汝南縣衛(wèi)生協(xié)管監(jiān)督表格模板講解

1、附件1衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報(bào)告登記表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 序號(hào)發(fā)現(xiàn)時(shí)間信息類(lèi)別信 息 內(nèi) 容報(bào)告時(shí)間報(bào)告人注：1.信息類(lèi)別：食品安全、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)病危害、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）。 2.信息內(nèi)容：注明發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（隱患）的地點(diǎn)、內(nèi)容等有關(guān)情況簡(jiǎn)單描述。附表2 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 年度序號(hào)巡查地點(diǎn)與內(nèi)容發(fā) 現(xiàn) 的 主 要 問(wèn) 題巡查日期巡查人備注注：對(duì)飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）開(kāi)展巡查，填寫(xiě)本表。備注欄填寫(xiě)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的處置方式（如報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)或幫助整改等內(nèi)容）。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)被監(jiān)督單位摸底登記表填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 年 月 日序號(hào)單位名稱(chēng)地址負(fù)責(zé)人所有制形式類(lèi)別

2、職工人數(shù)醫(yī)師人數(shù)護(hù)士人數(shù)床位或牙椅數(shù)開(kāi)展的診療科目登記號(hào)電話- 26 -醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管分戶檔案目錄一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 地 址： 法定代表人或負(fù)責(zé)人： 身份證號(hào)碼： 類(lèi) 別： 所有制形式： 診療科目：（按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證核定目錄填寫(xiě)）、 職工人數(shù)： 醫(yī)生人數(shù)： 護(hù)士人員數(shù)： 床位數(shù)： 牙椅數(shù) 二、日常監(jiān)督管理情況（一）醫(yī)、護(hù)人員資質(zhì)，執(zhí)業(yè)注冊(cè)登記及執(zhí)業(yè)情況提供機(jī)構(gòu)內(nèi)人員花名冊(cè)、執(zhí)業(yè)資質(zhì)復(fù)印件；（二）開(kāi)展診療科目情況（三）臨床用血管理情況；（四）醫(yī)療器械進(jìn)購(gòu)及使用情況（非用血單位不提供）；（五）醫(yī)療事故處理報(bào)告情況；（六）各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況（七）校驗(yàn)情況（八）醫(yī)療廣告監(jiān)測(cè)情況醫(yī)療機(jī)

3、構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況監(jiān)督檢查表一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息名稱(chēng) 經(jīng)濟(jì)類(lèi)型 類(lèi)別 地址 郵政編碼 注冊(cè)地址 郵政編碼 組織機(jī)構(gòu)代碼 聯(lián)系電話 傳真 法定代表人（負(fù)責(zé)人） 身份證號(hào)碼 服務(wù)對(duì)象 開(kāi)業(yè)時(shí)間 機(jī)構(gòu)級(jí)別 機(jī)構(gòu)等級(jí) 批準(zhǔn)文號(hào) 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào) 有效期起止時(shí)間 批準(zhǔn)時(shí)間 登記診療科目 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證號(hào) 經(jīng)營(yíng)狀態(tài) 二、在崗人員基本信息職工總數(shù) 其中：醫(yī)生崗位 （執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 鄉(xiāng)村醫(yī)生 無(wú)資質(zhì) 已注冊(cè) ）；護(hù)士崗位 （持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū) 已注冊(cè) ）；醫(yī)技崗位 （B超 心電圖 放射 檢驗(yàn) 藥劑 ）。（個(gè)人信息見(jiàn)附表）三、檢查內(nèi)容1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否有效并按規(guī)定校驗(yàn) （

