臨床老年病學(xué)課件

1、臨床老年病學(xué) 老年醫(yī)學(xué)概論 老年醫(yī)學(xué)概念 ? 成年人隨著年齡的增長(zhǎng)必然出現(xiàn)一個(gè)老化的過(guò)程 ? 變老（senescence):正常生理老化 ? 衰老（senility)/早衰（senium praecox): 不 正 常老化 ? 老年醫(yī)學(xué)是研究人類(lèi)衰老的機(jī)制、人體老年性變 化規(guī)律、老年疾病的防治特點(diǎn)及老年社會(huì)醫(yī)學(xué)概 念的一個(gè)專(zhuān)業(yè)學(xué)科。 ? 研究目的：防止人體過(guò)早老化、如何做好老年人 疾病的防治工作、如何老年保健、如何使老年人 健康長(zhǎng)壽。 老齡社會(huì)的界定老齡社會(huì)的界定 ? 聯(lián)合國(guó)提出的老齡社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)65歲及以上老年人口在總 人口中的比重，以一個(gè)地區(qū)的人口年齡結(jié)構(gòu)區(qū)分這一地區(qū)的 老齡化狀況，可分

2、為年輕型、成年型和老年型三類(lèi)型。 年輕型老年人口占總?cè)丝?%以下 成年型老年人口占總?cè)丝?%7% 老年型老年人口占總?cè)丝?%以上 ? 由于許多發(fā)達(dá)國(guó)家的老年人口比重已超過(guò)10%，也有很大部 分發(fā)展中國(guó)家的老年人口比例持續(xù)上升，為了便于比較各個(gè) 社會(huì)的老齡化形態(tài)，有些現(xiàn)代學(xué)人把60歲視為老年人口的起 點(diǎn)。根據(jù)此種標(biāo)準(zhǔn)劃分由人口年齡結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的社會(huì)類(lèi)型。 年輕型老年人口占總?cè)丝?%以下 成年型老年人口占總?cè)丝?%10% 老年型老年人口占總?cè)丝?0%以上 ? 現(xiàn)在國(guó)際上通用的標(biāo)準(zhǔn)是將“老齡化”作為概念，以65歲以 上老年人口占總?cè)丝诘谋戎?%或60歲以上人口占總?cè)丝诒戎?10%，作為進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)

3、準(zhǔn)。如果65歲以上人口所占 比重達(dá)到15%以上，則為“超老年型”社會(huì)。 ? 根據(jù)天津市統(tǒng)計(jì)局提供資料表明，截止到 2008年底，天津市戶(hù)籍總?cè)丝跒?68.87萬(wàn) 人，其中60歲及以上老年人口有162.99萬(wàn) 人，占總?cè)丝诒壤秊?6.82%。 ? 天津市老年人口繼續(xù)保持快速增長(zhǎng)趨勢(shì)， 老年人口數(shù)量由2007年底的156.29萬(wàn)人增 加到2008年底的162.99萬(wàn)人，凈增6.7萬(wàn)人， 占總?cè)丝诘谋壤?007年底的16.3%上升 到16.82%，增加0.52個(gè)百分點(diǎn)。到2008年 底，80歲及以上的高齡老年人口數(shù)量有 24.29萬(wàn)人，比2007年底增加了2.61萬(wàn)人， 占老年人口的比例達(dá)到14.

4、9%。 ? 2009年10月，中國(guó)老年人口總數(shù)接近1.6億 占到總?cè)丝?2% ? 天津截至2009年11月，60歲及以上常住人 口總量為164.63萬(wàn)人，占常住人口總量的 14.00%；65歲及以上的常住人口為111.58 萬(wàn)人，占常住人口總量的9.49%。天津市人 口年齡結(jié)構(gòu)已屬于典型的“老年型”人口 社會(huì)。 老年醫(yī)學(xué)范疇（1） ? 1 老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)： ? 研究衰老的機(jī)制，器官組織的形態(tài)和生 理功能的衰老變化探索延緩人體衰老的措 施。 ? 2 老年流行病學(xué)： ? 調(diào)查人群中老年人的健康狀況、常見(jiàn)老 年病的發(fā)病情況、老年人致殘和死亡原因 及相關(guān)因素分析，從而提出相應(yīng)的防治規(guī) 劃和措施。 老年醫(yī)

