最新版病歷書寫規(guī)范方案

1、范文范例指導(dǎo)學(xué)習(xí)病歷書寫基本規(guī)范病歷是醫(yī)生診斷和治療疾病的原始記錄，也是醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料，同時(shí)也是病人支付的憑證。它能真實(shí)的反映醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。是法律的可靠證據(jù)。有門（急）診病歷和住院病歷兩種。住院病歷包括：體溫單、入院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、特殊檢查治療同意單、手術(shù)同意書及清點(diǎn)記錄單、麻醉記錄單、病理報(bào)告單、護(hù)理記錄單、出院記錄單等。病歷書寫應(yīng)遵循以下原則。一、病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過

2、問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料，同時(shí)還是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務(wù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅規(guī)范地書寫病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求：1病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2病歷書寫的

3、內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確，語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號正確；書寫word 版本整理分享范文范例指導(dǎo)學(xué)習(xí)不超過線格；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。3病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72 小時(shí)內(nèi)完成。4進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況

4、認(rèn)定后書寫病歷。5實(shí)習(xí)醫(yī)師、 畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級醫(yī)師可不再書寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程記錄。6門診病歷即時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。7住院病歷、 入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。8急危重癥患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。9病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。10

5、 疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病分類（ ICD-10 、ICD-9-CM-3 ）的規(guī)范要求。word 版本整理分享范文范例指導(dǎo)學(xué)習(xí)11 各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24 小時(shí)制和國際記錄方式。 如 2013 年 8 月 8 日下午 3 點(diǎn) 8 分，可寫成 2013-08-08 ，15： 08（月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前面加0）。12 各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容劃“”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號）及頁碼等。13 各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名

6、應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。14 凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。15 對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員或近親屬、關(guān)系人簽字；為搶救患者患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法

7、定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。16 規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。17. 各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)報(bào)告單滿頁打印者，可將檢驗(yàn)報(bào)告單分門別類按報(bào)告時(shí)間順序滿頁打印。word 版本整理分享范文范例指導(dǎo)學(xué)習(xí)18. 使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列專科、專病表格式病歷。如需設(shè)計(jì)其他專科、專病表格式病歷（包括護(hù)理的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本專科、專病的全部內(nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案。二、體溫單體溫單主要用于記錄患者

8、的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。其書寫要求如下：1.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆 填寫眉欄各項(xiàng)、 包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。2.住院日期首頁第1 日及跨年度第 1 日需填寫“年 -月-日”（如：2010-01-01 ）。每頁體溫單的第1 日及跨月的第1 日需填寫“月 -日”（如 03-01 ），其余只填寫日期。3.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫“住院天數(shù)” ，自入院當(dāng)天起為“ 1”，連續(xù)寫至出院；

9、用紅筆填寫“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為第1天，依次填寫 14 天為止。若在 14 天內(nèi)進(jìn)行第 2 次手術(shù)，則將第 1 次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2 次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例： “ 3/7 ”，分母 7 代表第一次手術(shù)后7天，分子 3 代表第二次手術(shù)后3 天。4.患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用紅色筆縱向在 4042 之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫；按24 小時(shí)制，用中文書寫，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫，如“ 轉(zhuǎn)入 二十時(shí)三十分 ”；死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡x 時(shí) x 分”的方word 版本整理分享范文范例指導(dǎo)學(xué)習(xí)式表述。5.一般患者每天 14:00測體溫、脈搏 1

10、次。新入院患者每天測量體溫、脈搏2次（6:0014:00 ），連續(xù) 3天；體溫在 39（口腔溫度）以上者，每 4 小時(shí)測量 1次；體溫在 38.938 者，每日測量 4 次；體溫在 37.937.5 者，每日測量3 次（ 6:0014:0018:00 ）至正常。6.體溫曲線的繪制（1）體溫符號：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示，耳溫以藍(lán)色空心三角形表示。（2）體溫單每小格為0.2 ，測量的度數(shù)用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542 之間，相鄰體溫用藍(lán)線相連。（3）物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后測得的體溫，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次

11、測得的體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（4）當(dāng)脈搏與體溫重疊在一點(diǎn)，如系口腔體溫，先畫藍(lán)點(diǎn)表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏；如系直腸體溫，先畫藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點(diǎn)表示脈搏；如系腋下體溫，先畫藍(lán)叉表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏。（5）患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文字母“ v ”(verified) 表示核實(shí)。（6）如體溫低于 35 ，將“不升”二字寫在35線以下 。（7 ）若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未能測量體溫的，在體溫單3435 之間用藍(lán)筆縱寫“拒測” 、“外出”等，前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。7.脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點(diǎn)表示；心率以紅

