子宮內(nèi)膜癌診治指南

1、二、子宮內(nèi)膜癌2.1診 斷癥狀和體征超或mri確診：分段診刮或內(nèi)膜活檢外院病理：本院會(huì)診2.2術(shù)前病理需明確： 病理類(lèi)型：a) 單純內(nèi)膜樣癌b) 漿液性乳頭狀癌或透明細(xì)胞癌c)癌肉瘤（也稱(chēng)惡性中胚葉混合瘤或惡性苗勒氏管混合瘤malignant mixed mllerian tumor，mmmt)l 分化程度：g1、g2、g32.3. 術(shù)前檢查 外院切片會(huì)診 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 ca125 宮頸脫落細(xì)胞檢查 胸片 盆腹腔影像學(xué)檢查：b超或mri/ct ekg可選 對(duì)有明顯家族史的患者可考慮基因檢查2.4. 根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果和既往病史，明確有否手術(shù)禁忌征。如有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或手術(shù)禁忌征者，可行根治性放

2、療，采用腔內(nèi)后裝和體外照射結(jié)合。分期采用臨床分期法，如表1。表1 臨床分期 (figo，1971)期 a期 b期期期期a期b期(g1、g2、g3) 癌瘤局于宮體子宮腔長(zhǎng)度8 cm子宮腔長(zhǎng)度8 cm(g1、g2、g3) 癌累及宮體與宮頸，但局限于子宮，無(wú)子宮外病變(g1、g2、g3) 癌瘤播散于子宮外，局限于盆腔內(nèi)(陰道、宮旁組織可有受累，但未累及膀胱、直腸)癌瘤播散于盆腔內(nèi)，累及膀胱及直腸(粘膜明顯受累)，或有盆腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膀胱直腸受累遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.5. 無(wú)手術(shù)禁忌征的病例，手術(shù)方式按病灶浸潤(rùn)范圍分三大類(lèi)進(jìn)行處理，分別為病灶局限于宮體、疑有或已有宮頸轉(zhuǎn)移和疑有子宮外轉(zhuǎn)移，分期采用手術(shù)-病理分期，

3、如表2。 0期 期 a期 b期 c期期 a期 b期期 a期 b期 c期a期b期原位癌(浸潤(rùn)前癌)腫瘤局限于宮體腫瘤局限于子宮內(nèi)膜腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層腫瘤侵犯宮頸但無(wú)宮體外蔓延僅宮頸內(nèi)膜腺體受累宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)局部和/或區(qū)域的擴(kuò)散腫瘤侵犯漿膜層和/或附件(直接蔓延或轉(zhuǎn)移)和/或腹水或腹腔洗液有癌細(xì)胞陰道浸潤(rùn)盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤侵犯膀胱和/或直腸粘膜遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(不包括陰道、盆腔腹膜和附件的轉(zhuǎn)移；包括腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，但不包括主動(dòng)脈旁和/或腹股溝淋巴結(jié)表2 手術(shù)-病理分期 (figo 1988年)病灶局限于宮體有手術(shù)禁忌癥的患者放療次廣泛全子宮雙附件切除；腹腔洗液；盆腔和

4、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除根據(jù)術(shù)后病理行輔助治療完成分期手術(shù)2.5.1. 病灶局限于宮體2.5.2. 宮頸疑有或已有腫瘤疑有或可見(jiàn)宮頸腫瘤累及細(xì)胞學(xué)檢查廣泛全子宮雙附件切除+盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)前放療宮頸活檢或mri陽(yáng)性可手術(shù)根據(jù)術(shù)后病理行輔助治療細(xì)胞學(xué)檢查全子宮雙附件切除腹主動(dòng)脈旁ln切除處理同病灶局限于宮體陰性2.5.3. 術(shù)前檢查疑有子宮外病灶 腹腔內(nèi)病灶：腹水、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜 行手術(shù)：全子宮雙附件切除減瘤術(shù)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除 盆腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移：陰道、膀胱、腸道（直腸）、宮旁轉(zhuǎn)移 放療手術(shù)+后裝化療 肝臟轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： 姑息性全子宮雙附件切除放射治療激素治療化療

