內(nèi)科學(xué)課件：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,(Rheumatoid Arthritis；RA),概述-要點,* 慢性侵蝕性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?* 全身多系統(tǒng)受累 自身免疫病-自身抗體如RF、抗CCP 經(jīng)過積極的治療，可以達(dá)到臨床緩解,流行病學(xué),診斷正確 + 治療規(guī)范預(yù)后已經(jīng)明顯改善,1、任何年齡，30-60歲多發(fā) 2、男女之比1:3 3、發(fā)病率：0.01-0.05% *4、患病率：0.18-1.07% *5、預(yù)后因治療而異,病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,遺傳因素：單卵雙生子共患率12-30%；雙卵雙生子共患率2-5%； HLA-DRB1*0401、*0404、*0405和*0408與 RA的發(fā)病、嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān) 。 環(huán)境因素：

2、感染缺少直接的證據(jù)，病毒、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、螺旋體及寄 生蟲等。 性激素因素：男：女 1:3 自身免疫因素：T細(xì)胞介導(dǎo) CD4+T細(xì)胞活化與RA的發(fā)病密切相關(guān)。體液免疫中， II型膠原 (CII)、軟骨糖蛋白-39 (HCgp-39)、BiP、 GPI、gp130等。 RF、抗 CCP抗體,Pathogenesis of RA,Vasculitis/Synovitis,病 理,血管炎 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕肉芽腫,臨床表現(xiàn)-關(guān)節(jié)受累特點,1、關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛： 主要累及對稱性小關(guān)節(jié) 近端指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié) 2、關(guān)節(jié)腫脹 3、晨僵 常1小時 4、關(guān)節(jié)畸形 5、關(guān)節(jié)功能障礙 6、骨質(zhì)疏松

3、,手和碗關(guān)節(jié),峰谷畸形,足和踝關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié) 顳頜關(guān)節(jié) 頸椎 聽骨 骶髂關(guān)節(jié),Bakers cyst,RA臨床表現(xiàn)-關(guān)節(jié)外表現(xiàn),1、全身表現(xiàn)： 低熱、乏力、體重下降 2、皮下結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié),3、血管炎： 皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等 4、臟器受累 呼吸系統(tǒng)：間質(zhì)性肺炎 消化系統(tǒng)：藥物-非甾類抗炎藥 循環(huán)系統(tǒng)：動脈硬化 腎臟： 較少，藥物、淀粉樣變有關(guān) 神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng) 血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素貧血，F(xiàn)elty綜合征：脾大、白細(xì)胞減少 干燥綜合征：外分泌腺受累,Felty綜合征：RF高滴度陽性、伴脾大、粒細(xì)胞減少 ；有的可同時有貧血和血小板減少 緩解型血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（

4、RS3PE）：RF陰性，無骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形等關(guān)節(jié)損害。激素治療有效。 反復(fù)型風(fēng)濕癥 ：MCP、PIP最常受累。部分患者RF陽性，ESR增快。,RA的特殊類型,實驗室和影像學(xué)檢查,一般檢查：血常規(guī)、血沉、CRP（炎癥指標(biāo)） RA相關(guān)自身抗體： RF、抗瓜氨酸化蛋白抗體 3. 關(guān)節(jié)液：非感染性，中性細(xì)胞為主,RA診斷中的特異性抗體,名 稱,敏感性(%),特異性(%),類風(fēng)濕因子（RF） 抗角蛋白抗體（AKA） 抗核周因子(APF) 抗CCP抗體 抗聚絲蛋白抗體（AFA） 抗突變型瓜氨酸化波形蛋白抗體 抗瓜氨酸化纖維蛋白原抗體 抗瓜氨酸化II型膠原抗體,60-78 44-73 48-66 47-8

5、2 47-69 70-82 56-67 50-88,86 90 92 96 93 95 93 94,影像學(xué),X線：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面的破壞,MRI： 滑膜炎和骨髓水腫,CT：骨破壞,超聲：滑膜、關(guān)節(jié)液、骨侵蝕和血管翳,診斷和鑒別診斷,1. 臨床表現(xiàn)為主 （1） 關(guān)節(jié)炎特點：腕、PIP、MCP、肘、顳頜 （2）全身表現(xiàn)：晨僵、皮下結(jié)節(jié) （3）不典型及特殊類型的RA：早期、單關(guān)節(jié)、不對稱 2. 輔助檢查為輔 （1） 自身抗體陽性 （2） 免疫球蛋白升高 （3）遺傳標(biāo)記: DR4/DR1 （4） 影像學(xué) 3. 正確運用診斷標(biāo)準(zhǔn),1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn),1、晨僵: 至少1小

