第二章 心理障礙的評(píng)估與診斷

1、第二章第二章 心理障礙的評(píng)估與診斷心理障礙的評(píng)估與診斷 ? 有哪些評(píng)估方法有哪些評(píng)估方法 ? 心理評(píng)估的目的是什么？心理評(píng)估的目的是什么？ 第一節(jié)第一節(jié) 心理障礙的評(píng)估心理障礙的評(píng)估 一、評(píng)估的三個(gè)基本概念一、評(píng)估的三個(gè)基本概念 心理評(píng)估是指評(píng)估者主要采用心理學(xué)的方法和心理評(píng)估是指評(píng)估者主要采用心理學(xué)的方法和 工具，對(duì)個(gè)體或群體的心理特點(diǎn)及狀態(tài)進(jìn)行描述、 分類、鑒別和診斷的過程。 評(píng)估的三個(gè)基本概念評(píng)估的三個(gè)基本概念 信度：是指測量工具的一致性程度。 效度：是指能否測到測驗(yàn)預(yù)期想要測查的東西。 標(biāo)準(zhǔn)化：用一定的標(biāo)準(zhǔn)來保證不同測驗(yàn)的一致性。 二、面談法 含義：指來訪者和評(píng)估者面對(duì)面的談話。 種類

2、： ? 無結(jié)構(gòu)訪談 ? 半結(jié)構(gòu)化訪談 ? 結(jié)構(gòu)化訪談 不足：讓面談人員沒有控制的發(fā)揮其主觀性和偏見， 從而影響談話結(jié)果。 SCID會(huì)談示范 現(xiàn)在我將問一些關(guān)于你情緒的問題。 ? 在最近一個(gè)月里是否有段時(shí)間你感到抑郁或幾乎每天情緒 低落？（感覺如何？） 如果答案是肯定的：那么持續(xù)多久了？（是否長達(dá)兩周？） ? 是否對(duì)曾經(jīng)感興趣的事情失去興趣？ 如果答案是肯定的：是否每天如此？（是否有兩周？） ? 在過去一個(gè)月中最糟糕的兩星期里你的體重是增加了還是 減少了？（具體多少斤）（你是否試著減肥） 如果答案是否：你的胃口如何？（和過去比如何）（你是 否強(qiáng)迫自己進(jìn)食）（吃的比過去多還是少）（是否每天如 此）

3、 SCIDSCID會(huì)談示范會(huì)談示范 ? 睡眠如何？（入睡困難，易醒，不能長時(shí)間睡覺，早醒或 睡眠時(shí)間過長？每天晚上睡幾個(gè)小時(shí)？是否每晚如此？） ? 你是否煩躁或不安以至于不能安靜的坐著？（別人是否能 看出你的不安？他們注意到什么？是否每天如此？） 如果答案是否定的：那實(shí)際情況如何，行為舉止比過去緩 慢？（別人是否能看出你的不安？他們注意到什么？是否 每天如此？） ? 你的精神如何？（整天無力？是否每天如此？） 三、行為評(píng)估 含義：是指在特定的情境下評(píng)估個(gè)體的思維、感覺和行為。 行為評(píng)估過程： ? 對(duì)需觀察的行為下操作定義。 ? 確定問題行為的先前事件以及問題行為的后繼事件。 ? 確定問題行為的

4、獲益情況。 四、身體檢查四、身體檢查 五、心理測驗(yàn) （一）投射測驗(yàn) ? 原理：人們會(huì)把自己的人格和無意識(shí)的恐懼投射到其他人 或其他事物上。 ? 典型測驗(yàn)：羅夏克墨跡測驗(yàn)和主題統(tǒng)覺測驗(yàn) 羅夏克墨跡測驗(yàn)羅夏克墨跡測驗(yàn) 主題統(tǒng)覺測驗(yàn)主題統(tǒng)覺測驗(yàn) （二）（二）MMPI 明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測驗(yàn)（Minnesota Multiphasic Per-sonality Inventory，簡稱MMPI）是由明尼蘇達(dá)大學(xué) 教授哈瑟韋（SRHathaway）和麥金力 （JCMckinley）于40年代制定的，是迄今應(yīng)用極廣、 頗富權(quán)威的一種紙-筆式人格測驗(yàn)。該問卷的制定方法是 分別對(duì)正常人和精神病人進(jìn)行預(yù)測，以確定