5、學(xué)范疇（2） ? 3 老年臨床醫(yī)學(xué)： ? 研究老年人機(jī)體內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定因素 ? 研究老年人生理變化與病理變化的區(qū)別 ? 研究老年人患病的臨床特點(diǎn) ? 重點(diǎn)研究導(dǎo)致老年人病殘和過(guò)早死亡的 常見(jiàn)老年病。 老年醫(yī)學(xué)范疇（3） ? 4 老年預(yù)防醫(yī)學(xué)： ? 研究如何預(yù)防老年人的常見(jiàn)病，如何保 護(hù)老年人的身心健康，如何保健。 ? 5 老年社會(huì)醫(yī)學(xué)： ? 老年人的心理、智能和行為的研究。研 究與老年人健康有關(guān)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文教 和環(huán)境等與社會(huì)制度、家庭結(jié)構(gòu)和風(fēng)俗習(xí) 慣等相關(guān)的問(wèn)題。 老年人年齡劃分 ? “ 老年”只能是個(gè)概括的含義，很難明確某 個(gè)人從什么時(shí)候起就算進(jìn)入老年了。只能 以大多數(shù)人的變化時(shí)期為標(biāo)準(zhǔn)

6、。 ? 我國(guó)以60歲以上為老年人 ? 老年前期：4559歲 ? 老年期： 6089歲 ? 常壽期： 90歲以上 老年人器官組織解剖生理變化（ 1） ? 空腔臟器的變化：變小、擴(kuò)張、松弛、纖維化、 變硬。 ? 實(shí)質(zhì)性器官的變化：變小，主要是血管硬化、細(xì) 胞萎縮和結(jié)諦組織增生。造成功能的明顯減退。 ? 循環(huán)系統(tǒng)變化: 心臟增大，心肌纖維化；主動(dòng)脈硬 化致主動(dòng)脈弓增寬延長(zhǎng)，瓣膜鈣化。動(dòng)脈硬化導(dǎo) 致血管供血減少。靜脈內(nèi)層彈性消失，血管擴(kuò)張 形成曲張?；亓餮繙p少致水腫，局部循環(huán)障礙 時(shí)易發(fā)生痔瘡。 老年人器官組織解剖生理變化（ 2） ? 呼吸系統(tǒng)變化:鼻粘膜萎縮，氣管軟骨鈣化、骨化， 細(xì)支氣管管腔變小

7、或被阻塞。肺萎縮，肺活量減 少，肺泡擴(kuò)張或破裂形成肺氣腫。胸膜粘連干燥 鈣化。 ? 神經(jīng)系統(tǒng)變化：大腦、脊髓、神經(jīng)纖維、腦脊液、 腦循環(huán)生理變化 ? 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)變化：肌肉，骨關(guān)節(jié) ? 生殖器官變化： ? 感覺(jué)器官變化：眼、耳、鼻 ? 皮膚、毛發(fā)和指甲變化 老年人水電解質(zhì)酸堿平衡變化（ 1） ? 突出的變化是脂肪增多，水分和細(xì)胞固體 成分減少。 脂肪14%增至30% 水分61%減至53% 細(xì)胞固體成分19%減至12% 隨著體液和固體成分的變化，老年人體內(nèi) 電解質(zhì)分布也發(fā)生變化，維持老年人機(jī)體 內(nèi)環(huán)境的平衡能力差，易發(fā)生水電解質(zhì)平 衡失調(diào)。 老年人水電解質(zhì)酸堿平衡變化（ 2） ? 老年人體液分布變化

8、：體內(nèi)水分總量減少， 細(xì)胞內(nèi)液減少，細(xì)胞外液增加；老年人血 管內(nèi)液較青年人相對(duì)要多。 ? 老年人體內(nèi)電解質(zhì)狀況：主要是含鉀量降 低 ? 老年人的酸堿平衡：維持酸堿平衡的能力 較低，一但患病容易發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。 ? 老年人調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡的器官狀況： 腎臟，肺臟 老年人免疫功能變化 ? 免疫器官及其免疫活性趨向衰退，使免疫 系統(tǒng)機(jī)能降低，造成老年人易患感染。因 免疫系統(tǒng)完整性失調(diào)，可造成自身免疫性 疾病。 老年合理用藥 ? 老年人由于各重要器官功能逐漸衰退，對(duì) 藥物的吸收、排泄、代謝、分布及其作用 與青壯年迥然不同；同時(shí)老年人又往往一 人多病，平均每人患重要疾病23種以上， 用藥種類(lèi)較多，

