顱內(nèi)動(dòng)脈瘤簡(jiǎn)介與治療

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤簡(jiǎn)介與治療簡(jiǎn)介被查出患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一件令人恐懼和絕望的事情。其實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并沒(méi)有人們之前想象的那么罕見。在美國(guó)，每 50 個(gè)人當(dāng)中就有一個(gè)被查出患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。每年大約有十萬(wàn)分之八到十（差不多三萬(wàn)）的患者會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。迄今為止，已有一部分新興的治療手段給患者帶來(lái)了希望。這本小冊(cè)子提供了一些關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的基本知識(shí)，同時(shí)就患者及其家屬關(guān)心的一系列常見問(wèn)題給予解答。什么是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？顱內(nèi)動(dòng)脈壁局部的薄弱膨出就形成了所謂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，好比是用久了的自行車內(nèi)胎上鼓起的小包。囊狀或是漿果狀動(dòng)脈瘤（因其形狀長(zhǎng)得像漿果）是其中最常見的類型，這類動(dòng)脈瘤有一個(gè)瘤頸將瘤體、瘤頂

2、與主血管腔連接起來(lái)，他們只膨出于動(dòng)脈壁的一側(cè)。與囊狀動(dòng)脈瘤相比，梭形動(dòng)脈瘤是比較少見的一種類型，它由局部動(dòng)脈壁雙側(cè)擴(kuò)張而成，形如梭子，因而不存在明顯的瘤頸。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是如何形成的？動(dòng)脈瘤的起病比較隱匿，不易被察覺(jué)。遺傳性的動(dòng)脈壁薄弱可能是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤產(chǎn)生一個(gè)因素。然而兒童當(dāng)中動(dòng)脈瘤的發(fā)病率很低，大部分動(dòng)脈瘤可能是隨著年齡增長(zhǎng)動(dòng)脈管壁不斷損耗引起的。有時(shí)，嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷或感染也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的形成。目前有許多潛在的危險(xiǎn)因素促使動(dòng)脈瘤的形成，吸煙和高血壓是最重要的兩個(gè)因素。動(dòng)脈瘤有什么征兆嗎？動(dòng)脈瘤大都很小而且沒(méi)有任何癥狀。一部分動(dòng)脈瘤是在破裂出血引起劇烈頭痛或昏迷時(shí)被查出，另一部分則是在瘤體變大后壓

3、迫神經(jīng)引起一系列癥狀（如復(fù)視）時(shí)被發(fā)現(xiàn)。1破裂性動(dòng)脈瘤破裂出血的動(dòng)脈瘤稱之為破裂性動(dòng)脈瘤。當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，血液流入腦組織周圍的腦脊液中，這種類型的出血叫做蛛網(wǎng)膜下腔出血。動(dòng)脈瘤破裂往往會(huì)引起突發(fā)的劇烈頭痛，常被描述成“一生當(dāng)中最嚴(yán)重的頭痛”，還有如嚴(yán)重的惡心和嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至昏迷等表現(xiàn)。雖然動(dòng)脈瘤破裂出血的過(guò)程僅僅持續(xù)數(shù)秒鐘，但卻能帶來(lái)一系列嚴(yán)重的后果。出血會(huì)損傷腦細(xì)胞，壓迫腦組織或引起血管狹窄（又稱為血管痙攣）。當(dāng)動(dòng)脈痙攣引起腦組織缺血時(shí)就導(dǎo)致了中風(fēng)。腦脊液中出現(xiàn)大量血液時(shí)會(huì)引起腦脊液流速減慢甚至停滯，從而引起腦積水。未破裂性動(dòng)脈瘤大部分動(dòng)脈瘤都比較小，除非破裂一般不會(huì)引起任何癥狀。未破裂

4、性動(dòng)脈瘤會(huì)因?yàn)槠渌∽內(nèi)珙^痛或頸動(dòng)脈疾病體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。有時(shí)，未破裂性動(dòng)脈瘤會(huì)變大壓迫顱神經(jīng)引起一系列癥狀如復(fù)視，眼瞼下垂，眼球后疼痛等，但很少引起慢性頭痛。未破裂性動(dòng)脈瘤還會(huì)因?yàn)榘殡S有破裂性動(dòng)脈瘤而被發(fā)現(xiàn)，但這種情況不是很常見，因?yàn)橹挥形宸种坏幕颊哂卸喟l(fā)性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤如何被診斷？當(dāng)懷疑有破裂性動(dòng)脈瘤時(shí)，可以行頭顱 CT檢查，頭顱 CT 可以發(fā)現(xiàn)是否有顱內(nèi)出血，缺點(diǎn)是無(wú)法明確出血的原因。在血管中注入對(duì)比造影劑后，腦血管顯影增強(qiáng)，再通過(guò)特殊的成像技術(shù)就可以使動(dòng)脈瘤顯形。這種技術(shù)叫做 CTA（計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影）。CTA 用于診斷破裂性動(dòng)脈瘤或許已經(jīng)足夠，但是有時(shí)血管造影可以更好的顯示動(dòng)脈

