醫(yī)院科室質(zhì)控記錄模板.doc

1、*醫(yī)院 科室醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)記錄手冊(cè) 科 室 _ 年 度 _ *醫(yī)療質(zhì)量管理科編印 目 錄 1.*重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)分解 2.*質(zhì)量與安全指標(biāo)體系 3.科室質(zhì)控小組職責(zé)與工作制度 4.質(zhì)量管理小組名單 5.*科室住院診療分組管理制度及名單 6.年度科室質(zhì)控工作計(jì)劃 7.醫(yī)療質(zhì)量自查記錄 7.1病歷自查記錄（每月一次） 7.2核心制度落實(shí)自查記錄（每月一個(gè)重點(diǎn)） 7.3診療技術(shù)操作常規(guī)及住院診療等項(xiàng)目檢查記錄（每季度一次） 8.科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì) 9.科室質(zhì)量與安全會(huì)議記錄 10.科室季度醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄 11.年度工作總結(jié)*重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)分解科室檢測(cè)的重點(diǎn)疾病重點(diǎn)手

2、術(shù)腎臟內(nèi)科重13腎衰竭心血管重1急性心梗手7經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療重2充血性心衰重15高血壓?。ǔ扇耍┫瘍?nèi)科重5消化道出血重16急性胰腺炎內(nèi)分泌科重9.1糖尿病短期并發(fā)癥重9.2糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥重9.3為控制血糖的糖尿病無(wú)并發(fā)癥呼吸內(nèi)科重7細(xì)菌性肺炎重8慢性阻塞性肺氣腫神經(jīng)內(nèi)科重3.1腦出血重3.2腦梗死腫瘤內(nèi)科重18惡性腫瘤維持性化療神經(jīng)外科重4顱腦外傷手8顱腦手術(shù)骨科重6累計(jì)身體多個(gè)部位的損傷手1髖.膝關(guān)節(jié)置換重9.3糖尿病下肢截肢術(shù)手術(shù)3胰腺切除手術(shù)普外科重10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手5腹腔鏡下膽囊切除術(shù)重11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫手12乳腺手術(shù)重16急性胰腺炎手14胃切除術(shù)重17惡性腫

3、瘤術(shù)后化療手15直腸切除術(shù)手18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)手18.5胃遠(yuǎn)端、近端切除術(shù)，全胃切除術(shù)手18.6肝葉、半肝、肝段、肝腫物切除術(shù)手18.7結(jié)腸、直腸切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手18.8惠普爾氏術(shù)、胰體尾切除術(shù)乳腺外科重17惡性腫瘤術(shù)后化療手18乳腺手術(shù)手18.9乳腺癌改良根治術(shù) 乳腺癌保留乳房術(shù)胸腺外科手4食管切除術(shù)手13肺切除術(shù)手18.3全肺切除術(shù)，胸腔鏡肺癌切除術(shù)手18.4食管部份切除術(shù)、食管胃弓上、弓下吻合術(shù)婦科手9子宮切除術(shù)手18.13雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)手18.14全子宮切除術(shù)手18.15盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)產(chǎn)科手10剖宮產(chǎn)手11陰道分娩 *質(zhì)量與安全指標(biāo)體系序號(hào)質(zhì)量與安全管理

4、指標(biāo)目標(biāo)1平均住院日12天2擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天3入出院診斷符合率954手術(shù)前后診斷符合率955病案首頁(yè)主要診斷符合率100%6急危重癥搶救成功率807清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率978住院病歷合格率90（無(wú)丙級(jí)病歷）9不良事件報(bào)告率9510院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘11治愈好轉(zhuǎn)率9012麻醉死亡率1013藥品和醫(yī)療器械手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率100%14術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%15法定傳染病報(bào)告率100%16醫(yī)囑、處方合格率9517急救物品完好率100%18急診留觀時(shí)間72小時(shí)20門診病歷書寫格式合格率9021抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30

5、%22開(kāi)展成分輸血比例85%23用血適應(yīng)證合格率100%24輸血前檢測(cè)率、輸血治療知情同意書簽署率100%25術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率 100%26手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率、手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%27不良事件報(bào)告制度的知曉率100%28員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%29符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率50%30入組完成率70%31上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%32出院小結(jié)規(guī)范100%33知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%34手術(shù)離體組織送檢率100%35符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率95%36急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率100%37術(shù)后患者診治效果隨訪率

6、90%38病歷在 2 個(gè)工作日內(nèi)歸檔達(dá)95， 7 工 作日 達(dá)100%39員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣?？剖?/p>

7、質(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng) 單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組名單姓名職務(wù)職責(zé)組長(zhǎng)副組長(zhǎng)組員備注：（變更） *科室住院診療

