慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作方案(1)

1、區(qū)慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作方案按照區(qū)創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)實(shí)施方案 全國(guó)慢性病預(yù)防控制 工作規(guī)范的要求，為做好慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)及干預(yù)工作， 結(jié)合我區(qū)實(shí)際， 特制定本工作方案。一、工作目標(biāo)加強(qiáng)慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳，為慢性病高危人群建立健康檔案，掌握慢性病相關(guān)的高危人群情況，開(kāi)展高危人群生活方式干預(yù)工作。二、主要指標(biāo)一）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 35 歲以上首診測(cè)血壓率達(dá)到 90%以上。二）機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工每 2年 1次體檢的單位覆蓋率達(dá)到 80%。三）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場(chǎng)所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)， 1年內(nèi)建立 13（10）個(gè)，且逐年遞增。自助點(diǎn)可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖

2、等至少 5 種檢測(cè)服務(wù)。四）社區(qū)每年開(kāi)展一次主動(dòng)篩查高危人群工作。五）干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率達(dá)到 50%。30%。人群體重、30%以上。（六）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增腰圍、血壓知曉率分別達(dá)到 70%以上。人群血糖知曉率達(dá)到七）對(duì)以幼兒園和學(xué)校為單位的兒童齲齒的充填率在2010 年基礎(chǔ)上，3逐年遞增 30%，符合適應(yīng)癥兒童窩溝封閉率達(dá)到 50%以上。三、工作內(nèi)容1. 建立慢性病高危人群檔案。依據(jù)已建立的居民健康檔案，各醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)以 35 歲以上居民為重點(diǎn)，實(shí)行門診首診測(cè)血壓，并動(dòng)態(tài)掌握慢性病高危1）。人群的健康狀況，為高危人群建立電子檔案，并做好匯總登記（附件2. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

3、與定期隨訪。對(duì)具有一項(xiàng)慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者要就危險(xiǎn)因素定期進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)， 正常高值血壓者半年測(cè)血壓一次，中心性 肥胖者每季度測(cè)量體重及腰圍一次，空腹血糖異常者及總膽固醇水平異常者 每年監(jiān)測(cè)血糖及總膽固醇水平一次，吸煙者每半年詢問(wèn)一次吸煙情況，并填寫動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)表（附件2）。對(duì)具有三項(xiàng)及以上慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征 者每半年隨訪一次，隨訪基本體格檢查包括體重、血壓（血糖） 、腰圍等，每 次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表（附件 3）。慢性 病高危人群半年隨訪率不低于 80%，對(duì)失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄原因。3. 開(kāi)展危險(xiǎn)因素控制、干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。按照慢病高危人群標(biāo)準(zhǔn)，以體 重和血

4、壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過(guò) 膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)血壓管理等適宜措施的實(shí)施，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn) 行效果評(píng)價(jià)。4. 開(kāi)展以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)宣傳，以合 理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)， 以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。5. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等場(chǎng)所如在健康教育宣傳室或全科醫(yī)生診室，設(shè)立 健康自助檢測(cè)點(diǎn)，張貼統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，將健康指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)范圍 （附件 5）張貼在 監(jiān)測(cè)點(diǎn)醒目處，同時(shí)提供相關(guān)宣傳資料，向社區(qū)居民宣傳健康的生活方式。配備體格測(cè)量簡(jiǎn)易設(shè)備，用于測(cè)量居民身高、體重、腰圍、血壓、血糖等至 少五項(xiàng)指

5、標(biāo)，如電子血壓計(jì)、自助血糖儀，以及腰圍尺、身高體重秤等設(shè)備。由專人負(fù)責(zé)向病人介紹使用方法，登記檢測(cè)結(jié)果（附件 4），并結(jié)合檢測(cè)結(jié)果 對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，為其建立健康檔案。6、在幼兒園、學(xué)校開(kāi)展適齡兒童口腔窩溝封閉項(xiàng)目，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)患有 齲齒的兒童及早進(jìn)行填充。四、保障措施一）各部門職責(zé)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照工作方案要求要 35歲以上居民為重點(diǎn)， 實(shí)行門 診首診測(cè)血壓，并動(dòng)態(tài)掌握慢性病高危人群的健康狀況，為高危人群建立電 子檔案。對(duì)具有一項(xiàng)慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者要就危險(xiǎn)因素定期進(jìn)行 指標(biāo)監(jiān)測(cè)，定期隨訪。區(qū)委宣傳部、文體局開(kāi)展以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方 式行動(dòng)宣傳，以合理

6、膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。各社區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他公共場(chǎng)所應(yīng)設(shè)立健康自助檢測(cè)點(diǎn)。社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)疾控中心對(duì)具有一項(xiàng)慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者要 就危險(xiǎn)因素定期進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)，開(kāi)展危險(xiǎn)因素控制、干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)教育局在幼兒園、學(xué)校開(kāi)展適齡兒童口腔窩溝封閉項(xiàng)目， 對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進(jìn)行填充。二）經(jīng)費(fèi)保障工作經(jīng)費(fèi)納入各區(qū)財(cái)政預(yù)算，安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。建立政府主導(dǎo)、社會(huì)力量 支持的慢性病綜合防控工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，保障慢性病防控工作長(zhǎng)久可持續(xù) 發(fā)展。三）政策保障區(qū)政府及相關(guān)部門要出臺(tái)相關(guān)的政策