12、圈表示；每小格4 次 /word 版本整理分享范文范例指導(dǎo)學(xué)習(xí)分，相鄰兩次脈搏或心率均用紅線相連；若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率和脈搏之間以紅筆斜線涂滿；使用心臟起搏器的患者心率應(yīng)以“H”表示，相連兩次心率用紅線相連。如脈搏大于180 次 / 分，在 180 次 / 分處畫紅點(diǎn)或紅圈，并向上畫“”，長度不超過一小格，如起搏心率和體溫重疊，在體溫上方寫“H”。8.呼吸曲線的繪制（1）呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。如呼吸與脈搏相遇，先畫呼吸符號，再用紅筆在其外畫紅圈。（2）使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以R表示，相鄰兩次用藍(lán)線相連。（3）呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行。9.特殊欄目填寫

13、，包括血壓、入量、出量、大便、體重等需觀察和記錄內(nèi)容。（1）血壓：新入院患者應(yīng)測量血壓并記錄在血壓欄內(nèi)，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）入量： 24 小時(shí)總攝入液量填入體溫單“入量”欄內(nèi)。（3）出量：24 小時(shí)總出量填入體溫單 “出量”欄內(nèi)。如為導(dǎo)尿尿量， 用（ ml/c ）表示。（4）大便次數(shù)：每24 小時(shí)填寫一次，記錄前一天14:00 至當(dāng)天 14:00 時(shí)的大便次數(shù)。如無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，如灌腸一次后的03大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)下加短橫線寫 “ E”，如“E ”表示灌腸 1 次后無大便，2E 表示灌腸 2 次后大便 3 次；如因手術(shù)需要，對已經(jīng)解過大便的患者仍需灌腸者，

14、則3以 1 2E 表示，即灌腸前已大便 1 次，經(jīng) 2 次灌腸后又解大便 3 次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。word 版本整理分享范文范例指導(dǎo)學(xué)習(xí)（5）體重：患者入院時(shí)應(yīng)測體重一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測量記錄，一 kg 計(jì)數(shù)填入。暫不能被測者在體重欄注明“臥床”。（6）身高：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄，以cm 計(jì)入。（7）皮試：根據(jù)需要將所做皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用紅筆填寫“陽性”、藍(lán)筆寫“陰性”。（8）其他：根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特別用藥、腹圍、藥物過敏試驗(yàn)等。三、醫(yī)囑單醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種

15、類分別執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。1. 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師填寫。2. 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。3. 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4. 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。如取消一組輸液的醫(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)在第一行寫“取消” ，最后一行簽名。5. 長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號、頁碼、開始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑

16、單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽字、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽字。6. 醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級別，病?；虿≈兀綦x種類，飲食，word 版本整理分享范文范例指導(dǎo)學(xué)習(xí)體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。7. 醫(yī)囑書寫要求（1）醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一及最后一行寫明時(shí)間，余項(xiàng)不用填寫。（2）同一患者有數(shù)條長期或臨時(shí)醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。（3）長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24 小時(shí)

17、以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑即失效。長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），轉(zhuǎn)抄護(hù)士必須在醫(yī)囑單上簽名。（4）臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24 小時(shí)以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS 醫(yī)囑）：僅在 12 小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。（5）長期備用醫(yī)囑（ PRN 醫(yī)囑）：有效時(shí)間在 24 小時(shí)以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后方失效。每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)作記錄。（6）停止醫(yī)囑處理：注明停止日期、時(shí)間，并有醫(yī)師、護(hù)士簽名。（7）手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆畫線，表示以前的

18、醫(yī)囑一律作廢； 線下正中使用 藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆 標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”（紅線上、下均不得空行） ，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。（8）如有空格應(yīng)用藍(lán)筆從左上到右下頂格畫一斜線。（9）長期醫(yī)囑單超過3 張可重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原word 版本整理分享范文范例指導(dǎo)學(xué)習(xí)始醫(yī)囑的起始日期和時(shí)間。四、護(hù)理記錄單1. 護(hù)理記錄單是注冊護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容。用藍(lán)黑或黑色水筆填寫。2. 護(hù)理記錄單一般包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間；以及患者意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血