王學(xué)鋒 凝血因子X(jué)II與血栓形成

1、1 凝血因子X(jué)IIXII與血栓形成 王學(xué)鋒 沈衛(wèi)章 王鴻利 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 上海血液學(xué)研究所 2 概述 FXII(Hageman因子) ?內(nèi)源性凝血途徑的啟動(dòng)因子 ?缺乏導(dǎo)致APTT明顯延長(zhǎng) ?并不引起明顯的出血傾向 ?發(fā)生血栓形成的危險(xiǎn) FXII在體內(nèi)促凝因子? 抗栓和促進(jìn)纖溶? 3 一、 FXIIFXII的結(jié)構(gòu)和功能 ?肝臟合成 ?596個(gè)氨基酸殘基 ?單鏈糖蛋白(13.5%)，分子量為80kD 4 1.1 基因結(jié)構(gòu) ? 位于5號(hào)染色體 ? 12kb, 14個(gè)外顯子和13個(gè)內(nèi)含 ? cDNA 2kb,包括49bp的 5端非翻譯區(qū), 1.8kb的 氨基酸編碼區(qū)以及150bp的3

2、端非編碼區(qū) ? 轉(zhuǎn)錄位點(diǎn)在翻譯起始密碼子ATG上游49bp 5q33-qter 12kb 14個(gè)外顯子和13個(gè)內(nèi)含子 5 ?結(jié)構(gòu)/功能區(qū)： II型纖維連接蛋白區(qū)EGF區(qū)I型纖維連接蛋 白區(qū)EGF區(qū)Kringle區(qū)和催化區(qū) ?調(diào)節(jié)區(qū)段，在 FXII與異物表面及其他分子間的 相互作用中發(fā)揮重要作用 ?催化區(qū)其結(jié)構(gòu)與t-PA和 u-PA相似，含有激活 區(qū)和絲氨酸蛋白酶區(qū) ?活性部位: 組氨酸(393)，天冬氨酸(442)和絲氨 酸(544) 1.2 蛋白結(jié)構(gòu) 6 圖1：人血漿 FXII的結(jié)構(gòu)模式圖。箭頭顯示的是激肽釋放酶 (K)的激活位點(diǎn)（ Val352-Arg353 ）。 7 2 功能 8 2.1

3、 促凝 ?激活FXI，啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑 ?使PK轉(zhuǎn)變?yōu)镵，形成正反饋放大效應(yīng) 9 2.2 促進(jìn)纖溶 ?直接激活PLG ?裂解HMWK生成緩激肽，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放 t-PA ?增強(qiáng)PK活化，PK使scu-PA轉(zhuǎn)變?yōu)閠cu-PA ?結(jié)合血小板表面的GPIb-IX-V復(fù)合物抑制凝血酶 誘導(dǎo)的血小板聚集 10 FXII的促凝和促進(jìn)纖溶功能 11 二、FXII缺乏癥和血栓形成 ?說(shuō)法尚不一致 12 1.FXII缺乏與血栓有關(guān) ? 先天性FXII缺乏癥（Ratnoff 1955） ? 臨床上無(wú)出血表現(xiàn) ? 術(shù)前常規(guī)檢查APTT延長(zhǎng)而被發(fā)現(xiàn) ? 臨床發(fā)現(xiàn)患者存在血栓形成危險(xiǎn) 13 文獻(xiàn)報(bào)道(Lammle)

4、瑞士14個(gè)FXII缺乏癥家族的74名成員 FXII缺乏不引起出血 純合缺乏者靜脈血栓的發(fā)病增加 14 文獻(xiàn)報(bào)道(Halbmayer ) 復(fù)發(fā)性動(dòng)、靜血栓、心梗患者 103例中15例存在FXII缺乏 其中8%的靜脈血栓、20%的動(dòng)脈血栓FXII 缺乏，明顯高于正常對(duì)照，67%的FXII缺 乏患者有陽(yáng)性血栓家族史 ?FXII缺乏是血栓栓塞癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素， 尤其是在動(dòng)脈血栓和/或心肌梗死的病例 15 文獻(xiàn)報(bào)道(Kuhlig等) 視網(wǎng)膜靜脈栓塞，F(xiàn)XII缺乏的發(fā)生率明顯高 于年齡、性別相匹配的正常對(duì)照 9.3%(14/150) vs 0.07%(1/135), 尤其是 在年齡小于45歲的患者中的發(fā)生