5、瘤和顱內(nèi)血管。在進(jìn)行血管造影時(shí)，首先對(duì)腹股溝特定區(qū)域進(jìn)行局部麻醉，然后將一根微導(dǎo)管插入股動(dòng)脈，之后導(dǎo)管上行通過(guò)腹主動(dòng)脈等大動(dòng)脈后到達(dá)腦部的動(dòng)脈血管。此時(shí)影像師將造影劑通過(guò)導(dǎo)管注入腦動(dòng)脈，使其顯影增強(qiáng)，再通過(guò) X 線透射獲取圖片。對(duì)于未破裂性動(dòng)脈瘤，同樣可以使用 CTA和血管造影技術(shù)進(jìn)行診斷。核磁共振成像（ MRI）聯(lián)合核磁共振血管造影（ MRA）也可2以用于動(dòng)脈瘤的篩查。 MRI 和 MRA 掃描需要借助一個(gè)較強(qiáng)的磁場(chǎng)以及計(jì)算機(jī)設(shè)備來(lái)實(shí)現(xiàn)，進(jìn)行檢查時(shí)患者不會(huì)受到任何射線的傷害。治療決策目前的治療方案有：開放性手術(shù)治療（夾閉治療等）、血管內(nèi)介入治療（彈簧圈，血流導(dǎo)向裝置 ，液體栓塞劑，支架等）、

6、保守治療并控制危險(xiǎn)因素。影響治療決策制定的一系列因素：神經(jīng)功能狀態(tài)，是否患有基礎(chǔ)疾病，年齡，動(dòng)脈瘤的位置、大小和形狀，動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)有的治療條件，動(dòng)脈瘤的性質(zhì)（破裂性 vs 未破裂性）。腦血管醫(yī)師依據(jù)上述因素為病人制定最佳的治療方案。例如，位于大腦背側(cè)的動(dòng)脈瘤用彈簧圈栓塞更加安全。對(duì)于高齡或危重病人來(lái)說(shuō)，血管內(nèi)介入治療更有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)檫@不需要長(zhǎng)時(shí)間的深度麻醉。開放手術(shù)對(duì)于健康的年輕人來(lái)說(shuō)更好，因?yàn)閯?dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后更好?？偟膩?lái)說(shuō)，醫(yī)生會(huì)選擇對(duì)于病人而言風(fēng)險(xiǎn)最低，成功率最高的治療方案。有一點(diǎn)必須牢記的是，動(dòng)脈瘤治療目的是為了防止出血或再出血，大多數(shù)情況下這些治療措施并不能改善癥狀，除非

7、遇到大動(dòng)脈瘤壓迫神經(jīng)這種情況。一旦動(dòng)脈瘤破裂出血，那么它再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)就很高，尤其是在首次出血后48-72 小時(shí)內(nèi)，而且每一次出血都會(huì)降低病人康復(fù)的幾率。因此，理想的情況是動(dòng)脈瘤一旦破裂就立即接受治療。然而在某些特殊情況下，如病人處于昏迷狀態(tài)、有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、高齡等，治療措施會(huì)加重病情，這時(shí)，一般要等到病情穩(wěn)定之后再開始治療。有時(shí)，未破裂性動(dòng)脈瘤會(huì)在治療破裂性動(dòng)脈瘤時(shí)一并給予處理。然而對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較小的未破裂性動(dòng)脈瘤也可以擇期治療。分期治療可以降低風(fēng)險(xiǎn)并減少并發(fā)癥。當(dāng)前對(duì)于未破裂性動(dòng)脈瘤的最佳治療方案還存在爭(zhēng)議，因?yàn)槿藗儗?duì)它的自然病程了解較少。比如，如果不采取任何治療措施會(huì)產(chǎn)生什么結(jié)局。另外