5、2.5.4. 病理類(lèi)型為漿液性乳頭狀腺癌（upsc），透明細(xì)胞癌或癌肉瘤（carcinosarcoma）其手術(shù)方式與子宮內(nèi)膜腺癌有所不同 腹水細(xì)胞學(xué)檢查 次廣泛子宮+雙附件切除 盆腔ln和腹主動(dòng)脈旁ln切除 大網(wǎng)膜切除 腹膜活檢（包括橫膈在內(nèi)的廣泛腹膜活檢） 晚期：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)2.6. 術(shù)后輔助治療2.6.1. 術(shù)后輔助治療必須依賴(lài)術(shù)后手術(shù)病理分期和有否高危因素n 術(shù)后病理必須要明確下列結(jié)果：1） 淋巴結(jié)受累水平（盆腔，髂總，或腹主動(dòng)脈旁）2） 腹水細(xì)胞學(xué)情況3） 子宮內(nèi)腫瘤情況1） 浸潤(rùn)肌層深度，占整個(gè)肌層的比例2） 宮頸間質(zhì)受累or腺體受累3） 腫瘤大小4） 腫瘤的部位（宮底 or子宮下

6、段/宮頸）5） 病理類(lèi)型以及分化程度6） 淋巴脈管浸潤(rùn)7） 可考慮檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)基因以發(fā)現(xiàn)基因改變 2.6.2. 根據(jù)術(shù)后病理，給予不同的輔助治療n ia(g1-3)或 ib，g1-2 術(shù)后予觀察n ib，g2-3, 或 ic: 如有危險(xiǎn)因素選擇術(shù)后輔助盆腔外照射注：ic，g3還可選用化療（2b級(jí)證據(jù)）n iia根據(jù)子宮內(nèi)病理結(jié)果選擇術(shù)后輔助治療（見(jiàn)上述）n iib，g12：盆腔外照射；iib，g3：盆腔外照射化療（化療為2b級(jí)證據(jù)）；n iiia期：僅腹水細(xì)胞學(xué)（+） g12 觀察隨訪 g3 觀察隨訪，或盆腔外照射化療除僅腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性外的其余iiia期： 化療放療o(wú)r 放療（盆腔腹主動(dòng)脈旁放

7、療）化療o(wú)r 盆腔外照射n iiib iiic期：化療 和/或放療（盆腔腹主動(dòng)脈旁放療后裝）n ivaivb期（術(shù)后無(wú)或僅有微小殘留者）：化療放療注盆腔腹主動(dòng)脈旁放療必須根據(jù)術(shù)后病理 2.6.3. upsc、 透明細(xì)胞癌以及癌肉瘤的術(shù)后輔助治療 ia期，g1：觀察or 化療o(wú)r放療ib，ic，ii期 化療放療，或全腹盆腔照射 陰道后裝iii，iv期（滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后）iii，iv期（不滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）：化療2.7.外院已行手術(shù)，但未完成手術(shù)分期者的處理ia，g1-2ib，g1-2；iia，g1-2（肌層浸潤(rùn) 50%）影像學(xué)檢查重新手術(shù)分期，或轉(zhuǎn)移灶切除陰 性觀察；或陰道后裝+/-盆

8、腔外照射陽(yáng)性根據(jù)不同的手術(shù)分期選擇輔助治療ic；iia（肌層浸潤(rùn) 50%）；iib，或g3觀 察影像學(xué)檢查陽(yáng)性陰 性盆腔外照射+后裝腹主動(dòng)脈旁照射化療2.8. 局部復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療復(fù)發(fā)部位無(wú)放療史復(fù)發(fā)部位有放療史既往僅行過(guò)后裝放療+后裝手術(shù)探查切除術(shù)中放療腫瘤局限于陰道放療化療陰道外有病灶盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)上腹部病灶微小殘留灶化療放療大的殘留灶激素治療或化療既往有外照射史手術(shù)探查切除術(shù)中放療激素治療化療2.9. 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及高危子宮內(nèi)膜癌的治療（強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)）2.9.1.激素治療：（僅適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌） 芳香化酶抑制劑 孕激素 它莫西芬2.9.2.化療方案：（如患者可以耐受，推