4、是 否 ；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、招牌是否符合要求 是 否 ；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否懸掛明顯處是 否 ；4、是否按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng) 是否）審批核準(zhǔn)的診療科目是否都開(kāi)設(shè) 是 否 超范圍科目 ；5、是否存在出租、外包科室或房屋 （是 否 ）；6、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開(kāi)展性病診療活動(dòng) 是否；7、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開(kāi)展醫(yī)療美容工作 是 否；8、是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產(chǎn)的行為 是 否 ；9、是否存在變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、主要負(fù)責(zé)人、名稱(chēng)未做變更登記（是 否）；10、是否存在外地醫(yī)務(wù)人員來(lái)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事醫(yī)療活動(dòng)，未對(duì)其執(zhí)業(yè)證書(shū)變更登記 （有無(wú)使用醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與注冊(cè)地點(diǎn)不一

5、致的人員從事診療活動(dòng)的行為） 是 否 ）；11、是否存在使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng) （是 否）；使用雖取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的人員從事診療活動(dòng)（是 否）；使用醫(yī)師從事本專(zhuān)業(yè)以外的診療活動(dòng) （是 否）；使用未取得護(hù)士資格人員從事臨床護(hù)理工作 （是 否）；出具診斷性報(bào)告的醫(yī)技人員不具有相應(yīng)的資質(zhì) 是 否）；12、是否存在打著醫(yī)學(xué)科研、軍隊(duì)、武警的幌子誘導(dǎo)和欺騙患者（是 否）；13、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備案擅自開(kāi)展“義診”。 是 否；14、是否存在“坐堂行醫(yī)” 是 否；15、是否存在出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件 是 否；16、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自發(fā)布醫(yī)療廣告是 否；17、廣告內(nèi)容有無(wú)虛假，有無(wú)禁止使用的內(nèi)

6、容 是 否；18、醫(yī)療相關(guān)制度、診療規(guī)范建立，看病登記，用藥處方，收費(fèi)發(fā)票，轉(zhuǎn)診記錄等一般情況： 。19、本年度是否有臨床用血 是( ) 來(lái)源途徑 否( )20、醫(yī)療器械是否索證、驗(yàn)收、登記 是( ) 否( )21、本年度是否發(fā)生醫(yī)療事故 是( ) 否( )被檢查單位陪同人簽名： 檢查人簽名： 檢查時(shí)間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)技人員執(zhí)業(yè)情況一覽表單位名稱(chēng)： 年 月 日編號(hào)姓 名性別身份證號(hào)碼資格證書(shū)名稱(chēng)、編碼執(zhí)業(yè)證書(shū)名稱(chēng)、編碼執(zhí)業(yè)范圍實(shí)際崗位汝南縣非法行醫(yī)情況巡查表單位名稱(chēng)(蓋章) 負(fù)責(zé)人姓名： 手機(jī)號(hào)碼： 非法行醫(yī)者名稱(chēng)姓名非法行醫(yī)地點(diǎn)聯(lián)系電話號(hào)碼備 注填表人： 聯(lián)系電話： 填表時(shí)間： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病

7、防治工作情況檢查表機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 法定代表 地 址 聯(lián)系電話 一、傳染病疫情報(bào)告（一）傳染病疫情報(bào)告制度 有 無(wú)（二）負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告人員（名單） （三）對(duì)工作人員是否進(jìn)行傳染病疫情報(bào)告工作的培訓(xùn) 有 無(wú)（四）疫情報(bào)告方式：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、報(bào)告卡、電話 （五）傳染病防治：門(mén)診日志有 無(wú) 登記 齊全 不全傳染病疫情登記簿有 無(wú) 報(bào)告卡有 無(wú)（六）現(xiàn)場(chǎng)檢查門(mén)診日志、傳染病報(bào)告登記簿、傳染病報(bào)告卡，并與疫情網(wǎng)絡(luò)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)：是否有瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào) 有 無(wú)二、消毒滅菌及隔離制度執(zhí)行情況（一）消毒管理制度和程序 有 無(wú)；（二）專(zhuān)（兼）職消毒人員 有 無(wú)；（三）醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄 有 無(wú)（四）醫(yī)務(wù)人

