創(chuàng)傷救治與液體復(fù)蘇

1、整理ppt 揚州洪泉醫(yī)院 急診科 陳國清 整理ppt 創(chuàng)傷的流行病學(xué) 創(chuàng)傷流行病學(xué)（美國）： 居死亡患者第三位； 45歲以下死亡患者第一位； 腦外傷患者占52%； 全球150萬人/年因創(chuàng)傷住院治療； 全年消耗醫(yī)療費用以20%的速度增長 整理ppt 創(chuàng)傷的死亡 死亡分三個階段： 1. 未脫離現(xiàn)場即死亡（50%） 2. 24小時內(nèi)死亡（30%） 3. 病程中、后期死亡（20%） 重要的死亡原因是之一：嚴(yán)重的失血（3040%） 改進(jìn)失血性休克的復(fù)蘇有望改善第1、2期患者的死亡率。 整理ppt 前 言 江都意外傷害事件多發(fā)特點： -江都交通發(fā)達(dá)，事故頻發(fā)； -建筑業(yè)發(fā)達(dá)，鋼結(jié)構(gòu)作業(yè)多； -安全意識差，

2、高空作業(yè)意外多； 我院急診外傷特點： -與交通事故關(guān)聯(lián)性大； -與意外傷害事件關(guān)聯(lián)性大； 整理ppt 回顧歷史 醫(yī)院急診創(chuàng)傷的救治能力： -腦外傷：腦疝救治（幕上鐮切開減壓、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)） -胸外傷：氣道修補、肋骨骨折內(nèi)固定、肺修補、巨大膈疝手 術(shù) -骨科：脊柱外科（頸椎骨折、脫位、胸椎弓根內(nèi)固定、脊柱 側(cè)彎、椎管內(nèi)血腫清除）；四肢（骨盆骨折內(nèi)固定、肩 胛骨骨折內(nèi)固定、外固定支具）；關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)鏡下交叉 韌帶修復(fù)、全膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)翻新） -普外科：肝修補、止血、十二指腸修補 -泌尿外科：腎止血、輸尿管鏡手術(shù) -五官科：外傷的止血、術(shù)后修復(fù)、矯形 -手術(shù)室：全麻、雙腔插管 -ICU：術(shù)后呼吸

3、支持、危重監(jiān)護 整理ppt 回顧歷史 救治現(xiàn)狀： -糾紛不斷（占醫(yī)院醫(yī)療糾紛的50%以上）； -低級錯誤屢現(xiàn)； -各自為陣、配合協(xié)調(diào)能力差（缺乏團隊精 神）； -創(chuàng)新能力不強，學(xué)科影響力不夠； -社會效益和社會影響力 整理ppt 救治模式的轉(zhuǎn)變 院前急救、醫(yī)院急診與各?？埔惑w化 急診復(fù)蘇、確定性?？剖中g(shù)、術(shù)后處理模 式 急診復(fù)蘇、急救手術(shù)、ICU復(fù)蘇、確定性手 術(shù)模式的轉(zhuǎn)變（損害控制模式，damage control） 大大提高了創(chuàng)傷救治能力、降低了病死率（3050%） 病理生理、休克機制的明確，液體復(fù)蘇的開展是決定性因素 整理ppt 嚴(yán)重創(chuàng)傷-需要損害控制！ 創(chuàng)傷表現(xiàn)： -低血壓 -休克 -

4、治療無反應(yīng) -貧血（失血） -低體溫 -酸中毒 -凝血功能異常（出血） 損害控制： “手術(shù)+復(fù)蘇+手術(shù)” DCS 、DCR -迅速控制出血和污染； -重建生理狀態(tài)，維系生命； -防治“死亡三聯(lián)癥”； -分期計劃性手術(shù)與修復(fù) 整理ppt 創(chuàng)傷的“死亡三角-Triad” Triad 實際上是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理潛能耗竭 達(dá)到極限的一種狀態(tài)，表現(xiàn)為酸中毒、低 體溫、凝血功能障礙。 整理ppt 嚴(yán)重創(chuàng)傷的酸中毒 創(chuàng)傷失血、休克 -組織缺血、缺氧（有氧代謝 無氧代謝） -乳酸堆積 -代謝性酸中毒（低氧、低灌注、微循環(huán)障礙） 實際上所有能導(dǎo)致組織缺氧的因素都包括在 內(nèi)，其中包括醫(yī)源性因素： -頭（頸）外傷、胸

