定點(diǎn)醫(yī)院如何做好醫(yī)保工作

1、定點(diǎn)醫(yī)院如何做好醫(yī)保工作 定點(diǎn)醫(yī)院如何做好醫(yī)保工作 隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)保的覆蓋面越來(lái)越廣，參保人數(shù)越來(lái)越多，醫(yī) ?；颊唛_(kāi)始越來(lái)越多的占據(jù)醫(yī)院門診和住院的份額?；颊邔?duì)有關(guān)醫(yī)保方面的知 識(shí)也越來(lái)越了解。要求明明白白的消費(fèi)，這是醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益，他們對(duì)住 院費(fèi)用單據(jù)上的自費(fèi)部分非常關(guān)注，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至可能由此引發(fā)糾 紛和投訴，作為廣大參保人的代言人，定點(diǎn)醫(yī)院就必須在患者的醫(yī)療消費(fèi)上增 加透明度，實(shí)行了 “一日清單”，這樣維護(hù)了醫(yī)?；颊叩闹闄?quán).健康權(quán)，加大 了醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的力度，但也給醫(yī)院增加了相應(yīng)的醫(yī)療成本。同時(shí)醫(yī)保管 理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院也提出了諸多要求，醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作且兼

2、顧醫(yī)患雙方 利益，這又將成為醫(yī)院管理工作中的新課題。 一.醫(yī)保給醫(yī)院帶來(lái)機(jī)遇也帶來(lái)挑戰(zhàn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，醫(yī)院與患者之間提供醫(yī)療服務(wù)和支付醫(yī)療費(fèi)用由 單純的交換關(guān)系，變成了患者.醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院三者之間的關(guān)系。因此，醫(yī)保 機(jī)構(gòu).醫(yī)院.患者處于同一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面醫(yī)保機(jī)構(gòu)、 醫(yī)院均以保障患者醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo).另一方面又要維持各自的生存和發(fā)展, 產(chǎn)生相互利益制約，而醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的影響則主要體現(xiàn)在： 1.1醫(yī)保為醫(yī)院提供了新的發(fā)展機(jī)遇 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，醫(yī)院外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境已發(fā)生了重大變化?；颊呖梢宰灾鬟x 擇定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，維權(quán)觀念和消費(fèi)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行

3、嚴(yán)格監(jiān)管，醫(yī)院不合理的醫(yī)療行為將直接受到經(jīng)濟(jì)制裁等，這使得醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng) 爭(zhēng)日益激烈。為此，醫(yī)院必須重新審視和調(diào)整經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略，變革管理機(jī)制，調(diào)整 內(nèi)部資源配置和服務(wù)項(xiàng)目，提高技術(shù)水平和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，在擴(kuò)大社會(huì)效益的同 時(shí)才能提高經(jīng)濟(jì)效益，這才能促使醫(yī)院盡快適應(yīng)新要求，迅速發(fā)展起來(lái)。 1.2醫(yī)保有利于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范化 實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)前，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是典型的供方壟斷市場(chǎng)，其競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制 存在嚴(yán)重缺陷。實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為面臨來(lái)自各方的限制。計(jì)算機(jī) 網(wǎng)絡(luò)化的建立和發(fā)展.需求方就醫(yī)選擇范圍的擴(kuò)大.保險(xiǎn)政策法規(guī)和技術(shù)規(guī)范 的制約等都是各種表現(xiàn)。 1.3醫(yī)療保險(xiǎn)給醫(yī)院帶來(lái)挑戰(zhàn) 受競(jìng)爭(zhēng)主體多元化及患者分流影

4、響，醫(yī)療保險(xiǎn)使醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。 各醫(yī)院將在醫(yī)療市場(chǎng)上圍繞醫(yī)療質(zhì)fi、收費(fèi)價(jià)格.服務(wù)功能.技術(shù)水平、社會(huì) 聲譽(yù)等方面展開(kāi)激烈競(jìng)爭(zhēng)，以得到更多市場(chǎng)份額。同時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金普 遍緊張，對(duì)醫(yī)院制定了較低的支付上線，獲利空間有限，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能 超出范圍，也不能超定額標(biāo)準(zhǔn)，既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求，還要增加醫(yī)院收入， 其經(jīng)營(yíng)管理難度加大、醫(yī)療糾紛也在一定程度上有了增加。 醫(yī)保政策的實(shí)施，一是促進(jìn)了醫(yī)院的改革。通過(guò)對(duì)醫(yī)院的定點(diǎn)與非定點(diǎn)、 參保人員按本人意向選擇就診機(jī)構(gòu)、不同級(jí)別的醫(yī)院實(shí)行不同的自付比例，處 方藥與非處方藥可在醫(yī)院與定點(diǎn)藥店之間自選劃卡結(jié)算等措施，將醫(yī)院推上了 市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的軌道。一系

