產(chǎn)科重癥感染的診斷與治療PPT課件

1、山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 內(nèi)容摘要內(nèi)容摘要 產(chǎn)科感染的分類 病因及發(fā)病機制 病理生理 重癥感染的診斷 重癥感染的防治原則 產(chǎn)科感染的分類產(chǎn)科感染的分類 產(chǎn)科感染的分類 感染：以機體對病原微生物的炎癥反應(yīng)為特點的微生物現(xiàn)象或病 原微生物侵入正常無菌組織。 產(chǎn)科感染產(chǎn)科感染 非特異性感染非特異性感染 特異性感染特異性感染 產(chǎn)科感染的分類產(chǎn)科感染的分類 產(chǎn)科感染產(chǎn)科感染 妊娠相關(guān)感染妊娠相關(guān)感染 非妊娠相關(guān)感染非妊娠相關(guān)感染 絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染 、盆腔感染、盆腔感染 內(nèi)科疾?。悍窝?、泌尿系感染內(nèi)科疾?。悍窝住⒚谀蛳蹈腥?外科疾?。阂认傺?、膽囊炎、闌尾炎外科疾?。阂认傺?、膽

2、囊炎、闌尾炎 產(chǎn)科感染的特點產(chǎn)科感染的特點 產(chǎn)科感染的特點 產(chǎn)科感染中，絕大多是妊娠相關(guān)感染，非妊娠相關(guān)感染中， 肺炎和泌尿系感染占大多數(shù)。 產(chǎn)科患者因妊娠和產(chǎn)后各種解剖、生理、生化改變，包括免 疫功能異常，易發(fā)生重癥感染。 發(fā)生重癥感染時臨床變化較為復(fù)雜，病情重，病情變化快。 產(chǎn)科感染誘發(fā)的膿毒癥和多器官功能障礙已成為產(chǎn)科危重患 者重要死亡原因之一。其中膿毒癥是全球孕婦死亡的前五 位原因之一。 重癥感染是指在感染的基礎(chǔ)上合并急性器官功能不全。 產(chǎn)科感染的特點產(chǎn)科感染的特點 產(chǎn)科重癥感染致病菌特點： 多為陰道條件致病菌 需氧菌、厭氧菌混合 革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌混合 一般細(xì)菌與真菌的混合

3、革蘭氏陰性桿菌： 大腸桿菌、厭氧無芽孢桿菌（脆弱類桿菌） 革蘭氏陽性菌： 溶血性鏈球菌 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 病因及發(fā)病機制 重癥感染的發(fā)生機制 既往觀點既往觀點 血行播散是重癥感染的原因血行播散是重癥感染的原因 病原微生物是感染發(fā)展的基礎(chǔ)病原微生物是感染發(fā)展的基礎(chǔ) 目前觀點目前觀點 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS 代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS 11 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）： 是因感染或非感染病因作用于 機體而引起的機體失控的全身 性炎癥反應(yīng)。 膿毒癥：明確或可疑的感染引起的 SIRS。 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴由其導(dǎo)

4、致的 器官功能障礙和/或組織灌注不 足。 膿毒性休克：膿毒癥伴由其所致的 低血壓，雖經(jīng)液體治療后無法 逆轉(zhuǎn)。 SIRS Sepsis Severe sepsis Septic shock MODS 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 內(nèi)容摘要 病理生理特點病理生理特點 病理生理 正常妊娠時的生理特點： 高動力循環(huán)（高心搏出量、全身血管阻力降低） 心動過速 呼吸頻率增加 高凝狀態(tài) 膽汁淤積易感性增加 病理生理病理生理 重癥感染時的生理特點： 1）心血管系統(tǒng)：高動力循環(huán)、末梢血管收縮冷休克 2）呼吸系統(tǒng)：肺功能變化，急性肺損傷ARDS 3）凝血系統(tǒng)：DIC 4）腎臟：急性腎功能損傷 5）消化道：黏膜損害

5、、潰瘍 6）肝功能異常 7）代謝紊亂：血糖升高 8）免疫系統(tǒng)：免疫抑制狀態(tài) 9）胎兒：缺氧、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、腦癱 內(nèi)容摘要 重癥感染的診斷重癥感染的診斷 診斷診斷 重癥感染的重癥感染的 診斷診斷 感染的診斷感染的診斷 器官功能損傷的診器官功能損傷的診 斷斷 重癥感染起病時臨床表現(xiàn)缺乏特異性的臨床癥狀及體征，使得早期診斷困難，重癥感染起病時臨床表現(xiàn)缺乏特異性的臨床癥狀及體征，使得早期診斷困難， 不能僅僅依靠臨床表現(xiàn)，而需要更多的輔助檢查手段。不能僅僅依靠臨床表現(xiàn)，而需要更多的輔助檢查手段。 診斷診斷 診斷診斷 器官功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷診斷 感染的診斷需要結(jié)合臨床及微生物檢查結(jié)果 獲取病原學(xué)