8、員手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測(cè)記錄 有 無(wú)（五）對(duì)消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進(jìn)行索證、驗(yàn)收、登記 是 否 ；三、醫(yī)療廢物管理（一）廢物管理制度 有無(wú)（二）是否設(shè)置負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理部門(mén)和專(zhuān)（兼）職人員 有無(wú)（三）相關(guān)法律及專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 有無(wú)（四）醫(yī)療廢物包裝物、容器1、是否符合標(biāo)準(zhǔn) 是否2、是否有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說(shuō)明（中文標(biāo)簽） 是否3、是否將醫(yī)療廢物按類(lèi)別分置于專(zhuān)用包裝物或容器 是否（五）醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)有無(wú)分類(lèi)收集方法的示意圖或文字說(shuō)明 有無(wú) （六）醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)設(shè)施、設(shè)備是否符合衛(wèi)生要求 是 否（七）醫(yī)療廢物登記資料 有無(wú)若有，登記內(nèi)容有無(wú)以下項(xiàng)目：醫(yī)療廢物的來(lái)源 種類(lèi) 重量（數(shù)量） 交接時(shí)

9、間 處置方法 最終去向 經(jīng)辦人簽名（八）醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝 是否（九）醫(yī)療廢物是否交廢物處理中心處理 是否如：一次性使用的醫(yī)療器械1、是否銷(xiāo)毀 是否2、有無(wú)再次使用 是否3、感染性廢物是否進(jìn)行消毒處理 是否 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）： 檢查人員簽名： 年 月 日醫(yī) 療 廣 告 監(jiān) 測(cè) 表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）身份證號(hào)碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別診 療 科 目床位數(shù)聯(lián) 系 電 話廣 告 發(fā) 布媒 體 類(lèi) 別廣告時(shí)間長(zhǎng) 監(jiān)測(cè)結(jié)論備注填表人： 年 月 日(蓋章) 醫(yī)療廣告監(jiān)測(cè)情況匯總表單位名稱(chēng)(蓋章) 自 年 月 日至 年 月 日監(jiān)

10、測(cè)結(jié)果機(jī)構(gòu)類(lèi)別監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)數(shù)監(jiān)測(cè)不同媒體的廣告數(shù)廣播違法違規(guī)發(fā)布廣告數(shù)電視違法違規(guī)發(fā)布廣告數(shù)報(bào)紙違法違規(guī)發(fā)布廣告數(shù)合計(jì)全民民營(yíng)其它廣播電視報(bào)紙戶外其他合計(jì)非法發(fā)布篡改內(nèi)容科室名義新聞資訊專(zhuān)題講座其他變相合計(jì)非法發(fā)布篡改內(nèi)容科室名義新聞資訊專(zhuān)題講座其他變相合計(jì)非法發(fā)布篡改內(nèi)容科室名義新聞資訊專(zhuān)題講座其他變相合計(jì)醫(yī)院三級(jí)二級(jí)一級(jí)其中中醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院街道衛(wèi)生院門(mén)診部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)合 計(jì)填表人： 填表日期： 汝南縣公共場(chǎng)所被監(jiān)督單位摸底登記表填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 年 月 日序號(hào)單位名稱(chēng)地址負(fù)責(zé)人電話號(hào)碼許可項(xiàng)目核發(fā)證日期人數(shù)/持證數(shù)量化等級(jí)填表說(shuō)明：1. 單位名稱(chēng)、地址 均應(yīng)填全

11、稱(chēng)。2. 許可項(xiàng)目統(tǒng)一規(guī)范為：住宿、沐浴、足浴、美容、美發(fā)、商場(chǎng)、書(shū)店、歌舞廳、影劇院、音樂(lè)茶座、游泳館、游藝廳、候車(chē)室等。3. 量化等級(jí)按A、B、C級(jí)及“不予評(píng)定”填寫(xiě)，未開(kāi)展量化分級(jí)管理的公共場(chǎng)所空缺。公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理情況檢查表一、基本情況單位名稱(chēng)： 地 址： 法人代表（負(fù)責(zé)人）： 身份證號(hào)碼： 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)： 組織機(jī)構(gòu)代碼： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 職工總數(shù)： 從業(yè)人員數(shù)： 營(yíng)業(yè)面積： 主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：（1）飯館 賓館 旅店 招待所 咖啡館 酒吧 茶座 （2）公共浴室 理發(fā)店 美容店 影劇院 錄像室 舞廳 音樂(lè)廳（3）體育場(chǎng)（館） 游泳場(chǎng)（館） （4）展覽館 博物館 圖書(shū)館 美術(shù)館 商場(chǎng)(店)