5、列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢査.診療行為，提 高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境。二是促進(jìn)了醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)， 通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，提高了結(jié)算工作效率，方便了參保職工的就診結(jié) 算，增強(qiáng)了醫(yī)療消費(fèi)的透明度，發(fā)揮了對(duì)醫(yī)療費(fèi)全過(guò)程的監(jiān)控作用.三是實(shí)行 及時(shí)、足額的結(jié)算辦法后，減少了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是參保困難職工的欠 費(fèi)有所下降。 1 匡障陽(yáng)區(qū)但咸馨揀牯或 當(dāng)然院對(duì)醫(yī)保也有許多困惑的地方。比較突出的幾個(gè)問(wèn)題，一是服務(wù)協(xié)議 簽訂方面，保方與醫(yī)院同是法人，但不對(duì)等。從內(nèi)容上來(lái)說(shuō)，保方責(zé)任小、權(quán) 力多.義務(wù)少。而醫(yī)院是責(zé)任大.權(quán)力少.義務(wù)多。二是保方在政策的變動(dòng)調(diào) 整時(shí)不能很好地進(jìn)行宣傳，

6、老百姓沒(méi)有及時(shí)收到信息，就會(huì)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)保政策 產(chǎn)生不滿情緒，而矛盾和糾紛又集中在醫(yī)院。三是在同一地區(qū)同時(shí)存在省級(jí)、 地市級(jí).縣市級(jí).區(qū)級(jí)等不同級(jí)別的統(tǒng)籌，醫(yī)保政策與規(guī)定都有所不同，出現(xiàn) 各種不同的軟件版本，醫(yī)院不堪重負(fù)，難以應(yīng)對(duì)。 目前，醫(yī)院已成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度中各方利益的交匯點(diǎn)，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳 戶相結(jié)合的保險(xiǎn)機(jī)制，“以籌定支”的費(fèi)用補(bǔ)償原則，醫(yī)療費(fèi)用總量控制和支付 方法的變革等，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)患雙方的制約力度.為了適應(yīng)這種影響帶來(lái)的變化, 醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)和運(yùn)行模式，從而降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院 市場(chǎng)占有率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院醫(yī)?？剖轻t(yī)、保、患最好的溝通橋梁。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政

7、策性強(qiáng)，涉及面廣，配套文件多，除國(guó)家.省市 的統(tǒng)一政策外，區(qū)縣還根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹫魇涨闆r制定了相關(guān)規(guī)定。比如甘肅，除 省.市兩級(jí)以外，還有好幾個(gè)縣、區(qū)都成立了相應(yīng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，出臺(tái)的規(guī)定 要求也不盡相同。臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保審核者都存在素質(zhì)參差不齊，自然也就 存在對(duì)政策理解的偏差。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)?；颊呤腔ハ嗪献?、互 相協(xié)調(diào).互相制約的統(tǒng)一體，是構(gòu)筑醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可缺少的3大部分。定點(diǎn) 醫(yī)院面對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和眾多醫(yī)?；颊?，如何處理好3方關(guān)系，是能否在醫(yī)療 市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中勝出的關(guān)鍵。而在醫(yī)院面對(duì)醫(yī)、保、患三者之間的最直接職能管理 部門就是醫(yī)保科。因此，醫(yī)?？评響?yīng)發(fā)揮好溝通橋梁作用。在醫(yī).保雙方政

8、策 理解上發(fā)生沖突時(shí)，作為醫(yī)院醫(yī)?？朴胸?zé)任和義務(wù)站在公正的立場(chǎng)上當(dāng)好裁判, 以實(shí)事求是的態(tài)度作好雙方的溝通解釋，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)是政策的宣講， 對(duì)醫(yī)保管理部門重點(diǎn)是專業(yè)知識(shí)的解釋，使雙方達(dá)到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，切實(shí)維護(hù)好 參保人的利益。 為使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)共同進(jìn)步，筆者個(gè)人認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從 以下幾個(gè)途徑謀求醫(yī)院與醫(yī)保的協(xié)調(diào)發(fā)展2 2A確立醫(yī)保組織管理 醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組并下設(shè)醫(yī)保管理辦公室，具體負(fù)貴對(duì)醫(yī)院醫(yī)保 工作的管理和運(yùn)行，這一點(diǎn)各醫(yī)院基本做到。對(duì)臨床科室醫(yī)保工作的管理，醫(yī) 院應(yīng)設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，制訂“護(hù)士長(zhǎng)收費(fèi)負(fù)責(zé)制”等一系列規(guī)章制度。這 樣，全院從上到下，從內(nèi)到外，可

