急性支氣管炎病歷模板

1、入院記錄（一）姓名：xxx出生地：市xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx村5組性別：女民族：漢年齡：56歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：已婚住址：xx鄉(xiāng)xx村入院式: 步行病史述者:患者本人，認為可靠入院時間：2016年04月02日10:10記錄日期:2016年04月02日主訴：咳嗽、咳痰3天,加重1天.。現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出 白色黏液痰，無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。自服藥無效（具體服藥不詳）癥狀 無明顯好轉(zhuǎn)，1天來癥狀進一步加重，咳嗽、咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃 痰，不易咳出，今來我院就診，門診以：肺部感染，收住我科，起病以來精神 食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：

2、體質(zhì)一般，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認外傷、 手術(shù)、輸血史，否認藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不祥。個人史：出生原籍，否認外地久居史，否認疫水接觸史，否認煙、酒等不 良嗜好，工作環(huán)境可，否認長期毒物、放射線接觸史，否認冶游史。月經(jīng)史：14歲來月經(jīng)，平素經(jīng)期5-7天，月經(jīng)期28天，色紅，白帶無異常， 無痛經(jīng)史。50歲絕經(jīng)后無異常分泌物?；橛罚阂呀Y(jié)婚，夫妻和睦，育1子2女，均體健。家族史：否認家族中傳染病史及遺傳病史。體 格 檢查T36.5 C P 75 次/分R 18 次/分BP120/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平順，自動體位，查體合作。全身皮膚、 鞏膜無黃染，

3、無出血點，無肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無 畸形，無面癱征，雙側(cè)瞳等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物溢出， 鼻翼無煽動，唇無發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體無腫大。頸靜脈無充盈，氣管居中， 甲狀腺未捫及腫大，頸軟，無抵抗。雙側(cè)呼吸運動對稱，無胸膜摩擦感，雙肺入院記錄（二）呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第 5肋間鎖 骨中線0.5厘米處，心界正常，心率75次/分，律齊，無雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞 及病理性雜音。劍突無壓痛，腹平未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈未見曲，腹軟， 無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及包塊，肝、腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸 鳴音正常。肛門及

4、外生殖器未查，脊柱、四肢無畸形，活動自如，雙下肢不腫。四肢肌力、肌力正常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助資料：暫缺。入院診斷：肺部感染住院醫(yī)生：XXX出院記錄入院日期：2016 年 04 月 02日10:10出院日期：2016 年 04 月 07日12:00住院天數(shù)：6天入院診斷：肺部感染入院情況：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出 白色黏液痰，無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。自服藥治療無效，（具體服藥不詳）1天來癥狀進一步加重，咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出， 無視物旋轉(zhuǎn)，今來我院就診，門診以：肺部感染，收住我科，起病以來精神食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o

5、明顯改變。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，輔助檢查回報：血常規(guī)：WBC升高,大小便常規(guī)正常，胸片提示：肺紋理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘對癥支持 治療。癥狀明顯緩解。給予出院。出院時情況：患者訴咳嗽、咳痰、癥狀已改善。無發(fā)熱畏寒，無頭痛頭暈， 無惡心嘔吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。體查：，雙肺呼吸音清，未聞及干 濕性啰音，心率80次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢 無浮腫。病理征陰性。出院診斷：肺部感染出院醫(yī)囑：1、注意休息、避免受涼2、清淡飲食3、不適隨診住院醫(yī)生：XXX首次病程記錄2016 年 04 月 02 日 10:10一、病歷特

6、點：1、患者女，56歲，因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院。2、臨床表現(xiàn)：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚， 咳出白色黏液痰，無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。1天前癥狀進一步加重，咳嗽咳 痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，今來我院就診，門診以：肺部 感染。收致我科，起病以來精神食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o改變。3、既往史：體質(zhì)一般，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認外傷、 手術(shù)、輸血史，否認藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不祥。4、入院體查：T 36.5 C，P75 次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg。神志 清楚，呼吸平順，頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜

7、無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及 腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性 啰音。心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及 病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛，無反跳痛。肝、脾肋下未觸及。雙下肢無 浮腫。病理征（-）O5、輔助檢查：暫缺。二、擬診討論1、診斷：肺部感染診斷依據(jù)：患者56歲，咳嗽、咳痰3天，加重1天，體查：T 36.5 C，P75 次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性 啰音。心率 72 次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。三、病例分型：B型四、診療計劃1;科護理常規(guī)2、2級護理。3、完善相關(guān)檢查。4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等對癥支持治療病程記錄2016-

8、04-03:科主任查房記錄9:00今隨科主任XXX查房：患者因3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性， 以夜間為甚，咳出白色黏液痰，無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛，2天前癥狀進一步加重，咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，來我院就診，門 診以：肺部感染收住我科。體查：T 36.5 C，P75次/分，R18次/分，BP 120/75 mmHg。神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表 淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性 啰音。心率72次/分，各瓣膜 聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛，無反跳痛。肝、脾肋下未觸 及。雙下肢無浮腫。科主任分析病情：患者因“咳嗽

9、、咳痰3天，加重1天入院，根據(jù)癥狀、及體查，診斷為：肺部感染，成立并指示給予：完善相關(guān)檢查。 抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等對癥支持處理。以上已遵囑執(zhí)行。科主任：XXX住院醫(yī)生：XXX 2016-04-049:00今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，呈陣發(fā)性，咳出白色粘液痰，一般情況 可，大小便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無充盈， 全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音稍粗，可聞及少 濕性啰音。心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。門診輔助檢查結(jié) 果回報：血常規(guī)：WBC:升高胸片提示：肺紋理增粗，余治療同前，續(xù)觀。住院醫(yī)師：XXX 2016-04-0509:00今晨查房患者一般情況可，按前治療。住院醫(yī)生：XXX 2016-04-0709:00今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，咳出白色粘液痰，一般情況可，大小便正常， 查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜 無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音