9、藥物不良反映較青壯年多 23倍，且其發(fā)生率與用藥種數(shù)成正比。據(jù) WHO調(diào)查在住院病人中發(fā)生藥物不良反應(yīng) 的約占15%。全世界1/3與死亡病人中，其 死因不是疾病本身而是不合理用藥所致。 ? 其副作用的發(fā)生大多屬于藥物代謝動(dòng)力學(xué) 方面的原因，只有少數(shù)藥物的副作用，屬 于藥效學(xué)方面的原因。 老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（1） 藥物的吸收 ：老年人胃腸粘膜細(xì)胞數(shù)量減 少，消化道運(yùn)動(dòng)降低，胃酸分泌減少，腸 道動(dòng)脈硬化使血運(yùn)減少等，這些因素均可 影響口服藥物的吸收而降低其療效。 藥物的代謝：肝臟微粒體細(xì)胞色素P450酶 的生成與活性隨增齡而減低。老年人肝血 流減少加之藥物代謝比較緩慢，可能是老 年人對(duì)藥物敏感性

10、增強(qiáng)和易發(fā)生毒性反應(yīng) 的重要原因。 老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（2） 藥物的排泄：老年人腎臟的腎單位隨增齡 而減少，腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量均減少 50%左右。80歲以上老年人腎單位僅為青 年人的1/3，肌酐清除率降至正常人的1/3以 下，因而使藥物的排泄受到限制。 藥物的分布：影響藥物在體內(nèi)分布的因素 有：血流量、機(jī)體的組分、體液的pH值、 藥物與血漿蛋白的結(jié)合及藥物與組織的結(jié) 合。 老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（3） 藥物的耐受性：老年人對(duì)藥物耐受性趨向性降低， 女性更明顯。單用或少量藥物配合使用時(shí)一般可 以耐受。當(dāng)許多藥物聯(lián)合使用又不減量時(shí)，很容 易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及胃腸道癥狀。 組織的感受性：機(jī)體對(duì)藥

11、物的感受性也有改變。 感受性增強(qiáng)時(shí)常規(guī)藥量也能出現(xiàn)超量反應(yīng)，如 甲狀腺素洋地黃類(lèi)制劑就屬此類(lèi)藥物。老年人 心臟對(duì)異丙腎上腺素，心得安等藥物的作用多不 敏感。老年人個(gè)體差異很大是任何年齡組都不能 比擬的，同齡老人藥物劑量可相差數(shù)倍之多，這 在老年人用藥是一個(gè)很值得重視的特點(diǎn)。 老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（4） 藥物的相互作用： 影響胃腸道的蠕動(dòng)和吸收。 抑制藥物代謝酶亦稱(chēng)酶抑制作用。 促進(jìn)藥物代謝亦稱(chēng)酶促作用。 競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白。 競(jìng)爭(zhēng)腎小球排泄。 作用于同一受體。 老年人用藥原則 ?掌握用藥指征，合理選擇藥物 ?掌握好最佳的用藥劑量 ?掌握好用藥的最佳時(shí)間 老年人常用藥物的不良反應(yīng)及其注 意事項(xiàng) ? 老

12、年人由于各器官貯備功能及身體內(nèi)環(huán)境 穩(wěn)定機(jī)制隨增齡而衰退。因此，對(duì)藥物的 耐受程度及安全幅度均明顯下降。據(jù)統(tǒng)計(jì) 藥物不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生率，在41 50歲的病人中是12，80歲以上的病人中 升到25。而且一旦出現(xiàn)，其程度較青壯 年更為嚴(yán)重。 心血管系統(tǒng)藥物 硝酸酯類(lèi) ? 有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌缺血的作用外， 還有抗血小板聚集作用，現(xiàn)已被廣泛用于 各型心肌缺血綜合征（包括穩(wěn)定型、不穩(wěn) 定型心絞痛和隱性心肌缺血）、AMI和急、 慢性心力衰竭、高血壓危象等；同時(shí)又發(fā) 現(xiàn)，該藥長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性，間 歇用藥又可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象和零時(shí)效應(yīng)。因 此，臨床應(yīng)用該類(lèi)藥物時(shí)必須注意探索最 佳治療方案。 硝