5、在哪些條目上 不同人有顯著不同的反應(yīng)模式，因此該測驗(yàn)最常用于鑒別 精神疾病。 （三）智力測驗(yàn)（三）智力測驗(yàn) ? 比奈西蒙智力測驗(yàn) ? 斯坦福比奈智力量表 ? 韋克斯勒智力量表 （四）神經(jīng)心理測驗(yàn)（四）神經(jīng)心理測驗(yàn) ? 本德爾視覺運(yùn)動(dòng)完形測驗(yàn) ? 軌跡跟蹤測驗(yàn) ? 威斯康星卡片分類測驗(yàn) ? 韋克斯勒記憶量表 ? 哈-列神經(jīng)心理成套測驗(yàn) ? 魯利亞-內(nèi)布拉斯加神經(jīng)心理成套測驗(yàn) 六、實(shí)驗(yàn)室測驗(yàn)六、實(shí)驗(yàn)室測驗(yàn) ? EEG ? CT ? PET ? MRI 七、自然環(huán)境觀察法七、自然環(huán)境觀察法 第二節(jié) 心理障礙的診斷 ? ICD-10 ? DSM-IV-TR ? CCMD-3 精神障礙分類學(xué)簡史精神障礙

6、分類學(xué)簡史 克雷丕林（1856-1926） ? 早發(fā)癡呆 ? 躁郁癥 ? 偏執(zhí)性精神病 ? 現(xiàn)代精神病學(xué)奠基人現(xiàn)代精神病學(xué)奠基人 1889年巴黎國際精神病學(xué)會(huì)議：11種 ? 狂癥 ? 郁癥 ? 周期性精神病 ? 進(jìn)行性系統(tǒng)性精神病 ? 癡呆 ? 器質(zhì)性與老年性癡呆 ? 麻痹性癡呆 ? 神經(jīng)癥 ? 中毒性精神病 ? 道德與沖動(dòng)性精神病 ? 白癡 ICD ? 國際疾病分類的編撰源于 19世紀(jì) ? 1948年第六次修訂時(shí) ,世衛(wèi)組織成為其管理者。 19481948年國際疾病、外傷、死因分類手冊(cè)第年國際疾病、外傷、死因分類手冊(cè)第 6 6版版 ? 首次列入精神疾病一章，共26種： 其中第5章：精神病10

7、種， 神經(jīng)癥9種 人格、行為與智能障礙7種 ? 50年代以前，精神科醫(yī)生診斷精神疾病主要依據(jù)所學(xué) 學(xué)派理論和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)。 ?Ward(1962)曾對(duì)診斷不一致的原因進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)由 標(biāo)準(zhǔn)差異造成的占60%。 19571957年公布了年公布了ICD -ICD - 7 7 1966年公布了ICD - 8 添加描述性定義 1975年公布了ICD 9 30類 使用使用ICD-9ICD-9后診斷的一致性仍然不高后診斷的一致性仍然不高 盡管有清楚的概念描述，但沒有操作定義標(biāo)準(zhǔn) 幫助醫(yī)生判斷患者是否符合作出診斷的要求 沒有訂立區(qū)別具有相同癥狀的兩類疾病的外排 標(biāo)準(zhǔn)作為鑒別診斷指征。 ICD-10 IC

8、D-10 （19921992） ? “國際疾病分類（第 10版）” （International Classification of Diseases, tenth version, ICD-10 ） ? 精神科疾病分類在 ICD-10的第五章 ? 單行本稱為ICD-10精神與行為障礙分類 DSM-（1980年出版） ? 描述性定義：對(duì)每類疾病都有確切的概念、定義.對(duì)每 一個(gè)有診斷價(jià)值的癥狀、證候群都予以明確定義，對(duì) 病史采集，精神檢查均有統(tǒng)一方法。 ? 每一個(gè)精神疾病都制訂了可操作的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀 學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)（劃時(shí) 代創(chuàng)舉）。 ? 采用了定式癥狀問卷的方法來收