5、外傷-氣道問題 -出血、休克-過度液體、血液稀釋 -基礎(chǔ)性疾病-心肺腎功能不全 整理ppt 酸中毒對心血管功能的影響 心臟收縮能力下降 CO 血管擴張 Bp 心腦肝腎血液下降 灌注 重要臟器功能不全 心律失常 PH7.2之前很難發(fā)現(xiàn)之前很難發(fā)現(xiàn) 整理ppt 酸中毒對凝血功能影響 PH7.2 凝血功能 隨著PH下降 血小板功能 各種凝血因子活性被抑制 機制不是非常明確，但臨床實踐依據(jù)充分！機制不是非常明確，但臨床實踐依據(jù)充分！ PH沒有得到有效糾正，血壓不升（休克不能糾正）、沒有得到有效糾正，血壓不升（休克不能糾正）、 灌注不足（循環(huán)不能改善）、對藥物的反應(yīng)不良！灌注不足（循環(huán)不能改善）、對藥物

6、的反應(yīng)不良！ 整理ppt 酸中毒對呼吸功能影響 較長時間的酸中毒 -紅細(xì)胞內(nèi)的2,3-DPG含量下降 -紅細(xì)胞攜氧能力下降 嚴(yán)重酸中毒 抑制呼吸中樞 結(jié)果：組織缺氧進(jìn)一步加重！結(jié)果：組織缺氧進(jìn)一步加重！ 整理ppt 糾正酸中毒的策略 積極補液、輸血：（紅細(xì)胞壓積22%、平 均血壓70mmHg） 心臟射血分?jǐn)?shù) 組織氧供 乳酸產(chǎn)生 碳酸氫鈉的作用不確定，副作用有多位專 家闡明。 PH50% 麻醉后體溫可持續(xù)下降 術(shù)中胸（腹）腔暴露，特別是腸管暴露， 體溫丟失250% 整理ppt 低體溫防治策略 外周、外部保溫： 1.提高室溫； 2.減少通風(fēng)、關(guān)閉門窗； 3.減少暴露； 4.縮短就診、檢查時間； 5

7、.及時更換血、濕衣服、敷料； 6.電熱毯加溫； 7.覆蓋頭部； 8.術(shù)中覆蓋腸管 整理ppt 低體溫防治策略 內(nèi)部升溫： 1.氣道加熱； 2.體腹腔加熱； 3.加熱輸液； 4.呼吸機濕化加熱； 5.持續(xù)A-V血流加熱； 6.施行DCSDCO （damage contorl surgery/operation） 整理ppt 損害控制外科手術(shù) DCS(damage contorl surgery)： -目的：救命；保全肢體；控制污染；避免生理性 潛能耗竭；為下一步治療（計劃、確定性手術(shù)） 創(chuàng)造條件和時機。 -迅速止血、盡快關(guān)腹，入ICU進(jìn)行有效液體復(fù)蘇和 復(fù)溫治療。 整理ppt 凝血功能障礙 創(chuàng)傷

8、出血可分： 機械性出血（外科出血） 凝血功能障礙性出血（非外科出血） 體溫下降和大量輸液，共同導(dǎo)致凝血功能 障礙 凝血功能障礙是手術(shù)室、ICU患者死亡的主 要原因（50%） 凝血功能障礙與受傷程度無關(guān)系，與體溫、 液體復(fù)蘇密切相關(guān) 整理ppt 凝血功能障礙早期預(yù)警 長期轉(zhuǎn)運 輸血15U ISS2535 PH70min（sBp70mmHg） 體溫3435 BE-15mmol/l 整理ppt 防治策略 積極控制原發(fā)傷： 減少出血、積極液體復(fù)蘇、糾正酸中毒 恰當(dāng)復(fù)蘇（DCR）： （damage contorl resuscitation） 1.及時糾正休克； 2.允許性低血壓（腦外傷除外）； 3.及

9、時識別低體溫； 4.及時糾正酸中毒； 5.早期糾正凝血病 整理ppt 建議End points PT、APTT100*109/l 纖維蛋白原100mg/dl 整理ppt 液體復(fù)蘇 經(jīng)典的液體復(fù)蘇：經(jīng)典的液體復(fù)蘇： -一旦休克，2條通路補液 -大量補液，目標(biāo) SBP100mmHg -復(fù)蘇持續(xù)至出血有效控制 -在休克控制后再轉(zhuǎn)運或手術(shù) 治療 帶來的質(zhì)疑：帶來的質(zhì)疑： -較高的血壓加劇出血 -較高的血壓沖開已形成的血 栓 -高容量復(fù)蘇，加重血液稀釋， 降低氧運輸和稀釋凝血因 子 -高容量導(dǎo)致低體溫，與酸中 毒、出血構(gòu)成”死亡三角” 整理ppt 液體復(fù)蘇 新理念：是否復(fù)蘇取決于失血程度。是否復(fù)蘇取決于