12、 書(shū)店 （5）候車(chē)（機(jī)、船）室 公共交通工具 二、從業(yè)人員情況1、從業(yè)人員體檢情況：從業(yè)人數(shù)： , 應(yīng)體檢人數(shù)： , 實(shí)際體檢人： , 檢出病人數(shù)： , 因病調(diào)離人數(shù)： ；2、從業(yè)人員培訓(xùn)情況：應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)： , 實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)： , 培訓(xùn)合格人數(shù)： 。三、衛(wèi)生管理1、亮證經(jīng)營(yíng)：衛(wèi)生許可證懸掛在大廳、入口等醒目處；（是 否 ）2、衛(wèi)生管理制度：衛(wèi)生管理制度齊全，置于相應(yīng)崗位的墻上；（是 否 ）3、自查記錄：每月至少自查一次，有自查記錄；（是 否 ）4、客用化妝品：無(wú)過(guò)期產(chǎn)品，產(chǎn)品標(biāo)簽標(biāo)注齊全；（是 否 ）5、公共用品用具：客用物品一客一換（詢問(wèn)顧客、查記錄）；（是 否 ）是否按要求進(jìn)行清洗消毒（查

13、清洗消毒記錄）；（是 否 ）6、保潔設(shè)施：是否設(shè)有公共飲具保潔柜；（是 否 ）7、機(jī)械通風(fēng)裝置：機(jī)械通風(fēng)裝置是否按要求使用或正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（是 否 ）8、其他情況： 被檢查人： 檢 查 人： 檢查日期：集中供水單位摸底登記表填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 年 月 日序號(hào)單 位 名 稱(chēng)單 位 地 址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話供水類(lèi)型供水人口日供水（噸）衛(wèi)生許可證編號(hào)發(fā)證曰期職工數(shù)從業(yè)人數(shù)檢測(cè)報(bào)告集中供水單位本底資料目錄1、一般情況：（包括現(xiàn)供水人口、原設(shè)計(jì)供水量、現(xiàn)日供水量）；2、業(yè)主個(gè)人身份證復(fù)印件；3、生活飲用水衛(wèi)生許可證復(fù)印件（取得許可證單位提供）；4、衛(wèi)生管理組織、制度等相關(guān)文件建立；5、從業(yè)人員有

14、效健康檢查證明（復(fù)印件存檔）；7、使用凈水劑、供水管材、管件，防護(hù)涂料等涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件（復(fù)印件）；2011年后新增加水表、漂白精衛(wèi)生學(xué)安全評(píng)價(jià)；9、管網(wǎng)分布圖（突出標(biāo)示本年度新增管網(wǎng)延伸圖）。集中供水單位衛(wèi)生管理情況檢查表單位名稱(chēng)： 法定代表人（業(yè)主）姓名： 地 址： 一、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督及衛(wèi)生許可情況：1、本年度是否進(jìn)行新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目：否（ ），是（ ）是否經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門(mén)審查驗(yàn)收：是（ ） 否（ ）2、是否持有有效衛(wèi)生許可證：是（ ），否（ ）二、日常衛(wèi)生組織及管理情況：1、是否建立衛(wèi)生管理制度（查閱文字資料）： 是（ ）否（ ）2、是否設(shè)置專(zhuān)（兼）職衛(wèi)生管理人員：是（ ）