9、集資料，在很大程度 上消除了資料搜集和觀察方面的分歧。工作用診斷標(biāo) 準(zhǔn)和定式精神檢查是當(dāng)代精神疾病診斷學(xué)的重要進(jìn)展 ? 19901990年年APAAPA出版發(fā)行了SCID-P(SCID-P(臨床定式檢查) )， 并與DSM-III-R配合使用，其信度、效度及適 用性均較好。用性均較好。 ? 在對(duì)精神分裂癥和心境障礙的診斷中診斷的一 致性為95.8 ? 還有配合還有配合ICD-10使用的神經(jīng)精神科臨床評(píng)定量使用的神經(jīng)精神科臨床評(píng)定量 表標(biāo)準(zhǔn)化工具 DSM-（1994年出版） ? 簡化Sch診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 簡化軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 37個(gè)癥狀 1214 8 ? 充實(shí)了偏執(zhí)性精神障礙的癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

10、 ? 簡化兒童精神障礙的分類 ? 充實(shí)了腦器質(zhì)性疾病所致癡呆、遺忘、譫妄的 亞型分類 DSM-III, 的診斷分類中也有許多標(biāo)新立異而 不合乎邏輯的地方 ? 將癔癥人為地肢解成幾個(gè)獨(dú)立疾病，如分離性 障礙、轉(zhuǎn)換性障礙。 ? 取消了神經(jīng)癥、神經(jīng)衰弱、同性戀等診斷項(xiàng)目。 ? 獨(dú)創(chuàng)了一個(gè)分裂型人格障礙，這一診斷包含了 單純性精神分裂癥和 ICD-10的分裂型障礙(即 邊緣性精神分裂癥在內(nèi) ) ICD-10受DSM-III 及DSM-IIIR影響頗大 1992 1980 1987 1.1. 正式取消神經(jīng)癥與精神病在分類學(xué)中的位置正式取消神經(jīng)癥與精神病在分類學(xué)中的位置 2.2. 全面接受全面接受DSMD

11、SM系統(tǒng)中情感障礙的分類方法，進(jìn)一系統(tǒng)中情感障礙的分類方法，進(jìn)一 步將抑郁的單次與反復(fù)發(fā)作劃分為輕、中、重度， 不接受不接受major depressionmajor depression 3. 接受分裂癥后抑郁為 Sch一個(gè)亞型 ICD-10受DSM-III 及DSM-影響頗大 4. 取消“癔癥”名稱，將分離性障礙與轉(zhuǎn)換性障 礙合并，轉(zhuǎn)換性障礙更名為分離性運(yùn)動(dòng)障礙與 分離性感覺障礙及其混合性障礙 5. 接受軀體形式障礙、適應(yīng)性障礙的診斷與分類 6. 不將自我和諧的同性戀視為性定向障礙 ICD-10不同于DSM系統(tǒng)之處 1. 繼續(xù)使用單軸診斷，但為推行多軸做準(zhǔn)備 2. Sch病程標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)月，偏

12、執(zhí)性精神病 3個(gè)月 3. 不將疾病嚴(yán)重程度或社會(huì)功能損害程度列為 診斷標(biāo)準(zhǔn)之一 4. 繼續(xù)保留單純型，分裂形式障礙 5. 增加混合性焦慮抑郁障礙，在其他神經(jīng)癥中 保留神經(jīng)衰弱的診斷位置 ICD-11ICD-11 2002年WHO召開的世界衛(wèi)生大會(huì)，鑒于對(duì)現(xiàn)代 科學(xué)進(jìn)步的期待，特別對(duì)于遺傳學(xué)、神經(jīng)生物 學(xué)和文化科學(xué)飛速發(fā)展的期待，一致同意應(yīng)當(dāng) 順應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，建立一套以循證醫(yī)學(xué)為根 據(jù)，得到國際認(rèn)同的國際分類系統(tǒng)，因此要對(duì) ICD-10進(jìn)行修改 ICD-11ICD-11 由此開始制訂ICD-11的20052011年計(jì)劃（以下簡稱 計(jì)劃），有關(guān)的協(xié)作制定國家和國際組織有：澳大利 亞、巴西、加拿大

