醫(yī)院迎接二級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)管理2

1、醫(yī)院迎接二級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理組-手術(shù)管理 4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！綾】（檢查方法：查看制度、科室手術(shù)資格授權(quán)資料）1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！綼】（檢查方法：查看制度、手術(shù)通知單和手術(shù)相關(guān)記錄）手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時(shí)間:4.6.2.1有患者病情評(píng)估與

2、術(shù)前討論制度?！綾】（檢查方法：查看手術(shù)患者出院/運(yùn)行病歷記錄）1.有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中?！綼】（檢查方法：查術(shù)前討論記錄）術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】

3、【a】得分：檢查時(shí)間:4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（）【c】（檢查方法：查病歷手術(shù)相關(guān)記錄）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。 【a】（檢查方法：查病歷手術(shù)相關(guān)記錄）手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時(shí)間:4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。 【c】1.有落實(shí)患者知情同意管理的相

4、關(guān)制度與程序。（查相關(guān)制度與程序）（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（查手術(shù)醫(yī)師術(shù)前談話記錄）（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。（2、3、4小項(xiàng)檢查方法：查病歷手術(shù)、輸血知情同意

5、相關(guān)記錄）2.對術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。（檢查術(shù)前知情同意制度和手術(shù)知情同意書簽署時(shí)間）3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。（追蹤檢查）4.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。（查教育培訓(xùn)記錄）【b】符合“c”，并 （檢查方法：查病歷手術(shù)知情同意相關(guān)記錄）1.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！綼】符合“b”，并 1.患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。（檢查方法：個(gè)案追蹤檢查）2.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。（檢查方法：查病歷中手術(shù)知情同意相關(guān)記錄）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【c】【b】【a】

6、得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時(shí)間:4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。 【c】1.重大手術(shù)（包括急診情況下）按審批管理的制度與流程進(jìn)行審批。（檢查方法：在手術(shù)室查科室重大手術(shù)審批資料）4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（現(xiàn)場詢問知曉情況） 檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時(shí)間:4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全?！綾】1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。（檢查方法：查相應(yīng)制度與流程）2.對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。（檢查方法：查教育培訓(xùn)資料）3.相關(guān)人員知曉

7、上述制度和流程。（檢查方法：現(xiàn)場詢問相關(guān)人員）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時(shí)間:待添加的隱藏文字內(nèi)容24.6.5.1按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度?！綾】（檢查方法：查科室手術(shù)病歷）1.按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。（查醫(yī)院相關(guān)制度與規(guī)范）2.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。（查預(yù)防性抗菌藥

8、物臨床應(yīng)用相關(guān)管理制度與規(guī)范）3.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（查科室培訓(xùn)記錄）4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。（現(xiàn)場檢查詢問知曉情況）【b】符合“c”，并 （檢查方法：查科室手術(shù)病歷）1.類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。【a】符合“b”，并 （檢查方法：查科室手術(shù)病歷）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時(shí)間:4.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。得分：【c】 （1和2項(xiàng)檢查方法：查手術(shù)患者運(yùn)行病歷手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程）1.手術(shù)主刀

9、醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。（隨機(jī)詢問住院醫(yī)師）【a】符合“b”，并 手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。（查手術(shù)患者運(yùn)行病歷）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時(shí)間:4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！綾】（檢查方法：查科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄）1.對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。（查相關(guān)規(guī)定和流程）2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定

10、與程序的執(zhí)行。（查手術(shù)室保障程序和相關(guān)登記）3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。（隨機(jī)詢問醫(yī)務(wù)人員）【b】符合“c”，并 （檢查方法：查科室手術(shù)病歷）1.對病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。（查相關(guān)規(guī)定與程序；通過追蹤檢查法查病程相關(guān)記錄）3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。（查手術(shù)登記及病理送檢登記記錄）【a】符合“b”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。 （查手術(shù)登記及病理送檢登記記錄）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時(shí)間:4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)

11、理和其他服務(wù)計(jì)劃?！綾】 1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（檢查方法：查相關(guān)制度與流程）（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（以上4小項(xiàng)檢查方法：查科室手術(shù)患者相關(guān)病歷記錄）2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（現(xiàn)場詢問）【a】術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃，內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。 （查醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃及落實(shí)）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【c】【

12、b】【a】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時(shí)間:4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位?！綾】 1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。（現(xiàn)場詢問醫(yī)務(wù)人員）2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。（查手術(shù)患者出院/運(yùn)行病歷）3.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。（查手術(shù)患者出院/運(yùn)行病歷）【a】有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。 （查涉及重大手術(shù)并發(fā)癥的病歷病歷討論記錄及案例分析報(bào)告）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時(shí)間

13、:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時(shí)間:4.6.8.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄?！綾】 （檢查方法：查手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄）1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（查手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理小組組成、職責(zé)）2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 （查科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、診療規(guī)范及操作規(guī)程）3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（查手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄）4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。（查手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)之手術(shù)評(píng)價(jià)記錄）5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。（查手術(shù)科室質(zhì)量與安