8、對(duì)于目前治療措施伴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也不是很清楚。因此在決定是否對(duì)未破裂性動(dòng)脈瘤采取3治療時(shí)，往往要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡，而且要因人而異。以下幾點(diǎn)可以為是否治療提供參考： 1、位于特定區(qū)域的大動(dòng)脈瘤更容易破裂； 2、位于特定區(qū)域的動(dòng)脈瘤更容易破裂； 3、早前有動(dòng)脈瘤破裂出血的病人其動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)更大； 4、有動(dòng)脈瘤家族史的病人其動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)更大。與此同時(shí)，治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)也需要被考慮。比如，治療措施會(huì)增加卒中的危險(xiǎn)性，也會(huì)引起推理能力下降和神經(jīng)功能障礙，尤其是對(duì)于高齡和病危的病人。對(duì)于所有的動(dòng)脈瘤病人來(lái)說(shuō)，不論是接受保守治療還是手術(shù)或血管介入治療，高危因素的控制都是必須的。高危因素包括以下兩點(diǎn)：吸煙：動(dòng)脈

9、瘤患者不應(yīng)該吸煙，已經(jīng)在抽煙的患者應(yīng)該努力戒煙；高血壓：所有病人都需要監(jiān)測(cè)自身血壓，如果發(fā)現(xiàn)血壓升高應(yīng)給予降壓治療。手術(shù)治療手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？病人的一般狀況，動(dòng)脈瘤的位置和大小以及其他一系列因素決定了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。破裂性動(dòng)脈瘤術(shù)后死亡和中風(fēng)的概率很低（一般小于 5%），如果動(dòng)脈瘤體積較大那風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。術(shù)后數(shù)天內(nèi)會(huì)有繼發(fā)性出血引起中風(fēng)的危險(xiǎn)。動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)采取治療能夠取得最小的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中需要輸血嗎？接受動(dòng)脈瘤手術(shù)的病人很少需要輸血。如果有必要的話，可以從血庫(kù)取血，也可以自體輸血或家人獻(xiàn)血。夾閉治療手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的歷史比血管介入治療要長(zhǎng)，而且長(zhǎng)期預(yù)后很好。近幾年來(lái)鈦夾使用較為廣泛，植

10、入了鈦夾的病人仍可以做核磁共振，不會(huì)被金屬探測(cè)器感應(yīng)到。 動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)需要由一名神經(jīng)外科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)共同完成。它是一個(gè)開放性手術(shù)，需要打開顱腔并且需要顯微操作。剃光手術(shù)區(qū)域的頭發(fā)是術(shù)前準(zhǔn)備的一部分。手術(shù)需要在全麻下完成，術(shù)前會(huì)有麻醉醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行4訪視，了解病人的一般情況。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中都需要麻醉醫(yī)生對(duì)病人的情況進(jìn)行檢測(cè)。手術(shù)的切口一般選在發(fā)跡后或是頭部背面，具體取決于動(dòng)脈瘤的位置。頭皮切開后，去除相應(yīng)區(qū)域的顱骨以顯露腦組織。手術(shù)醫(yī)生在顱骨與腦組織的間隙之間尋找動(dòng)脈瘤而不需要穿越腦實(shí)質(zhì)，找到動(dòng)脈瘤后在顯微鏡下仔細(xì)將其與正常血管和腦組織分離開，充分分離暴露后用類似晾衣夾的小鈦夾將動(dòng)脈瘤夾閉，

11、從而阻止血液進(jìn)入瘤腔。手術(shù)完成后將顱骨回納并縫合手術(shù)切口。整個(gè)手術(shù)過(guò)程十分精細(xì)，而且能取得很好的效果。術(shù)后你會(huì)在冰冷的手術(shù)臺(tái)上醒來(lái)，感覺(jué)有點(diǎn)頭暈并驚奇的發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程結(jié)束了。你需要接受呼吸訓(xùn)練，途中你會(huì)感覺(jué)惡心和喉嚨疼痛。令你感到吃驚的是你很難記住手術(shù)當(dāng)天的情況，而次日你就會(huì)很快恢復(fù)過(guò)來(lái)并感覺(jué)良好。如果動(dòng)脈瘤體積很大或累積了很大一部血管壁就需要一些特殊的治療手段，如動(dòng)脈瘤周圍的搭橋手術(shù)。術(shù)后如何處理？大部分情況下，夾閉手術(shù)后至少要在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房觀察一天，如果是破裂性動(dòng)脈瘤則時(shí)間要延長(zhǎng)，因?yàn)樾枰芮斜O(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)血管痙攣。從監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入普通病房后，大部分病人需要住院幾天到一周左右，對(duì)非破裂性動(dòng)脈

