執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師病例分析.doc

1、病例分析1病例摘要男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38到40之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體檢：T38.5,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝

2、脾未及?；?yàn)：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù)1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷(5分)其他類(lèi)型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺膿腫3.肺癌三、進(jìn)一步檢查(4分)1.X線胸片2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則(3分)1.抗感染：抗生素2.對(duì)癥治療病例分析2病例摘要男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣

3、喘12天?；純?5天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無(wú)效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚(yú)肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪22cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均

4、勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無(wú)發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC：4.231012/L,WBC11.0109/L,分葉65%，淋巴35%，plt135109/L。尿糞常規(guī)正常分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷支氣管肺炎：心力衰竭(二)診斷依據(jù)1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

5、2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快60次/分，心率明顯增快(180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高二、鑒別診斷(5分)1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原體肺炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）2.血?dú)夥治?、X線胸片3.肝腎功能、血電解質(zhì)4.心電圖、超聲心動(dòng)圖四、治療原則(3分)1.病原治療：抗生素2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙病例分析3病例摘要女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

6、患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37.4,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，

7、肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）2.糖尿病2型(二)診斷依據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（+）二、鑒別診斷(5分)1.支氣管擴(kuò)張2.肺膿腫3.肺癌三、進(jìn)一步檢查(4分)1.X線胸片2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血

8、清結(jié)核抗體檢測(cè)3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定四、治療原則(3分)1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素病例分析4病例摘要男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。查體：T37.4,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmH

9、g，一般情況可，無(wú)皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據(jù)1.低熱、盜汗，由開(kāi)始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失二、鑒別診斷(5分)1.腫瘤性胸腔積液2.心力衰竭致胸腔積液3.低蛋白血癥致胸腔積液4.其他疾病(

10、如SLE)致胸腔積液三、進(jìn)一步檢查(4分)1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白四、治療原則(3分)1.病因治療：抗結(jié)核藥2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病例分析5病例摘要男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)

11、肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無(wú)特殊。體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見(jiàn)異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見(jiàn)異常?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（+），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無(wú)異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎

12、實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見(jiàn)異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮(二)診斷依據(jù)1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(+)，一般抗感染藥物無(wú)效，左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超、IVP提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷(5分)1.非特異性膀胱炎2.泌尿系腫瘤3.泌尿系外傷三、進(jìn)一步檢查(4分)晨尿檢查結(jié)核桿

13、菌，連續(xù)三天四、治療原則(3分)1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除病例分析6病例摘要男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝

14、炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；?yàn)：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7109/L,尿蛋白()，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19

15、.6umol/L。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)2.高血壓病期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)3.肺部感染(二)診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率脈率2.高血壓病期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音二、鑒別診斷(5分)1.冠心病2.擴(kuò)張性心肌病3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全三、進(jìn)一步檢查

16、(4分)1.心電圖、超聲心動(dòng)圖2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治療原則(3分)1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥3.對(duì)癥治療：控制感染等病例分析7病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天一周前開(kāi)始在騎車(chē)上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類(lèi)似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病

17、史。查體：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)心界不大竇性心律心功能級(jí)2.高血壓病期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）(二)診斷依據(jù)1.冠心病：典型心絞痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)2.高血壓病期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其

18、他引起高血壓的原因，有心絞痛二、鑒別診斷(5分)1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動(dòng)脈瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影四、治療原則(3分)1.休息，心電監(jiān)護(hù)2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療病例分析8病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年

19、，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。化驗(yàn)：Hb134g/L,WBC9.6109/L,分類(lèi)：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)分析一、診斷及診斷

20、依據(jù)(一)診斷1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2.高血壓病期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3.糖尿病2型(二)診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音3.高血壓病期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素二、鑒別診斷(5分)1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動(dòng)脈瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治鏊?、治療原則(3分)1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑3.溶栓

21、和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀察病例分析9病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電

22、圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能級(jí)(二)診斷依據(jù)1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷(5分)1.夾層動(dòng)脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化2.化驗(yàn)心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危

23、因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療四、治療原則(3分)1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時(shí)行介入治療病例分析10病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20

24、余年，每天1包查體：T36.8,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能級(jí)(二)診斷依據(jù)：1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收

25、縮，心尖部有S4二、鑒別診斷(5分)1.夾層動(dòng)脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化2.化驗(yàn)心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療四、治療原則(3分)1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4

26、.有條件和必要時(shí)行介入治療病例分析11病例摘要男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)10余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來(lái)加重，納差，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú)眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺(jué)近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好查體：T36.7,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕

27、冷，無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5109/L，分類(lèi)N69%，L28%，M3%，plt：300109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.胃潰瘍，合并出血2.失血性貧血，休克早期(二)診斷依據(jù)1.周期性、節(jié)律性上腹痛2.嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g/L(120g/L)二、鑒別診斷(5分)1.胃癌2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出

28、血3.出血性胃炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.急診胃鏡2.X線鋇餐檢查(出血停止后)3.肝腎功能四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療2.抗?jié)儾∷幬镏委?.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療病例分析12病例摘要男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“

29、胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過(guò)敏史。查體：T37,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見(jiàn)蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過(guò)正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門(mén)脈高壓、腹水(二)診斷依據(jù)1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出

30、血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動(dòng)性濁音（+）二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血三、進(jìn)一步檢查(4分)肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2.影像學(xué)檢查：B超、CT，緩解時(shí)可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查四、治療原則(3分)1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)病例分析13病例摘要女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中

