ret持續(xù) 補液與尿量足夠情況下，BUN不下降或再次增高，除腎功能受損外 一般腸道積血3日才能排凈，不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標 下胃管或三腔管，對幽門以上判定可靠,判斷

19、出血部位及病因,病史與體檢-早期最重要 內(nèi)鏡-中后期為重要 影像學-輔助 手術(shù)探查-診斷+治療,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失-潰瘍？ 伴黃疸、腹水、腹壁V曲張-肝硬化-V？ 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大-膽道？ 伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血傾向-血液??？肝??？尿毒癥？ 中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？,上消化道出血的診斷方法,內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法 作用：定位定性診斷、內(nèi)鏡下治療 時機：容量復蘇后盡早進行，出血后24小時內(nèi)陽性率94 ESGE 35(10):961-970.,潰瘍出血Forrest分級,內(nèi)鏡下Forrest 分級有利于判

20、斷預后及指導臨床治療1，2，3,1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009. 48(10): 891-4. 2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.,Blatchford評分適合在急診治療中早期應(yīng)用,適合在急診治療中早期應(yīng)用1 無需內(nèi)鏡檢查 敏感性高 評分范圍為0-23分1,2 12分：高危 6-12分：中危 6分：低危,1. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970. 2. Lim LG, et al. E

21、ndoscopy 2011; 43(4):300-306.,Rockall評分常用來評估 急性上消化道出血患者再出血和死亡風險,完全Rockall評分范圍為0-11分：5分為高危、3-4分為中危、0-2分為低危 完全Rockall評分變量包含內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了其在急診診療中的早期應(yīng)用,Mallory-Weiss綜合征：食管賁門黏膜撕裂綜合征,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970.,內(nèi)鏡前 Rockall 評分,完全Rockall 評分,Child-Pugh分級-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能,A級6分；B級79分；C級1O分 3分預后較好，8分

22、死亡率高,急性上消化道出血（或疑似）,緊急處置,二次評估,藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療,急性上消化道出血急診診治流程,治療措施,藥物止血 三腔二囊管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治療） 內(nèi)鏡下止血 介入治療（中下消化道） 手術(shù)止血,藥物止血,促進凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血-療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用 收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素 收縮胃腸道血管：減少血流量可達42%垂體后葉素、生長抑素及其類似物（施他寧、善得定奧曲肽） 口服或胃內(nèi)灌注止血藥,口服或胃內(nèi)灌注止血藥,去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管、胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失

23、活。適于微酸環(huán)境，故適于胃及十二指腸潰瘍 口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2到3次 灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12次無效換藥 凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白 5001000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根據(jù)出血量及頻率而定 絕對不能注射 云南白藥,三腔二囊管壓迫止血,暫時性止血措施藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血創(chuàng)造條件 可有效控制出血，止血率達80 90 但復發(fā)率高達50%以上，并發(fā)癥多 局部粘膜糜爛、穿孔 吸入性肺炎 氣管阻塞窒息等,三腔二囊管壓迫止血,有研究認為，入院接受12h三腔二囊管壓迫止血及常規(guī)藥物治

24、療，24小時內(nèi)進行內(nèi)鏡下結(jié)扎/組織膠止血安全有效,Zhang D et al. Hepatogastroenterology, 2015,62(137):77-81.,內(nèi)鏡下止血（一）,噴灑止血藥： 去甲腎上腺素(48mg+NS100ml) 凝血酶(10002000U+NS1020ml)等 局部注入藥物止血： （1）收縮血管： 腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml 無水酒精：每點0.1-0.2ml，總量12ml （2）使蛋白凝固： 硬化劑：5魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇，血管內(nèi)或血管旁注射，每次23ml,內(nèi)鏡下止血（二）,熱凝止血 高頻電凝、APC、熱探

25、頭、微波 機械止血：各類止血夾，OTSC吻合夾系統(tǒng) 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療(EIS) 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委?EVL) 內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織膠粘合劑治療,各類止血夾,TTSC夾：小范圍出血,OTSC夾：較大管徑的血管破裂出血或其他原因引起的難治性出血,尖齒型夾,長尖齒型夾,圓齒型夾,急性上消化道出血（或疑似）,緊急評估,緊急處置,二次評估,藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療,治療后再評估,病情穩(wěn)定，門診或住院治療,介入、外科手術(shù)治療,急性上消化道出血急診診治流程,介入治療與外科手術(shù)治療,急性大出血無法控制的患者應(yīng)當及早考慮行介入治療,選擇性血管造影及栓塞 (TAE),經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分

26、流術(shù) (TIPS),多種治療措施后，仍有約20%患者出血不能控制，及時外科手術(shù)干預,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970.,特點： 創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥少 降低門靜脈壓力效果可靠 可控制分流道直徑 能同時行斷流術(shù),適用于： 出血保守治療效果不佳 外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血 終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血,主要手術(shù)方法,預后估計,高齡患者65歲 合并嚴重疾病 本次出血量大或短期內(nèi)反復出血 食管胃底靜脈破裂出血伴肝衰竭 消化性潰瘍Forrest Ia型,要點總結(jié),及時診斷，明確病因 動態(tài)評估，再出血風險預測 綜合治療（病因、并發(fā)癥）,謝謝聆聽,急性上消化道出血發(fā)病率高，嚴重影響患者預后,1. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學 2015; 35(10):961-970. 2. Lau JY, et al. Digestion 2011; 84(2):102-113.,*NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血,成年人急性上消化道出血發(fā)病率高， 每年發(fā)病率為100-180/10萬1,屬于急性NVUGIB*,一項納入93項臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，急