12、瘤患者來(lái)說(shuō)幾天就可以出院，破裂性動(dòng)脈瘤患者在兩周內(nèi)出院。如果出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，則住院時(shí)間要相應(yīng)延長(zhǎng)。一切順利的話，出院康復(fù) 4-6 星期就會(huì)恢復(fù)。出院時(shí)醫(yī)生會(huì)向你詳細(xì)交代注意事項(xiàng)。血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療最早出現(xiàn)在上世紀(jì)九十年代，當(dāng)時(shí)對(duì)于無(wú)法手術(shù)的病人，血管介入治療是一種新的替代治療手段。從那以后，血管介入治療快速發(fā)展以至于目前在許多中心已經(jīng)作為主要治療手段。在 2002 年，國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血協(xié)作組臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于破裂性動(dòng)脈瘤患者，在短期預(yù)后比較上，血管內(nèi)介入治療要優(yōu)于手術(shù)治療。然而，在長(zhǎng)期療效方面，如動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率及再出血率等指標(biāo)對(duì)比上，血管內(nèi)介入治療要遜于手術(shù)。目前來(lái)說(shuō)，血管內(nèi)介入治療

13、是一個(gè)快速發(fā)展的領(lǐng)域，在技術(shù)和設(shè)備上正不斷進(jìn)步。5顧名思義，血管介入治療的操作都是在血管腔內(nèi)完成的，與開放手術(shù)不同，它通過(guò)植入彈簧圈、支架、球囊、液體膠等材料進(jìn)行動(dòng)脈瘤治療。治療的目標(biāo)是什么？血管內(nèi)介入治療的目標(biāo)與開放手術(shù)是一樣的：即封閉載瘤動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤從而達(dá)到防止破裂的目的。誰(shuí)來(lái)完成治療過(guò)程？血管內(nèi)介入治療，即常說(shuō)的栓塞治療，通常在血管造影室由一組經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生、護(hù)士和技師配合完成。介入神經(jīng)放射醫(yī)生或在介入神經(jīng)放射科受過(guò)訓(xùn)練的神經(jīng)外科醫(yī)生在整個(gè)過(guò)程中扮演主要角色。術(shù)前準(zhǔn)備有哪些？如果你是一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂后被緊急送往醫(yī)院的患者，那么醫(yī)生就會(huì)跟你和家屬討論是否要進(jìn)行介入治療并回答相關(guān)問(wèn)題。如

14、果你是一個(gè)擇期手術(shù)的動(dòng)脈瘤患者，那么醫(yī)生就會(huì)向你詳細(xì)講解手術(shù)過(guò)程以及相關(guān)的益處和風(fēng)險(xiǎn)。如果你決定接受介入治療，那么必須進(jìn)行一些術(shù)前檢查（血檢驗(yàn)，心電圖、胸片等）。如果有必要的話，你還需要吃一些藥物預(yù)防術(shù)中血栓形成。栓塞的具體過(guò)程有哪些？首先對(duì)雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、消毒、鋪巾，在股動(dòng)脈上方的皮膚做一長(zhǎng)約 6mm的切口，用穿刺針穿入股動(dòng)脈，然后將空心鞘管放入股動(dòng)脈以提供一個(gè)開放通道，隨后將導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲從鞘管進(jìn)入股動(dòng)脈。當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定動(dòng)脈后，將導(dǎo)絲抽出，注入造影劑對(duì)正常血管及動(dòng)脈瘤顯影。這個(gè)過(guò)程是在持續(xù) X 線透視下完成的，還需要依賴高速影像攝片技術(shù)。一旦血管造影發(fā)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤及其具體的大小和位置，一個(gè)更