31、無(wú)類(lèi)似疾病患者。查體：T37.2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷結(jié)腸癌(二)診斷依據(jù)1.排便習(xí)慣改變，便次增加2.暗紅色血便，便潛血(+)3.右下腹腫塊4.伴消瘦、乏力二、鑒別診斷(5分)1.炎癥性腸

32、病2.回盲部結(jié)核3.阿米巴痢疾三、進(jìn)一步檢查(4分)1.鋇劑灌腸造影2.結(jié)腸鏡檢3.腹部B超四、治療原則(3分)1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)2.輔助化療病例分析14病例摘要男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L,為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未

33、見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周?chē)衬そ┯泊植冢共緽超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿意。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷胃癌(二)診斷依據(jù)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛3.上消化道造影所見(jiàn)4.便潛血2次(+)二、鑒別診斷(5分)1.胃潰瘍2.胃炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況3.胸片四、治療原則(3分)1.開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù)2.輔助化療病例

34、分析15病例摘要男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病史。查體：T36.7、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身

35、皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門(mén)指診未及異常輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30mol/L,DBIL10mol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。分析一、診斷及診斷依據(jù)(

36、8分)(一)診斷肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)(二)診斷依據(jù)1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2.乙型肝炎病史3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所見(jiàn)二、鑒別診斷(5分)1.轉(zhuǎn)移性肝癌2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進(jìn)一步檢查(4分)1.上消化道造影，鋇灌腸檢查2.CT3.必要時(shí)行肝穿刺活檢四、治療原則(3分)1.手術(shù)2.介入治療3.肝移植病例分析16病例摘要男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠

37、囊，黃疸未見(jiàn)消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門(mén)診檢查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80mol/L,Dbil68mol/L，Glu7.80mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊1386cm3,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史查體：T36.8,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹

38、未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L,WBC10.5109/L,中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超檢查已如上述。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周?chē)┛赡苄源?二)診斷依據(jù)1.無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降2.尿膽紅素陽(yáng)性，DbiL及GGT均增高3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張二、鑒別診斷(5分)內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)3.少見(jiàn)情況：十二指腸壺腹周?chē)装Y，結(jié)

39、核，淋巴結(jié)腫大等三、進(jìn)一步檢查(4分)1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)四、治療原則(3分)1.手術(shù)減黃2.手術(shù)切除腫瘤病例分析17病例摘要女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。1月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌

40、緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4109/L,HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233mol/L,BDIL141.2mol/L。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤膽道結(jié)石待除外(二)診斷依據(jù)1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽(yáng)性3.B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸病因，瘀

41、膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道炎癥或結(jié)石3肝胰腫瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)1.影像學(xué)檢查：CT或MRI2.必要時(shí)以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助四、治療原則(3分)1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門(mén)膽管癌病例分析18病例摘要男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血

42、史，無(wú)疫區(qū)接觸史。查體：T37.5，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫?；?yàn)：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大4分(二)診斷依據(jù)1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，

43、1周后出現(xiàn)黃疸2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性1分二、鑒別診斷(5分)1.鑒別黃疸型肝炎的類(lèi)型2.溶血性黃疸3.肝外阻塞性黃疸三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能（包括血膽紅素）2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)3.腹部B超四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等3.護(hù)肝藥物4.中醫(yī)藥病例分析19病例摘要男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周3周前咽部不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(+)，

44、RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg。既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。查體：T36.5,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無(wú)皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫?；?yàn)：血Hb140g/L,WBC：7.7109/L，plt：210109/L,尿蛋白(+)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見(jiàn)

45、顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分(二)診斷依據(jù)1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低3.鏈球菌感染史和ASO高二、鑒別診斷(5分)1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎2.膜增殖腎小球腎炎3.IgA腎病4.急進(jìn)性腎小球腎炎5.全身系

46、統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腹部B超雙腎大小2.ANA譜3.必要時(shí)腎活檢四、治療原則(3分)1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療病例分析20病例摘要男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400m

47、l/日?；純簝稍聛?lái)有咽部不適，無(wú)用藥史，患病以來(lái)精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無(wú)腎病史。查體：T36.9,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血，扁桃體I-II腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無(wú)壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.81012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207109/L，ESR110mm/h,尿蛋白(+)

48、，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.急性腎小球腎炎2.急性腎功能不全(二)診斷依據(jù)1.急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(+)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高二、鑒別診斷(5分)1.病毒性腎炎2

49、.膜增殖性腎炎3.急進(jìn)性腎炎4.IgA腎病5.腎前性腎功能不全三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血?dú)?、血電解質(zhì)2.B超3.X線胸片4.必要時(shí)腎活檢四、治療原則(3分)1.抗感染2.利尿3.降壓4.嚴(yán)格液體管理，限制水量病例分析21病例摘要女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門(mén)診查血糖12.5mmol/L,尿糖(+)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大

50、便正常，睡眠差。既往7年來(lái)有時(shí)血壓偏高，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。查體：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)?；?yàn)：血Hb123g/L,WBC6.5109/L,N65%,L35%,plt235109/L,尿蛋白(+),尿糖(+)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，糖尿病腎病2.

51、高血壓病I期（2級(jí)，中危組）(二)診斷依據(jù)1.糖尿病2型及并發(fā)癥：有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。空腹血糖7.0mmol/L。糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無(wú)臟器損害客觀證據(jù)二、鑒別診斷(5分)1.糖尿病1型2.腎性高血壓3.腎病綜合征三、進(jìn)一步檢查(4分)1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)3.肝腎功能檢查，血脂檢查4.眼科檢查5.B超和超聲心動(dòng)圖四、治療原則(3分)1.積極治療

52、糖尿?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)2.對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析22病例摘要男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38-39,無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫，自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T38.9,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無(wú)皮疹，