6、結(jié)果是診斷感染的重要依據(jù) 血、尿液、痰、導(dǎo)管尖端、疑似感染部位 細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng) 并非在痰、血液、尿等標(biāo)本中檢測出病原微生物即可診斷感 染，不同部位的感染需要在相應(yīng)的標(biāo)本中達到一定的細(xì)菌 載量（診斷導(dǎo)管相關(guān)感染時） 診斷診斷 診斷診斷 建議初始的24小時內(nèi)連送2-3次血培養(yǎng)！ 診斷診斷 約1/3臨床診斷感染的患者不能獲得病原學(xué)結(jié)果 并且獲得病原學(xué)結(jié)果需要一定時間 因此需要更多的標(biāo)志物輔助診斷治療 診斷診斷 既往常用指標(biāo)： 白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比、血沉、中性粒細(xì)胞堿性磷 酸酶積分（NAP積分）等指標(biāo)。 目前常用生物學(xué)指標(biāo)包括： 炎癥因子 CPR PCT(降鈣素原) G試驗 GM試驗 診斷

7、診斷 內(nèi)容摘要 重癥感染的防治原則重癥感染的防治原則 防治原則防治原則 重癥感染的治療一旦明確，立即治療！ 早期積極有效的抗感染治療 早期目標(biāo)性的血流動力學(xué)管理 免疫和內(nèi)分泌調(diào)理 器官支持治療 終止妊娠：感染易導(dǎo)致胎兒缺氧， 胎兒有存活力者建議行胎兒監(jiān)測， 對有指征者及時終止妊娠， 但尚未證實終止妊娠可提高孕婦生理功能及預(yù)后。 感染感染 建議對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)膿毒癥的篩查 在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)和 其他特殊培養(yǎng) 應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行早期診斷 一旦確診，應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療 初始抗菌藥物采用覆蓋所有可能致病菌且在疑

8、似感染源組織內(nèi)能達到有 效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療 一旦有病原學(xué)證據(jù)應(yīng)考慮降階梯治療策略 建議應(yīng)用低水平的降鈣素作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段 抗菌藥物的療程一般為7-10天 流感病毒引起的應(yīng)盡早抗病毒治療 對有特定感染源的應(yīng)盡快明確感染灶，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼?施 防治原則防治原則 抗生素的選擇原則： 廣譜、聯(lián)合、及時用藥， 根據(jù)病情變化及時評估療效及調(diào)整 抗生素使用 經(jīng)驗治療應(yīng)選擇廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素以覆蓋混合感 染病原體 及時評估治療效果和調(diào)整抗生素的應(yīng)用 耐藥菌株抗生素選擇 防治原則防治原則 經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素選擇常用配伍方案： 抗生素使用3天應(yīng)及時評估效果調(diào)整用藥 革蘭

9、氏陰性耐藥菌抗生素選擇：碳青霉烯類首選 革蘭氏陽性耐藥菌抗生素選擇 及時評估真菌感染高危因素必要時抗真菌治療 防治原則防治原則 膿毒性休克 推薦意見 1： 推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù) 低血壓或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的 液體復(fù)蘇。 在進行初始復(fù)蘇的最初 6 h 內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范 化治療的一部分： 1）中心靜脈壓 812 mmHg； 2）平均動脈壓（MAP）65 mmHg； 3）尿量0.5 mLkg-1 h-1； 4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度0.70 或0.65。（ 1B） 防治原則防治原則 膿毒性休克 推薦意見 2：

10、推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸 和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D） 研究表明，血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān) ，是組織低灌注的標(biāo)志之一。 研究表明，血清乳酸水平1.5 mmol/L 的膿毒癥患者病死率有所 增加，是獨立于臨床體征和器官功能障礙之外的膿毒癥預(yù)后因素 。 血清乳酸水平的降低標(biāo)志著全身組織缺氧情況的改善，與病死率 降低相關(guān)，是較準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)之一。 防治原則防治原則 對復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿 毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，提高 了白蛋白的等級證據(jù)。 液體與液體反應(yīng)性 晶體液組為首選復(fù)蘇液體 不建

11、議使用羥乙基淀粉 可考慮使用白蛋白 可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇 脈壓變異度，每搏變異度 被動抬腿試驗預(yù)測患者的液體反應(yīng)性 防治原則防治原則 推薦意見 3 ： 對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng) pH 值7.15 時，不 建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性 藥物的使用。（2B） 防治原則防治原則 推薦意見 4： 建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、 重度低氧血癥或急性出血的患 者， 可在血紅蛋白（Hb）70 g/L時輸注紅細(xì)胞，使 Hb維持在目標(biāo) 值7090 g/L。（2B） 推薦意見 11： 對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮 冰凍血漿。（2D） 推薦意見 12 ： 當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計數(shù)（PLT）10109/L 且不存在明顯出血， 以及當(dāng)PL