5、率高達(dá) 18% ?FXII缺乏是靜脈栓塞的遺傳性危險(xiǎn)因素 16 ?FXII缺乏不引起出血傾向，可能是 血栓病的一個(gè)遺傳性危險(xiǎn)因素 17 2.FXII2.FXII缺乏與血栓無(wú)關(guān)缺乏與血栓無(wú)關(guān) ?許多研究結(jié)果不支持 FXII缺乏與血栓相關(guān) 18 文獻(xiàn)報(bào)道（ Koster等） 350例（70歲）DVT患者6%存在FXII缺乏 350例年齡、性別匹配的正常對(duì)照 FXII缺乏為5%， 兩者之間無(wú)差異 FXII水平減低的患者并無(wú)血栓形成的危險(xiǎn)增加 （matched OR:1.2, 95%CI:0.62.4 ） ?認(rèn)為FXII水平和血栓形成之間無(wú)相關(guān)性 ,FXII缺 乏不是DVT的遺傳性決定因子 19 文獻(xiàn)

6、報(bào)道（ Zeerleder等） 14個(gè)瑞士FXII缺乏癥家族73名成員 嚴(yán)重FXII缺乏(70%)無(wú)血栓事件發(fā)生 ?進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)不同程度的 FXII缺乏與血栓栓塞之 間無(wú)特殊相關(guān)，部分FXII缺乏不構(gòu)成血栓形成傾向 20 文獻(xiàn)報(bào)道（ Girolamio等） 21例純合子FXII缺乏（男9，女12），58例雜合子 患者（男26，女32），平均觀察16.2年，均未 發(fā)現(xiàn)有心肌梗死和任何其他的動(dòng)脈血栓病出現(xiàn) ? 結(jié)合以往分析材料：在嚴(yán)重 FXII缺乏癥患者中 偶然出現(xiàn)的靜脈血栓很可能與已知的危險(xiǎn)因素 有關(guān) 21 文獻(xiàn)報(bào)道（ Girolami等） FXII缺乏患者即使是在進(jìn)行大型外科手術(shù)如胃 切除術(shù)

7、、心臟手術(shù)等時(shí)并沒(méi)有表現(xiàn)出任何的 出血傾向，而且也沒(méi)有發(fā)生血栓并 發(fā)癥發(fā)癥 22 ?綜上所述，F(xiàn)XII缺乏既 不是血栓形成的原因，也 不是血栓的保護(hù)性因素 23 分子生物學(xué)技術(shù) ?FXII缺乏的基因改變 :單個(gè)堿基改變引起 的錯(cuò)義突變 ?尚無(wú)某種基因改變與血栓關(guān)系的報(bào)道 24 3 FXII的血漿水平、46CT基因多態(tài) 性與血栓形成 ?FXII基因啟動(dòng)子區(qū)第46位核苷酸存在 一個(gè)常見(jiàn)的多態(tài)性CT，與血漿FXII 的活性和抗原含量有關(guān) 25 機(jī)理 ?FXII46CT位于FXII翻譯起始密碼 子上游4bp處 ?多態(tài)性對(duì)轉(zhuǎn)錄和mRNA穩(wěn)定性幾乎 無(wú)影響 ?降低基因的翻譯效率，導(dǎo)致血漿中 因子X(jué)II抗原