7、，支持慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作，基本內(nèi)容包括媒體公益宣傳，推動(dòng)合理膳食，低鹽飲食，促進(jìn)身體活 動(dòng)，對(duì)高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)、干預(yù)和隨訪，方便慢性病高危人群和患者早診早 治和雙向轉(zhuǎn)診。四）能力建設(shè)建立指導(dǎo)和培訓(xùn)制度， 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)疾控中心定期為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供規(guī)范化培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立對(duì)口幫 扶指導(dǎo)關(guān)系，提高基層衛(wèi)生人員慢性病綜合防控能力和診療技術(shù)水平。五、督導(dǎo)與評(píng)估區(qū)創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)辦公室將定期或不定期組織有關(guān)人員對(duì) 轄區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病患者管理工作進(jìn)展情況進(jìn)行督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 提出反饋意見(jiàn)。區(qū)疾控中心應(yīng)按照國(guó)家慢性非傳染性疾病綜合防控示范 區(qū)現(xiàn)場(chǎng)考

8、評(píng)表要求，對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果及時(shí) 報(bào)送區(qū)創(chuàng)建慢性病綜合防控示范辦公室。附表： 1.區(qū)慢性病高危人群匯總登記表2. 區(qū)慢性病高危人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)表3. 區(qū)慢性病高危人群隨訪表4. 區(qū)健康指標(biāo)自助檢測(cè)結(jié)果登記表5. 慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)6. 健康指導(dǎo)內(nèi)容編號(hào)姓名性別年齡住址電話危險(xiǎn)因素（注）注：“危險(xiǎn)因素”欄填序號(hào)：血壓水平為130-139/85-89mmHg現(xiàn)在吸煙者；空腹血糖水平為6.1 FBG7.0mmol/L :血清總膽固醇水平為 5.2 TCX 6.2mmol/L ;男性腰圍90cm 女性腰圍85cm附表2:年齡:電話:性別:區(qū)慢性病高危人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)表血壓(mmHg監(jiān)測(cè)時(shí)

9、 間（次/半年）空腹血糖（mmol/L）監(jiān)測(cè)時(shí) 間 （次/ 年）腰圍(cm)監(jiān)測(cè)時(shí) 間（次/ 季度）體重(Kg)監(jiān)測(cè)時(shí) 間（次/ 季度）吸煙數(shù)/ 天（支）監(jiān)測(cè)時(shí)間 （次/半 年）血清總膽固 醇水平（mmol/L）監(jiān)測(cè)時(shí) 間（次/ 年）姓名：住址：危險(xiǎn)因素： 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)情況:注：“危險(xiǎn)因素”欄填序號(hào)：血壓水平為130-139/85-89mmHg現(xiàn)在吸煙者；空腹血糖水平為6.1 FBGc 7.0mmol/L :血清總膽固醇水平為5.2 TCX 6.2mmol/L ;男性腰圍90cm女性腰圍85cm7附表3:區(qū)慢性病高危人群隨訪表姓名:隨訪時(shí)間隨訪方式危 險(xiǎn) 因 素 血壓水平為 130-139/85-

10、89 mmH; 現(xiàn)在吸煙者； 空腹血糖水 平為 6.1 FBG 7.0mmol/L; 血清總膽固醇水平為5.2 TC 90cm女性腰圍 85cm血壓（mmHg血糖（mmol/L）體重（Kg）腰圍（cm）是否吸煙1.否 2. 是，支/天1.否 2. 是，支/天膳食指導(dǎo)1.開(kāi)展 2. 未開(kāi)展1.開(kāi)展 2. 未開(kāi)展身體活動(dòng)指導(dǎo)1.開(kāi)展 2. 未開(kāi)展1.開(kāi)展 2. 未開(kāi)展戒煙指導(dǎo)1.開(kāi)展 2. 未開(kāi)展1.開(kāi)展 2. 未開(kāi)展限酒指導(dǎo)1.開(kāi)展 2. 未開(kāi)展1.開(kāi)展 2. 未開(kāi)展是否失訪1.否2.是，（原因）1.否2.是，（原因）下次隨訪日期受訪者簽名隨訪醫(yī)生簽名附表4:區(qū)健康指標(biāo)自助檢測(cè)結(jié)果登記表姓名性別

11、住址血壓(mmHg血糖(mmol/L)身高(cm)體重 (Kg)腰圍(cm)附表 5：慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)滿足以下情況之一者，即可視為慢病高危人群：1、血壓水平為 130-139/85-89mmHg;2、現(xiàn)在吸煙者；3、空腹血糖水平為 6.1 FB& 7.0mmol/L ;4、血清總膽固醇水平為 5.2 TCX 6.2mmol/L ;5、中心肥胖者：男性腰圍90cm女性腰圍85cm9附表 6：健康指導(dǎo)內(nèi)容膳食指導(dǎo) : 重點(diǎn)三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用 鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日 6 克作為目標(biāo)， 幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo) ; 二要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃 蔬菜和水果 ; 三是畜禽肉的攝