15、否（ ）3、水源衛(wèi)生防護(hù)區(qū)是否標(biāo)示明確：是（ ）否（ ）4、水污染事件防范措施：是否建立水污染事件應(yīng)急預(yù)案是（ ）否（ ）、是否建立水污染時(shí)間報(bào)告制度 是（ ）否（ ）5、是否安排水質(zhì)檢驗(yàn)人員 是（ ）否（ ）三、制水設(shè)施：1、制水工藝流程合理性：是否有水質(zhì)凈化設(shè)施 否（ ），是（ ）水質(zhì)凈化設(shè)施是否運(yùn)行正常 是（ ）、否（ ）；是否設(shè)置水質(zhì)消毒設(shè)施 否( ),是（ ）水質(zhì)消毒設(shè)施是否運(yùn)行正常 是（ ）、否（ ）2、檢驗(yàn)室設(shè)置及運(yùn)行情況：是否設(shè)置檢驗(yàn)室 否（ ），是（ ）水質(zhì)檢測(cè)是否正常開(kāi)展 是（ ） 否（ ）四、供管水人員：1、供管水人員數(shù) 人，持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證 人五

16、、健康相關(guān)產(chǎn)品（參照涉水產(chǎn)品目錄）：1、使用涉水產(chǎn)品種類(lèi) 種（名稱(chēng) ）、批次 次，持有合格批次數(shù) ；其中使用消毒產(chǎn)品種類(lèi) 種，名稱(chēng)（ ）、本年度使用批次 ，持有合格批件數(shù) 六、工作檔案：1、制供水設(shè)施設(shè)置、運(yùn)轉(zhuǎn)，水質(zhì)質(zhì)量把關(guān)參照衛(wèi)生法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范是否明確并存檔 是（ ） 否（ ）2、日常水質(zhì)檢測(cè)記錄或報(bào)告是否存檔 是（ ）否（ ），是否在規(guī)定時(shí)間向衛(wèi)生部門(mén)報(bào)送檢測(cè)資料 是（ ）否（ ），被檢查人簽名： 檢查員簽名：檢 查 日 期 ： 放射診療單位摸底登記表填表單位（蓋章）： 填表人： 填表日期：轄區(qū)內(nèi)放射診療單位名稱(chēng)責(zé)任人姓名開(kāi)展放射診療活動(dòng)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)許可證號(hào)是否核準(zhǔn)醫(yī)學(xué)影像科診療科目放射許可

17、證號(hào)放射診療單位本底資料目錄1、開(kāi)展放射診療科目：放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)復(fù)印件；3、放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證復(fù)印件；4、放射診療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書(shū)復(fù)印件他和放射工作人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、個(gè)人健康監(jiān)護(hù)（包括個(gè)人受照計(jì)量監(jiān)測(cè)和健康體檢等資料）等資料；5、放射診療設(shè)備清單，放射防護(hù)用品和監(jiān)測(cè)儀器清單；6、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告和工作場(chǎng)所放射防護(hù)檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件；7、放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)或組織、安全防護(hù)專(zhuān)（兼）職管理人員名單和管理制度、放射事件應(yīng)急處理預(yù)案；8、屬于配置許可管理的放射診療設(shè)備需提交大型醫(yī)用設(shè)備

18、配置許可證明文件復(fù)印件；放射衛(wèi)生工作情況檢查表被監(jiān)督單位（個(gè)人）： 地址： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名： 身份證號(hào)碼： 一、射線裝置的種類(lèi)、數(shù)量：X射線影像診斷：普通X射線影像診斷設(shè)備 臺(tái)，X射線CT影像診斷設(shè)備 臺(tái)，乳腺影像診斷設(shè)備（含屏/片機(jī)、乳腺CR、乳腺DR） 臺(tái)， CR影像診斷設(shè)備 臺(tái) ，DR影像診斷 臺(tái)，牙科影像診斷設(shè)備 臺(tái)；二、放射診療許可情況：1放射診療許可證號(hào)： 2新發(fā)、變更、 延續(xù)、 注銷(xiāo)日期： 年 月 日 有效期截止 年 月 日三、放射工作人員培訓(xùn)與健康監(jiān)護(hù)：1職工總數(shù)： 放射工作人員數(shù)： 持有放射工作人員證數(shù)： 2放射工作人員職業(yè)健康檔案：全部建立 部分建立 未建立3上