13、、中國、法國、德國、日本、俄聯(lián) 邦及荷蘭、北極協(xié)作中心（包括丹麥、芬蘭、冰島、 挪威、瑞典）、英國、美國、委內(nèi)瑞拉和外部參與者 （美國心理學(xué)會(huì)和世界精神病學(xué)會(huì)）等13個(gè)，并打算 繼續(xù)擴(kuò)充。 我國的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)我國的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 在50年代傾向于蘇聯(lián)的診斷分類， ? 60,70年代在實(shí)踐中偏向使用英美分類。 ? 1978年中華醫(yī)學(xué)會(huì)開始著手對(duì)精神疾病統(tǒng)一分類。 ? 80年代后，國際上對(duì)精神疾病篩選和診斷精神疾 病的標(biāo)準(zhǔn)尚不相同，北美、亞洲國家以及香港特 別行政區(qū)和臺(tái)灣省采用 DSM-III ，而內(nèi)陸及歐洲 國家多采用ICD-9 CCMD-1與 CCMD-2（1989） ? 1982年

14、我國第一次全國精神病流行病學(xué)調(diào)查時(shí)，工作 組采用自己制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并引進(jìn)了美國精神疾病 診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)DSM-III ,DSM-III-R, ICD-9,ICD-10 ? 1984年我國制訂了精神分裂癥和躁狂癥、抑郁癥的診 斷標(biāo)準(zhǔn)，1986年又訂立了神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但都不 夠系統(tǒng)。 ? 1986年全國第三屆神經(jīng)精神科學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議期間，決定 成立我國的疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)工作委員會(huì)，經(jīng)過幾 年的努力，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科學(xué)會(huì)于1989年制訂 了中國精神疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版(CCMD-2) CCMD-2（1989） ? CCMD-2既考慮了國際交流的需要，又結(jié)合了國內(nèi)實(shí)情， 是我國第一個(gè)包括了全

15、部精神疾病的統(tǒng)一分類和標(biāo)準(zhǔn)， 是我國診斷分類學(xué)上的巨大進(jìn)步，統(tǒng)一了診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ? CCMD-2使用后經(jīng)現(xiàn)場測試，發(fā)現(xiàn)診斷一致性得到了明顯 提高，在一定程度上增加了陰性癥狀的分量，使其在診 斷精神分裂癥中比1981,1984年使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)好。年使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)好。 ? 對(duì)初發(fā)和多次復(fù)發(fā)的患者均有良好的一致性，且更適宜 于診斷慢性患者。 CCMD-2-R（1994） ? 為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，1994年通過了修訂版CCMD-2-R， 并于1995年出版應(yīng)用。通俗易懂，簡潔明了，臨床適用 性好，效度高。 ? 體現(xiàn)了兩條原則: 進(jìn)一步向ICD靠攏，同時(shí)參考DSM-的一些優(yōu)點(diǎn)，保持內(nèi) 容精簡篇幅最小的特

16、色。 又結(jié)合中國國情與傳統(tǒng)的診療經(jīng)驗(yàn)，保留一些傳統(tǒng)分類、 分型方法與診斷或癥狀學(xué)名稱，省略了我國少見的疾病 內(nèi)容，以彌補(bǔ)CCMD-2的不足并保留了其特點(diǎn)。 CCMD-3（2001） ? 以前瞻性現(xiàn)場測試結(jié)果為依據(jù) ? 分類進(jìn)一步向ICD10靠攏 ? 同我國的文化背景、傳統(tǒng)習(xí)慣、社會(huì)道德規(guī)范 相結(jié)合，保留一些有一定影響的疾病單元，如 反應(yīng)性精神病和神經(jīng)衰弱，保留癮癥作為獨(dú)立 的疾病單元 CCMD-3（2001） ? 根據(jù)我國社會(huì)文化特點(diǎn)和傳統(tǒng)觀念，暫不納入 某些精神障礙： ? F52.7性欲亢進(jìn) ? F64.2童年性身份障礙 ? F93.3同胞間競爭障礙 在Sch亞型診斷比較中, 總體來說3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好 個(gè)別診斷不一致的原因主要有兩方面, ? 一是有可能的亞型遺漏, 如DSM IV 中未設(shè)“精神分裂 癥后抑郁”, 而ICD-10 及CCMD-3有。 ? 二是亞型對(duì)應(yīng)關(guān)系不完全一致。如在ICD-10中診斷的 “單純型”、“殘留型”、“精神分裂癥未特定”、 “分裂型障礙”, 在DSM-IV 診斷里均歸于“殘留型”。 外延較寬的DSM IV“殘留型”同時(shí)也包括了CCMD-3 診 斷為“單純型”及“精神分裂癥殘留期”、“精神分裂