6、時 (6周)。 2、多關(guān)節(jié)炎: 14個關(guān)節(jié)區(qū)中3個同時腫脹或積液 (6周) . 3、手關(guān)節(jié)炎: 腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指 間關(guān)節(jié)腫脹(6周)。 4、對稱性關(guān)節(jié)炎(6周)。 5、皮下結(jié)節(jié)。 6、 X線: 手和腕關(guān)節(jié)的X線改變。 7、類風(fēng)濕因子: 類風(fēng)濕因子陽性(該滴度在正常人 的陽性率 5%)。,*具備4條或4條以上，敏感性94%，特異性89% *對早期、不典型及非活動性RA患者容易漏診,6分或以上 肯定RA診斷,2010年ACR/EULAR RA診斷標(biāo)準(zhǔn),RA的鑒別診斷,發(fā)病年齡(歲) 性別(男:女) 起病方式 關(guān)節(jié)受累 小關(guān)節(jié) 對稱性 晨僵時間 骶髂關(guān)節(jié)炎 X線 對稱性 眼受累 心臟受累 皮

7、膚/指甲病變 感染與發(fā)病 RF HLA-B27,青中年 1:3 慢 100% 對稱 長 可有 30% 可見 有關(guān) + ,中老年 1:11.5 慢 不定 不定 短 ,40 3:1 慢 25% 非對稱 有 100% 對稱 30% 10% 有關(guān) +,40 9:1 急 90% 非對稱 70% 不對稱 30% 10% 常見 有關(guān) +,16 1:1 1.3 不定 90% 不定 可有 50% 不定 20% 少見 不常見 可能 +,青中年 1:1 不定 95% 非對稱 可有 20% 不對稱 偶爾 少見 100% 無關(guān) +,RA與骨關(guān)節(jié)炎,RA,OA,1、銀屑病或銀屑病指甲病變 2、血清陰性關(guān)節(jié)炎 3、類型：

8、A、少關(guān)節(jié)型 B、多關(guān)節(jié)型 C、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型 D、殘毀型 E、脊柱型,銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA),強(qiáng)直性脊柱炎,痛 風(fēng),治 療,治療理念 疾病活動評估 治療藥物,活動性RA,緩解,持續(xù)緩解,持續(xù)低疾病活動度,低疾病活動度,根據(jù)疾病活動性調(diào)整治療,每1-3個月應(yīng)用疾病活動度評估方法進(jìn)行評估,每3-6個月評估疾病活動性,根據(jù)疾病活動性調(diào)整治療,如病情加重則調(diào)整治療,如病情加重則調(diào)整治療,替代目標(biāo),主要目標(biāo),JS Smolen, et al. ARD;2010;69:631637,治 療,DAS28 = 0.56*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*

9、GA,DAS28評分,SDAI （簡化的疾病活動性指數(shù)）,CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA,SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRP,CDAI （臨床疾病活動性指數(shù)）,臨床常用RA疾病活動度評估方法,治療原則,1、患者教育 2、早期治療 3、聯(lián)合用藥 4、方案個體化 5、功能活動,RA患者的教育,1、病情特點：慢性破壞關(guān)節(jié)炎 2、藥物使用：一線及二線藥的特點 3、功能鍛煉：強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)功能鍛煉 4、門診隨診：血象及肝功的復(fù)查,RA治療藥物分類,非甾體抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、 慢作用抗風(fēng)濕藥（非生物DMARDs）： 甲氨蝶呤

10、、來氟米特、柳氮磺吡啶 、羥氯喹、硫唑嘌呤、 環(huán)孢素A、金制劑等 糖皮質(zhì)激素 生物DMARDs 1、靶分子治療 (TNF-拮抗劑、抗CD20單抗、IL-1拮抗劑等) 2、免疫凈化（血漿置換、免疫吸附） 植物藥 白芍總苷、雷公藤等,非甾體抗炎藥(NSAIDS) 常用的NSAIDS 扶他林、凱扶蘭、奇諾力、萘普生、布洛芬 傾向性COX2抑制劑 萘丁美酮（麥力通、瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸 選擇性COX2抑制劑 西樂葆（Celecoxib，塞來昔布） 依托考昔(Etocoxib),治療RA的主要DMARDs,早期應(yīng)用DMARDs的意義,Aken et al. Ann Rheum Dis

11、2004; 63: 274-279,激素在RA治療中的再認(rèn)識,1. 效果肯定。 2. 小劑量(7.510mg/日), 盡早減量。 3. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥： （1）正規(guī)治療無效 （2）血管炎患者 （3）“Bridge”作用 （4）局部應(yīng)用, Boers(Lancet, 1999); Emery(Lancet, 1997),RA生物制劑靶向選擇,T細(xì)胞 B細(xì)胞 TNF IL-1 IL-6,TNF-拮抗劑的兩種作用機(jī)制,可溶性受體,單克隆抗體,臨床試驗階段治療RA的主要新型小分子藥物,外科治療,滑膜切除術(shù) 關(guān)節(jié)置換術(shù) 其他軟組織手術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù),功能活動- 不可忽視的治療,功能活動,預(yù) 后,10%短期發(fā)作后自行緩解 15%在12年間出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形與功能受損 大多數(shù)則