9、形成層層落實(shí)的醫(yī)保組織管理體系。 2.2確立培訓(xùn)機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保政策 將醫(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)保藥品適應(yīng)癥以及自費(fèi)藥品目錄匯編成冊(cè)，下 發(fā)全院醫(yī)護(hù)人員并深入科室進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政 策的理解與實(shí)施，掌握醫(yī)保藥品適應(yīng)癥.通過(guò)培訓(xùn).宣傳工作，使全院醫(yī)護(hù)人 員對(duì)醫(yī)保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實(shí)施好醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。通過(guò)對(duì) 護(hù)士長(zhǎng).醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的強(qiáng)化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策.認(rèn)真執(zhí) 行規(guī)定、準(zhǔn)確核査費(fèi)用，隨時(shí)按醫(yī)保要求提醒.監(jiān)督.規(guī)范醫(yī)生的治療、檢査、 用藥情況，從而杜絕或減少不合理費(fèi)用的發(fā)生。 2.3重視各環(huán)節(jié)的管理 由于醫(yī)院的醫(yī)保工作與醫(yī)政管理關(guān)系密切，其環(huán)節(jié)管

10、理涉及到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、 財(cái)務(wù).物價(jià).藥劑、信息等眾多管理部門，故醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定全院各相關(guān)部門 都要重視醫(yī)保工作，從完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系.規(guī)范醫(yī)療行為入手。醫(yī)院醫(yī)保 科不僅要接受醫(yī)院院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，還要接受省.市、區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)，必須認(rèn) 真落實(shí)上級(jí)醫(yī)保中心的各項(xiàng)規(guī)定，還需要院內(nèi)各相關(guān)職能部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部、財(cái)務(wù)科、計(jì)算機(jī)中心等的全力支持和配合。同時(shí)醫(yī)?？埔矐?yīng)積極行動(dòng)起來(lái), 如與藥劑科、計(jì)算機(jī)房配合對(duì)3個(gè)目錄庫(kù)的信息進(jìn)行及時(shí)維護(hù)和修正，為臨床 準(zhǔn)確使用藥品.診療項(xiàng)目奠定基礎(chǔ)；與醫(yī)務(wù)科.護(hù)理部通力協(xié)作要求各科室各 種報(bào)告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑.結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費(fèi)用；嚴(yán)格掌 握適應(yīng)癥用藥及特

11、殊治療、特殊檢査的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對(duì)使用其藥 品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴(yán)格掌握自費(fèi)項(xiàng)目的使用，自費(fèi)協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng) 明確.具體；與財(cái)務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確 無(wú)誤等。 24確立新的獎(jiǎng)懲機(jī)制，完善規(guī)章制度 醫(yī)保科在認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)保政策和法規(guī)的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體情況， 制定一系列配套規(guī)定和獎(jiǎng)懲條例，并發(fā)放到科室，供大家遇到問(wèn)題時(shí)隨時(shí)隨地 査閱，例如醫(yī)生不顧醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥.濫用抗生素、超范圍檢査、過(guò)度治 療等造成醫(yī)?？劭?，這些損失就從當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除，對(duì)一些有多次犯規(guī)行為者 要進(jìn)行嚴(yán)肅處理等等。加強(qiáng)與各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，定點(diǎn)醫(yī)院作為醫(yī)療保 險(xiǎn)服務(wù)的裁體，必須加強(qiáng)與省、市.區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與交流，及時(shí)匯報(bào) 工作中存在的問(wèn)題及困難，爭(zhēng)取省.市.區(qū)醫(yī)保中心的支持和幫助，同時(shí)醫(yī)院 應(yīng)加強(qiáng)自律建設(shè)，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)保管理各項(xiàng)規(guī)章制度及服務(wù)協(xié)議，真正讓參 保人員收益，贏得更多醫(yī)?；颊?，獲取醫(yī).患.保3方的共贏。 人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)，人人享有衛(wèi)生保健，是檢驗(yàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的重要 指標(biāo)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，要在有效發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)