13、酸酯類(lèi)產(chǎn)生耐藥性的機(jī)理硝酸酯類(lèi)產(chǎn)生耐藥性的機(jī)理 ? 長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用硝酸酯，可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)巰 基耗竭。 ? 用硝酸酯擴(kuò)血管后，使體內(nèi)兒茶酚胺反饋性分泌 增多，血漿腎素和血管緊張素系統(tǒng)活化，從而使 血管收縮，抵銷(xiāo)了硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張血管的作用。 ? 應(yīng)用硝酸甘油治療，改變了血管通透性，使血管 外液易于移入血管內(nèi)，使血液稀釋和血漿容量增 加，因而抵銷(xiāo)了硝酸酯類(lèi)治療心絞痛和慢性心衰 的作用。 ? 反跳現(xiàn)象。長(zhǎng)期使用硝酸酯類(lèi)藥物的患者， 可產(chǎn)生對(duì)藥物的依賴(lài)性，若突然停藥可引 起冠狀動(dòng)脈痙攣、劇烈心絞痛、AMI，甚至 猝死 。 ? 零時(shí)效應(yīng)。多發(fā)生在采用長(zhǎng)間歇用藥方案 的患者，即在用藥末期，體內(nèi)藥物濃度很

14、底，擴(kuò)冠作用減弱，長(zhǎng)時(shí)間心機(jī)供血不足， 誘發(fā)心絞痛或心功能不全。 預(yù)防硝酸酯類(lèi)耐藥性的措施 ? 調(diào)整給藥次數(shù)和時(shí)間 ? 補(bǔ)充巰基 ? 與其他非硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物交 替使用。 ? 嚴(yán)格掌握用藥劑量。 ? 合并應(yīng)用利尿劑 老年人選用抗生素應(yīng)掌握的原則 （1） ? 老年人由于器官功能退行性變，免疫功能 下降，白細(xì)胞吞噬功能減退，因而容易合 并感染。老年人應(yīng)用抗生素的機(jī)率較高， 約占老年人住院總?cè)藬?shù)的40以上。由于 老年人肝腎功能減退又極易發(fā)生藥物不良 反應(yīng)（ADR），因此，老年人應(yīng)用抗生素 須注意掌握以下原則： 老年人選用抗生素應(yīng)掌握的原則 （2） 1應(yīng)針對(duì)不同的感染及不同部位，盡早地、 準(zhǔn)

15、確地、合理的選用較廣譜的抗生素，用 量要根據(jù)病理、生理、尤其肝腎功能情況 而定。 2聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意兩種抑菌藥應(yīng)避免同時(shí) 應(yīng)用，應(yīng)避免毒性相加的兩類(lèi)藥物同時(shí)應(yīng) 用。 3要根據(jù)抗生素的吸收及分布的特性選擇用 藥。 老年人選用抗生素應(yīng)掌握的原則 （3） 4抗生素的使用應(yīng)按療程，不應(yīng)無(wú)限制延長(zhǎng)， 一般在體溫降至正常后三天即應(yīng)停用。 5應(yīng)用抗生素二至三天后抗感染無(wú)效，則須 進(jìn)一步分析原因：病原體對(duì)該藥有耐藥 性；該藥對(duì)被感染部位的組織滲透性差； 非細(xì)菌感染，如藥物熱、病毒感染、異 物、免疫功能低下等；膿腫形成應(yīng)切開(kāi) 引流；雖體外細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感，但體 內(nèi)無(wú)效亦應(yīng)更換抗生素。 老年人選用抗生素應(yīng)掌握的原

16、則 （4） 6不要濫用抗生素，一般傷風(fēng)、感冒、發(fā)熱 病毒感染等，不宜使用抗生素。 7應(yīng)用方法要合理。使用抗生素應(yīng)按半衰期 給藥，以維持有效血濃度。 8不要頻繁、盲目地更換抗生素，以免引起 病原菌的耐藥性。 9避免抗生素引起的不良反應(yīng)。 抗生素常見(jiàn)的不良反應(yīng)有 1神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。 2 腎臟損害。 3 造血系統(tǒng)損害。 4 肝臟損害。 5 胃腸反應(yīng)。 6 過(guò)敏反應(yīng)。 7 雙重或多重感染。 老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)的原 因 ?診斷、治療不正確。 ?處方過(guò)大，藥物種類(lèi)多，相互作用多，易 出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。 ?長(zhǎng)期用藥管理不當(dāng)。 ?未嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，老年人記憶力差，吃錯(cuò) 藥的事，時(shí)有發(fā)生。 減少藥物不良反應(yīng)的預(yù)防措施 ? 正確的診斷治療 。 ? 最大限度地減