8、含量和活性下降 26 機(jī)理 GGACCAACGGACGGA CGCCATGAGGGCT T Met 46C/T多態(tài)性位點(diǎn)在東方人群中的等位基因 頻率為0.27/0.73 Blood ,1998;91:2010-4 46C/C、46C/T、46T/T三種基因型的F抗 原和活性對(duì)比圖 27 ?東方人46T等位基因頻率明顯高于白種人 (0.73 vs 0.20) ?東方人FXII抗原含量?jī)H為白種人的50% ?具有T等位基因者抗原含量和活性下降 28 o 一個(gè)遺傳性凝血因子X(jué)II缺陷癥家系 29 家系資料 ? 臨床資料：先證者，女， 43歲，浙江樂(lè)清人， 因“左耳聽(tīng)力下降4年，頭暈伴行走不穩(wěn)半年” 就

9、診。頭顱CT顯示左CAP有占位病變，診斷為 “聽(tīng)神經(jīng)瘤，阻塞性腦積水”，擬手術(shù)治療。 術(shù)前常規(guī)凝血象檢查，發(fā)現(xiàn) APTT 126.9s/35s-140.2s/35s ，PT12.8s/14s 家 系 圖 30 材料與方法 ? 表型診斷：APTT、PT、Fg、F:C、 F:C、F:C、F:C檢測(cè) ? 基因診斷：引物設(shè)計(jì)、 PCR檢測(cè)、核酸 測(cè)序 31 結(jié) 果 ?表型檢測(cè)結(jié)果： 32 ? 基因檢測(cè)結(jié) 果 先證者的F存在46C/T多態(tài)性 先證者F存在6908G/A雜合突變 結(jié) 果 33 ?除FXII46CT多態(tài)性外，F(xiàn)XII 基因或附近的定量特性位點(diǎn) （quantitative trait locu

10、s,QTL） 影響FXII血漿水平和血栓易感性 34 文獻(xiàn)報(bào)道（ GAIT ） 對(duì)250例靜脈血栓患者和250例年齡、性別 匹配的正常對(duì)照進(jìn)行的等位基因頻率研究 發(fā)現(xiàn)，攜帶純合子（T/T）表型的患者血 栓形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，調(diào)整后的OR為 4.82（95%CI:1.515.6）。 ?作者認(rèn)為，F(xiàn)XII T/T在西班牙人群中是靜 脈血栓形成獨(dú)立的遺傳性危險(xiǎn)因素 35 文獻(xiàn)報(bào)道（ WOSCOPS ） 441例冠心病患者中FXIITT基因型占11.8%， 而在990例正常對(duì)照中FXII TT基因型為 8.3%（p=0.04）；與（CC+CT）基因 型比較，在調(diào)整傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素如 年齡、血壓、體重

11、指數(shù)（BMI）、纖維蛋 白原含量和血脂水平后，F(xiàn)XIITT基因型仍 是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 （OR:1.48,95%CI:1.093.47） 36 文獻(xiàn)報(bào)道（ GAIT ） 對(duì)205例缺血性卒中患者和231例年齡、種 族、性別匹配的正常對(duì)照的研究發(fā)現(xiàn) FXIITT基因型和卒中危險(xiǎn)性的增高明顯相 關(guān)（調(diào)整后的OR:4.1,95%CI:1.115.9） 37 ?上述研究均證實(shí)，TT基因型 血漿中的FXII水平明顯低于 CC型，低的FXII水平導(dǎo)致機(jī) 體纖溶活性下降，可能是血栓 風(fēng)險(xiǎn)增加的原因 38 ?Kohler等研究266例經(jīng)血管造影證實(shí)的冠 心病患者中，F(xiàn)XII46CT多態(tài)性的發(fā)生 率，并與185例健康對(duì)照進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn) 心肌梗死患者與對(duì)照組之間并無(wú)明顯差別 （P0.2），而且FXII46CT多態(tài)性與冠 心病的嚴(yán)重程度亦無(wú)相關(guān)性 FXII46CT多態(tài)性與冠心病的發(fā)病無(wú)關(guān) 39 小結(jié)小結(jié) ?FXII在體