建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)申請(qǐng)表

1、建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章） 項(xiàng)目名稱 申請(qǐng)日期XXX市疾病預(yù)防控制中心制填寫說明一、本申請(qǐng)表一式一份。二.請(qǐng)用鋼筆或簽字筆填寫，字跡清楚，不得涂改，不得空項(xiàng)，空白處填“無”或桿。三. “申請(qǐng)單位”填寫項(xiàng)目所有權(quán)單位全稱，并加蓋公章(新成立單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名);“項(xiàng)U名稱”填寫項(xiàng)U全稱;“申請(qǐng)日期”填寫提交資料日期;“單位地址”填寫申請(qǐng)單位地址;“工程地址”填寫項(xiàng)U地址(按房屋租賃合同);“工程性質(zhì)”填寫新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn);“項(xiàng)U類別”填寫食品、公共場所、飲用水、化妝品、消產(chǎn)品、生產(chǎn)性作業(yè)場所、學(xué)?；?托幼機(jī)構(gòu)、生活性場所；“項(xiàng)U規(guī)?！碧顚懩戤a(chǎn)量、年收入或

2、擬服務(wù)人數(shù);“勞動(dòng)定員”填寫從業(yè)人員數(shù):“總面積、總投資”填寫該項(xiàng)u總面積、總投資。四、“申請(qǐng)項(xiàng)目衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)范圍，可按如下原則填寫(-)公共場所：按12類公共場所類別填寫(1)旅店業(yè)；(2)文化娛樂場所(影劇院、音3；廳、錄像廳、游藝廳、舞廳、)；(3)公共浴 室(含桑拿浴)；(4)理發(fā)、美容業(yè)；(5)游泳場；(6)體育館；(7)圖書、博物、美術(shù)、展覽 館；(8)商場；(9)醫(yī)院候診室；(10)公共交通等候室；(11)公共交通工具；(12)飯館。(二)飲用水：分水廠、集中供水、二次供水、分質(zhì)管道直飲水、涉及飲用水產(chǎn)品。五、承諾：指申請(qǐng)單位(含設(shè)計(jì)單位)確保所提供衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)資料的科學(xué)、真實(shí)性承諾

3、，由申請(qǐng) 單位(項(xiàng)目)負(fù)責(zé)人或代理人簽名確認(rèn)。申請(qǐng)單位法世代表人 或負(fù)責(zé)人單位地址郵政編碼項(xiàng)U名稱項(xiàng)U負(fù)責(zé)人工程性質(zhì)項(xiàng)U類別工程地址聯(lián)系人電話項(xiàng)U規(guī)模勞動(dòng)定員總而積m-總投資萬元設(shè)計(jì)單位工程起止日申請(qǐng)項(xiàng)目衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)范圍:提供資料:U立項(xiàng)批件、工商營業(yè)執(zhí)照或核準(zhǔn)登記（復(fù)印件）經(jīng)營場所合法證明復(fù)印件（如房屋租賃合同、房產(chǎn)證、地址說明等）(份);2、選址、設(shè)計(jì)、工程竣工資料（圖紙按1:50、1： 100、1： 200 比例）1）設(shè)計(jì)（補(bǔ)充）說明（份）；5） .1：藝流程圖(份):2）地形圖（份）；6）設(shè)備布置圖(份);3）總平面圖（份）；7）給排水圖(份);4）各層平面圖（份）；8）通風(fēng)、空調(diào)圖(份

4、);9）其他圖紙（):3、衛(wèi)生篇章1）衛(wèi)生篇章（份）；2）設(shè)備衛(wèi)生許可批件(份):3）特殊食品或消毒劑衛(wèi)生許可批件(份);4）項(xiàng)U環(huán)境資料（份）；5）水質(zhì)、土質(zhì)資料(份);6）有毒有害因素及衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)、效果資料(份);4、其他資料：產(chǎn)品（）:配方（）:企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（）其他（):5、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或委托代理人身份證明(份）。承諾：申請(qǐng)單位確保提供資料科學(xué)性、.真實(shí)性承諾（簽名）：經(jīng)辦人（簽名人項(xiàng)U負(fù)責(zé)人（代理人）（簽名人收到申請(qǐng)材料:領(lǐng)取申請(qǐng)回執(zhí):年 月曰項(xiàng)U選址、設(shè)計(jì)悄況:建設(shè)項(xiàng)U選址、設(shè)計(jì)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告 深疾控（衛(wèi)評(píng)）第號(hào)領(lǐng)?。?、建設(shè)項(xiàng)U選址.設(shè)計(jì)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告 （深疾控（衛(wèi)評(píng)）第 號(hào)）2、設(shè)計(jì)資料：衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)范ffl:衛(wèi)生評(píng)價(jià)者（簽名）:I)(份）2)(份）3)(份）科室負(fù)責(zé)人（簽名）:項(xiàng)U負(fù)責(zé)人（代理人）（簽名）項(xiàng)U工程竣工悄況:領(lǐng)取:建設(shè)項(xiàng)U工程竣工衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告深疾控（衛(wèi)評(píng)）第號(hào)建設(shè)項(xiàng)U工程竣工衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告 （深疾控（衛(wèi)評(píng)）第號(hào)）衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)范Bh衛(wèi)生評(píng)價(jià)者（簽名）:項(xiàng)U負(fù)責(zé)人（代理人）（簽名人科室負(fù)責(zé)人（簽名）