8、分組管理制度1、科室診療小組由組長(zhǎng)及各級(jí)醫(yī)師組成，具體根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次劃分，每組人員能夠滿足三級(jí)醫(yī)師查房。2、科室診療小組組長(zhǎng)須由主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。診療小組確立后報(bào)醫(yī)務(wù)，質(zhì)管科備案，根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范，有序。3、診療小組必須對(duì)該小組分管患者的所有診療工作負(fù)責(zé)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和診療小組負(fù)責(zé)制。4、科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月對(duì)各個(gè)診療小組的工作進(jìn)行考核，結(jié)果與該組的績(jī)效考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄?？剖以\療小組職責(zé)1、科室診療小組由組長(zhǎng)及各級(jí)醫(yī)師組成，能夠滿足三級(jí)醫(yī)師查房。認(rèn)真

9、執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范，及時(shí)完成醫(yī)生交接班、搶救記錄等相關(guān)醫(yī)療文件的書寫，嚴(yán)防醫(yī)療事故。2、完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評(píng)估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，診療組長(zhǎng)48小時(shí)內(nèi)必須查房一次；疑難重癥患者隨時(shí)查房。4、完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長(zhǎng)親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作和手術(shù)。5、對(duì)本組疑難或危重病例、擇期手術(shù)病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報(bào)告科主任，提出會(huì)診申請(qǐng)或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。6、做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事

10、件及醫(yī)療糾紛立即報(bào)告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。7、完成病歷的質(zhì)量控制。及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級(jí)病歷90%，杜絕乙、丙級(jí)病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)99%。8、積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達(dá)80%以上；診療組內(nèi)的上級(jí)醫(yī)師做好對(duì)下級(jí)醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。9、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)農(nóng)保政策，合理用藥、合理使用抗生素，努力降低藥品比例，提高基本藥物使用比例。10、服從院領(lǐng)導(dǎo)及科主任分工，參加值班、門診、會(huì)診、出診。按要求

11、做好各項(xiàng)保健工作和臨時(shí)性任務(wù)。附表：科主任姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)電話分管床位診療組長(zhǎng)1組員組員診療組長(zhǎng)2組員組員備注：（人員變動(dòng)后調(diào)整）備注：（人員變動(dòng)后調(diào)整） 年度科室質(zhì)控工作計(jì)劃1.一月份 2.二月份 3.三月份 4.四月份 5.五月份 6.六月份 7.七月份 8. 八月份 9.九月份 10.十月份 11. 十一月份 12. 十二月份 年度質(zhì)量與安全教育計(jì)劃1.一月份 7.七月份 2.二月份 8.八月份 3.三月份 9.九月份 4.四月份 10.十月份 5.五月份 11. 十一月份 6.六月份 12. 十二月份 月科室病歷自查記錄缺陷病歷記錄表： 病案號(hào)責(zé)任醫(yī)師存在問(wèn)題月科室核心制度落實(shí)自查記錄

12、制度落實(shí)情況制度落實(shí)情況會(huì)診制度死亡病歷討論制度三級(jí)查房制度醫(yī)患溝通制度疑難危重病歷討論制度病歷書寫規(guī)范制度輸血管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度交接班制度術(shù)前討論制度首診負(fù)責(zé)制搶救上報(bào)制度改進(jìn)措施： 上月存在問(wèn)題改進(jìn)效果評(píng)價(jià) ： 月住院診療、診療操作常規(guī)科室自查記錄檢查要求：每月2-3項(xiàng)，一季度一個(gè)循環(huán)或每月各項(xiàng)均進(jìn)行檢查條款檢查方法存在問(wèn)題4.2.2.3臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。通過(guò)檢查病歷督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。4511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。查看病歷，檢查病情評(píng)估執(zhí)行情況及是否具備法定資質(zhì)；4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量

13、管理。檢查病歷中三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況； 治療組長(zhǎng)對(duì)危急重癥病人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成查房，提出診療意見(jiàn)；4.5.3.2 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。檢查出院病歷：1首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2病程錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。 3病人入院時(shí)的診療方案及其重大變更由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。4563 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。 檢查病歷：1.患者出院小

14、結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。2.動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。4621 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。2查看病歷：術(shù)前討論：根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。4622 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。查看病歷：為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4661 按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。 整改措施： 改進(jìn)效果評(píng)價(jià)： 月份科室相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出院病例數(shù)危重患者例數(shù)重點(diǎn)病種例數(shù)手術(shù)患者例數(shù)重點(diǎn)手術(shù)患者例數(shù)輸血患者例數(shù)非計(jì)劃二次手術(shù)患者例數(shù)搶救患者例數(shù)死亡患者例數(shù)病歷討