15、細(xì)的微導(dǎo)管就被放入原先的鞘管中，將微導(dǎo)管引導(dǎo)到動(dòng)脈瘤開口的地方，然后使用彈簧圈進(jìn)行栓塞。制作彈簧圈的材料多種多樣，最常用的是鉑，還有用凝膠樣和絲線樣的材料等。彈簧圈柔軟易彎曲，有各種不同的型號(hào)確保較好的栓塞動(dòng)脈瘤。彈簧圈在導(dǎo)管腔內(nèi)呈直線型，穿出導(dǎo)管后成螺旋狀以便與動(dòng)脈瘤相匹配。6根據(jù)動(dòng)脈瘤的解剖、形狀、大小和位置等特點(diǎn)，醫(yī)生會(huì)用到其他的器材輔助完成栓塞治療。為了將彈簧圈保持在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，有時(shí)需要支架的輔助，另外一些時(shí)候需要暫時(shí)性植入球囊。具體過(guò)程醫(yī)生會(huì)在術(shù)前與你討論。栓塞治療的目標(biāo)是使動(dòng)脈瘤瘤腔閉塞從而阻止血液流入，這一過(guò)程可能需要幾個(gè)彈簧圈才能完成。栓塞后的監(jiān)護(hù)措施栓塞后會(huì)出現(xiàn)如血栓或中風(fēng)等

16、罕見的并發(fā)癥，因此術(shù)后需要觀察一段時(shí)間。術(shù)后也許需要服用抗凝藥。住院時(shí)間的長(zhǎng)短因人而異，非破裂動(dòng)脈瘤患者栓塞后 24 小時(shí)就可以出院，破裂性動(dòng)脈瘤患者要延長(zhǎng)一些。特別提醒： 術(shù)后需要定期行影像學(xué)隨訪評(píng)估彈簧圈或其他栓塞材料在位情況，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況。你的醫(yī)生會(huì)告訴你具體的隨訪時(shí)間和頻率。其他的治療措施血管內(nèi)介入栓塞的輔助器材近年來(lái)隨著技術(shù)的進(jìn)步已研制出一些輔助器材來(lái)提高栓塞的成功率，其主要目的是讓彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)更穩(wěn)定，從而使過(guò)去難以栓塞的寬頸或巨大動(dòng)脈瘤得到治療。顱內(nèi)支架就是輔助器材中的一種，它是一種管狀的金屬網(wǎng)，放置于載瘤動(dòng)脈內(nèi)以覆蓋動(dòng)脈瘤頸，確保植入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的彈簧圈穩(wěn)定在位。這些支架常

17、由鎳鈦合金制成，被植入支架后你需要服用幾個(gè)星期的抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷、丁基苯酞等。具體的藥物與劑量會(huì)由醫(yī)生告知。具體治療過(guò)程進(jìn)行栓塞治療時(shí)，微導(dǎo)管與導(dǎo)絲在 X 線透視下從股動(dòng)脈到達(dá)動(dòng)脈瘤所在位置后，先將支架放在動(dòng)脈瘤頸部位，然后將彈簧圈植入動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行填塞。治療結(jié)束后，患者先被轉(zhuǎn)運(yùn)至蘇醒室觀察一段時(shí)間，隨后送入 ICU 病房進(jìn)一步監(jiān)護(hù)。液體栓塞劑盡管彈簧圈是目前栓塞治療的主力軍，但近年來(lái)液體栓塞劑的研究也取得了一些成果，一種新型的手術(shù)膠已投入臨床使用。目前在美國(guó)可用的液體栓塞劑叫做 Onxy HD500 （一種可溶于二甲基亞砜的乙烯 -乙烯醇共聚物）。 Onxy7HD500 接觸血

18、液后會(huì)凝固，因此將其通過(guò)微導(dǎo)管注入動(dòng)脈瘤后會(huì)自行凝固填塞瘤腔，注射過(guò)程中需要用球囊堵住動(dòng)脈瘤頸防止栓塞劑泄露。具體治療過(guò)程首先在 X 線透視下將微導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，然后將球囊沿著導(dǎo)絲放到動(dòng)脈瘤頸口，球囊充氣堵塞瘤頸。將二甲基亞砜注入微導(dǎo)管使其充滿管腔，隨后注入 Onxy HD500 進(jìn)行混合，混合物被注入瘤腔與血液接觸后發(fā)生凝固從而起到填塞作用。在這個(gè)過(guò)程中，球囊需要間斷放氣以恢復(fù)載瘤動(dòng)脈血流。直到栓塞劑填滿瘤腔后，整個(gè)治療過(guò)程才算結(jié)束。之后患者先被轉(zhuǎn)運(yùn)至蘇醒室觀察一段時(shí)間，隨后送入 ICU 病房進(jìn)一步監(jiān)護(hù)。血流導(dǎo)向裝置：導(dǎo)管栓塞裝置2011 年 4 月，F(xiàn)DA（美國(guó)藥品食品監(jiān)督管理局）批準(zhǔn)了一種稱為血流導(dǎo)向裝置的新型血管內(nèi)介入治療器材。它可作為