10、失血程度。 1.對少量的失血不進(jìn)行液體復(fù)蘇； 2.對大出血并有休克患者進(jìn)行有限的液體復(fù)蘇，以維持較 低的血壓； 3.邊轉(zhuǎn)動、邊復(fù)蘇。 美國2003年推薦的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)： 1.僅對有意識惡化，橈動脈脈搏微弱或摸不到的患者進(jìn)行復(fù) 蘇； 2.用少量高滲液體復(fù)蘇； 3.維持SBP 8085mmHg。 整理ppt 液體復(fù)蘇（歐洲（歐洲2007指南）指南） 缺乏支持在傷后早期相復(fù)蘇和防止出血的證據(jù)確 實充分 幾乎沒有單就凝血病對預(yù)后進(jìn)行研究； 伴的凝血異常的傷員較同樣傷情但無凝血異常的 傷員預(yù)后差； 伴有凝血異常的顱腦損傷患者預(yù)后也差，但沒有 證據(jù)說明并有顱腦損傷更容易并發(fā)凝血功能異常； 沒有關(guān)于失血程度與凝

11、血病發(fā)生的證據(jù)，但有研 究發(fā)現(xiàn)SBP70mmHg，具有預(yù)測意義； 整理ppt 液體復(fù)蘇（歐洲（歐洲2007指南）指南） 沒有高質(zhì)量的關(guān)于失血量與預(yù)后關(guān)系的研 究，中、雖然醫(yī)生的經(jīng)驗是：如出血不能 被控制，則預(yù)后不良； 沒有證據(jù)告訴我們，在開始復(fù)蘇時控制酸 堿平衡有利于改善預(yù)后； 證據(jù)支持對創(chuàng)傷患者采取臨時性的救治措 施； 沒有研究評估對傷員送往不同的醫(yī)院和失 血量對預(yù)后的影響； 如果出血不能被壓迫和夾或固定所控制， 則必須立即手術(shù)處理。 整理ppt 指南推薦： 1.盡可能縮短患者受傷與接受手術(shù)的時間間隔（1A） 2.使用美國外科醫(yī)師學(xué)院（ACS）推薦的分級方法， 評估傷員的失血程度，并以此作為

12、下一步處理的 參考（1C）； 整理ppt 指南推薦： 3.在低血容量沒有得到糾正的情況下，避免使用高 通氣或高的PEEP（2C）； 4.除非復(fù)蘇成功，對出血部位明確的休克傷員應(yīng)立 即手術(shù)（1B）； 5.對尚未查明出血部位的休克傷員立即進(jìn)行相關(guān)檢 查，如胸、腹、骨盆的B超和CT（1B）； 6.如果腹部B超發(fā)現(xiàn)游離液體，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定， 應(yīng)緊急手術(shù)處理（1C）； 7.對懷疑有出血但血流動力學(xué)穩(wěn)定的傷員，應(yīng)進(jìn)行 CT檢查（1C）； 整理ppt 指南推薦： 8.不主張使用HCT來評估出血的嚴(yán)重程度，推薦使 用血乳酸、堿缺失進(jìn)行評估（1B）； 9.對骨盆骨折導(dǎo)致的失血性休克應(yīng)立即進(jìn)行骨盆閉 合和穩(wěn)定

13、手術(shù)（1B）； 10.對于接受了骨盆穩(wěn)定處理后血流動力學(xué)仍處于進(jìn) 行性不穩(wěn)定的傷員，推薦早期進(jìn)行血管栓塞術(shù)， 或進(jìn)行手術(shù)填塞止血（1B）； 11.止血方式可以是填塞、直接外科止血、局部凝血 劑等，對于難以控制的大出血，可以使用主動脈 夾（1C）； 整理ppt 指南推薦： 12.對深度失血性休克并進(jìn)行性出血和出現(xiàn)凝血病的傷員，推 薦采用“損傷控制手術(shù)”，合并低體溫、酸中毒，操作難 以抵達(dá)解剖部位、耗時，以及污染重等也均可采用“損傷 控制手術(shù)”（1C）； 13.對非合并顱腦損傷的休克，復(fù)蘇的目標(biāo)是維持SBP80 100mmHg，直到出血被止制（2C）； 14.用晶體液復(fù)蘇，但可以有限地聯(lián)合使用膠體