19、崗 前：培訓(xùn)人數(shù); 應(yīng)體檢人數(shù): 實(shí)體檢人數(shù): 檢出職業(yè)禁忌人數(shù)： 4在崗期間：培訓(xùn)人數(shù)： 應(yīng)體檢人數(shù): 實(shí)體檢人數(shù)： 檢出疑似放射病病人數(shù)： 檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)： 調(diào)離人數(shù)： 5離 崗 時(shí)：應(yīng)體檢人數(shù)： 實(shí)體檢人數(shù)： 檢出疑似放射病病人數(shù)： 6應(yīng)急體檢：應(yīng)體檢人數(shù)： 實(shí)體檢人數(shù)： 檢出疑似放射病病人數(shù)： 7現(xiàn)有放射病病人數(shù)： 本年度新確診人數(shù)： 死亡病人數(shù)： 四、放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)：1放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案：全部建立 部分建立 未建立2個(gè)人劑量應(yīng)監(jiān)測(cè)人數(shù)： 實(shí)監(jiān)測(cè)人數(shù)： 個(gè)人劑量20mSv人數(shù)： 五、放射工作人員及患者防護(hù)：1、放射工作人員工作期間是否配備必要的防護(hù)器材（

20、如：鉛橡皮手套、鉛圍裙及鉛玻璃眼鏡等）是 否 2、患者個(gè)人防護(hù)用品：甲狀腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件 乳腺屏蔽 件 眼晶體屏蔽 件被檢查人簽字： 檢查人簽字： 檢查日期： 學(xué)校衛(wèi)生被監(jiān)督單位本底情況摸底表填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人：學(xué)校名稱(chēng)地 址法人/負(fù)責(zé)人電話學(xué)校類(lèi)別住宿學(xué)校供水形式校醫(yī)室校醫(yī)（人）學(xué)生數(shù)教職員工數(shù)廁所蹲位數(shù)男/女小學(xué)中學(xué)總數(shù)男女學(xué)校衛(wèi)生分戶檔案目錄一、基本情況學(xué)校名稱(chēng)：學(xué)校地址：法人(負(fù)責(zé)人)： 身份證號(hào)：聯(lián)系電話： 教職工人數(shù)： 學(xué)生總?cè)藬?shù)：男 生： 女 生：二、學(xué)校類(lèi)別三、辦學(xué)性質(zhì)四、校內(nèi)輔助設(shè)施數(shù)1、餐飲單位 2、食品店 3、住宿場(chǎng)所4、沐浴場(chǎng)所 5、游泳場(chǎng)所6、美

21、容美發(fā)場(chǎng)所7、校醫(yī)院(校醫(yī)室) 8、其他五、飲用水衛(wèi)生基本情況六、傳染病防控措施落實(shí)情況學(xué)校衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)檢查表學(xué)校名稱(chēng)： 聯(lián)系電話： 負(fù)責(zé)人： 身份證號(hào)： 教職工人數(shù)： 學(xué)生人數(shù)： 其中男： 女： 一、傳染病管理1、是否設(shè)置校醫(yī)室（ ）；若設(shè)置，是否符合要求（ ）。2、組織制度：是否有傳染病管理組織、工作制度（ ），是否將傳染病納入學(xué)校年度工作計(jì)劃（ ）學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)是不是傳染病防控工作責(zé)任人（ ）。（書(shū)面材料）3、傳染病報(bào)告：是否指定專(zhuān)人或兼職教師負(fù)責(zé)傳染病的報(bào)告（姓名： ）；是否有傳染病登記簿（ ）。4、防治措施：是否按規(guī)定開(kāi)展健康教育課（ ）。學(xué)校有關(guān)人員是否經(jīng)過(guò)傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)（培訓(xùn)單位 ）；是否對(duì)學(xué)生進(jìn)行健康知識(shí)和傳