14、液（2C）； 15.從事發(fā)現(xiàn)場開始，便要在早期積極和連續(xù)地糾正傷員的低 體溫（ 對照1.5倍），使用冰凍血漿，初始劑量為10 15ml/kg，隨后可能需要追加（1C）； 18.維持血小板計數(shù)50萬/L，在多發(fā)傷、嚴(yán)重出血 或創(chuàng)傷性腦損傷則建議100萬/L（2C）； 19.如果血漿纖維蛋白原水平1g/l并伴有明顯出血， 推薦給予纖維蛋白原制劑或冷沉淀物。纖維蛋白 原初始劑量為34g，或冷沉淀物50mg/kg，后續(xù) 劑量可由實驗室對纖維蛋白原的檢查結(jié)果決定 （1C）； 整理ppt 指南推薦： 20.給予抗纖溶藥物，氨甲環(huán)酸負(fù)荷量10 15mg/kg，然后15mg/kg/hr持續(xù)輸入；或 氨基已酸1

15、00150mg/kg，然后 15mg/kg/hr連續(xù)輸入，等。一旦出血完全 制止，應(yīng)停止使用抗纖溶藥物（2C）； 21.對于鈍性創(chuàng)傷的大出血，如果標(biāo)準(zhǔn)止血方 法無效，建議使用重組活化因子，開始 負(fù)荷量為200ug/kg，然后在1、3小時后再 給2次100ug/kg的劑量（2C）。 整理ppt 指南提醒 1A 強烈推薦 1B 高強推薦 1C 一般推薦 2A 較弱推薦 2B 弱推薦 2C 極弱推薦 整理ppt 指南提醒 循證醫(yī)學(xué)也有缺陷，受醫(yī)學(xué)倫理的限制， 某些推薦意見不可能獲得高水平的RCT研 究證據(jù)，但并非不可靠； 可允許性低血壓只限于出血未被控制的休 克，一旦出血被止制，應(yīng)執(zhí)行積極復(fù)蘇； 限

16、制性液體復(fù)蘇不適合顱腦、脊髓損傷患 者，對高血壓患者要評估其基礎(chǔ)血壓； 應(yīng)將損傷控制手術(shù)視作復(fù)蘇治療的一部分， 而不是對經(jīng)典手術(shù)的改良。 整理ppt 創(chuàng)傷救治原則 “先救命后治傷”； “挽救生命第一，保存臟器和肢體第二”。 損害控制注重生命體征的穩(wěn)定，但不能忽 略了各部位傷的限期確定性治療，與?？?保持密切聯(lián)系。 骨關(guān)節(jié)損傷可行早期臨時和確定性外固定 或留待二次手術(shù)處理，控制手術(shù)時間在 90min以內(nèi)。 整理ppt 休克與手術(shù) 當(dāng)伴休克病人在急診（專科）搶救復(fù)蘇過 程中，血流動力學(xué)與手術(shù)救治矛盾（對立） 時： 1.積極手術(shù)止血，不能等待休克糾正； 2.不能等待備血完成后再手術(shù)，邊手術(shù)邊等待，

17、邊手術(shù)邊復(fù)蘇。 教訓(xùn)太多！教訓(xùn)太多！ 手術(shù)止血是唯一能挽救出血患者生命的手段！手術(shù)止血是唯一能挽救出血患者生命的手段！ 整理ppt 手術(shù)后的復(fù)蘇 術(shù)后必須詳細(xì)了解： -傷情評估 -手術(shù)方式 -復(fù)蘇措施 -失血量 -補充情況 -生理指標(biāo) -紊亂情況 術(shù)后準(zhǔn)備： -復(fù)溫設(shè)備 -溫?zé)釓?fù)蘇液 -生命支持 -血液制品 -生命體征 -監(jiān)測指標(biāo) 完善的應(yīng)急預(yù)案，隨時備戰(zhàn)狀態(tài)（完善的應(yīng)急預(yù)案，隨時備戰(zhàn)狀態(tài)（on call）?。?整理ppt 復(fù)蘇無效再評估 沒有明顯外出血，復(fù) 蘇、甚至是剖腹止血 手術(shù)后，失血體征沒 有改善，？? -再出血？ -復(fù)蘇不力？ -酸中毒？ -升壓藥物？ -中樞問題？ 重點檢查五個部位： -胸外傷，遲發(fā)胸腔出血？ 心包積血？肺內(nèi)出血？ -后腹膜出血與臟器損傷 （腎、輸尿管） -腹腔內(nèi)臟器（肝、脾、腸、 系膜） -不