CBL教學(xué) 消化內(nèi)科

1、 CBL 教學(xué) 嘔血 嘔血(hematemesis) ? 概念：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上概念：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上 的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、 肝、但、膽、胰疾?。┗蛉砑膊∷碌?急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。 ? 應(yīng)注意與鼻腔、口腔、咽喉、咯血相鑒別。 患者，男，47歲，7年前發(fā)現(xiàn)有慢性肝炎，平 時(shí)常有肝區(qū)隱痛不適，10天來煩躁，不吃、 不喝、不睡，3天前突然嘔出大量暗紅色血塊， 量約900毫升，急診入院。 體查：體溫37.8，心率96次/分，血壓 12/8kPa(90/60mmHg) ，重病容，皮膚輕 度黃染，上胸部有數(shù)個(gè)蜘

2、蛛痣，腹呈蛙腹?fàn)睿?腹壁靜脈充盈，移動(dòng)性濁音(+) ，肝、脾觸 診不滿意，雙下肢可凹性水腫。 病例分析(case study): 肝腹水 下肢凹陷性水腫 實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC2.98 10 /L， Hb78g/L ，WBC9.6 10/L，分類正常， HBsAg(+) ，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶188U/L，白 蛋白14.4g/L ，球 蛋白39.6g/L, 血氨 96mmol/L, K+4mmol/L, Na+ 136mmol/L, Cl-103mmol/L 。 問題與討論問題與討論 1. 該病的初步診斷及診斷依據(jù)？若需要確 診，還需要完善哪些相關(guān)檢查？ 一、初步診斷情況如下： 1、上消化道出血：3天

3、前突發(fā)嘔出大量暗紅色血 塊，量約900ml 2、肝硬化并伴有腹水：心率96次/分，血壓 12/8kPa(90/60mmHg) ，皮膚呈黃色，雙下肢 伴有凹陷性水腫。 3、門靜脈高壓：腹壁靜脈充盈。移動(dòng)性濁音 (+) ，肝、脾觸診不滿意。 4、患者右心衰竭：RBC、Hb、白蛋白等偏 低；谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、球蛋白、血氨等 偏高。 二、確診還須的相關(guān)檢查： 血常規(guī)、大便隱血 內(nèi)鏡 B超 或CT 選擇性動(dòng)脈造影 消化道鋇 餐 嘔血與咯血鑒別 ? 咯咯 血血 嘔嘔 血血 病病 因因 呼吸疾病、心臟病 消化系統(tǒng)疾病、應(yīng)激 出血前癥狀 喉部搔癢、咳嗽 上腹不適、惡心、嘔 吐 出出 血血 方方 式式 咯出 嘔

4、出 、可呈噴射狀 血血 色色 鮮紅 棕色、暗紅、有時(shí)鮮 紅 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃?P H 堿性 酸性 黑黑 便便 無,除非咽下 有、柏油便可持續(xù)數(shù) 日 出血后癥狀 常有血痰數(shù)日 無痰 3.目前臨床上常見的嘔血病因有哪些？ （一）消化系統(tǒng)疾病 （二）上消化道鄰近器官或組織的疾病 （三）全身性疾病 血液系統(tǒng)疾病 （四）急性傳染病 流行性出血熱 鉤體病 （一）食管疾病 食管靜脈曲張破裂 食道賁門粘膜撕裂 食管裂孔疝 反流性食管炎 食管癌 （二）胃及十二指腸疾病 胃角潰瘍出血 胃底靜脈曲張 注意：當(dāng)病因尚未明確時(shí)，也因考慮一些 少見疾病，如平滑肌瘤，血管畸形，血友 病，原發(fā)性血小板減少

5、性紫癜等。 原發(fā)性血小板減少性紫癜 4.怎樣判斷出血是否停止？ 1、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后，血容 量明顯改善，中心靜脈壓穩(wěn)定。 2、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積 停止下降。 3、連續(xù)三天做分辨隱血試驗(yàn)，如果陰性，可 以判斷出血停止。 4、嘔吐停止或者嘔吐的顏色減輕。 如下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血： 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn) 為暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)； 雖經(jīng)足量補(bǔ)充血容量，周圍循環(huán)衰竭 現(xiàn)象未見改善； 血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量和紅細(xì)胞 比積繼續(xù)下降； 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。 5、你作為接診醫(yī)師怎樣處理大量嘔血 者 1、病人應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，嘔出的 血液

6、盡量吐干凈，不要咽下，保持呼吸道 暢通，避免血液?jiǎn)苋霘夤芤灾轮舷ⅰ?2、病人和家屬應(yīng)當(dāng)保持鎮(zhèn)靜,不應(yīng)該因?yàn)椴?人口渴，肚子不舒服而給病人喝水或者吃 東西。 3、如果出血過多，應(yīng)當(dāng)及時(shí)輸血，最好是 新鮮血液。 4、做好心電，血壓，脈搏，呼吸的監(jiān)護(hù)。 6.若該患者門靜脈高壓引起消化道出血(嘔血) 和脾腫大的解剖學(xué)基礎(chǔ)有哪些？ 門靜脈主要收集食管下段、 胃、腸、胰和脾等腹腔器 官的靜脈血，其主要屬支 有腸系膜上靜脈、腸系膜 下靜脈、胃左靜脈、胃右 靜脈和脾靜脈等，并通過 形成靜脈叢與上、下腔靜 脈吻合，包括食管靜脈叢、 直腸靜脈叢和臍周靜脈網(wǎng) 等。 正常情況下，門靜脈系和上、下腔靜脈系之 間的吻合支

7、細(xì)小，血流少，各屬支分別將 血液引流向所屬的靜脈系。 脾腫大的原因 異常情況下異常情況下、由于門靜脈缺少靜脈瓣，如果 門靜脈回流受阻壓力升高，則血液逆流并 通過上述吻合經(jīng)上、下腔靜脈回流入心。 此時(shí)可造成吻合部位的細(xì)小靜脈曲張，甚 至破裂。如食管靜脈叢曲張破裂，可引起 嘔血，如直腸靜脈叢曲張破裂可引起便血， 如脾靜脈回流受阻可引起脾臟腫大。 7 .該患者有低蛋白血癥，貧血，能否行 高蛋白飲食？為什么？ 答：不能 理由：該患者肝功能嚴(yán)重障礙，攝入的蛋 白質(zhì)經(jīng)胃腸道消化后，由于門脈高壓導(dǎo)致 小腸吸收蛋白質(zhì)的吸收障礙，導(dǎo)致產(chǎn)生的 氨基酸在腸道內(nèi)停留的時(shí)間過長被腸道細(xì) 菌進(jìn)一步分解出氨。氨迅速進(jìn)入血液

8、引起 血氨升高。由于肝功能障礙導(dǎo)致鳥苷酸循 環(huán)障礙，血氨不能及時(shí)的清除，進(jìn)而引起 氨中毒。 8.肝硬化出現(xiàn)腹水及雙下肢浮腫，其形 成機(jī)制有哪些？ 腹水形成機(jī)制： 1.門脈高壓：門靜脈壓增使腸系膜毛細(xì)血管 壓增高，液體漏入腹腔增多，形成腹水。 2.血漿膠體滲透壓降低：肝功能降低，白蛋 白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，促進(jìn) 液體漏入腹腔增多，形成腹水。 ? 3.3.淋巴循環(huán)障礙：淋巴循環(huán)障礙：肝硬化時(shí)肝靜脈受到擠 壓扭曲、閉塞，繼而引發(fā)肝竇內(nèi)壓增高， 包括蛋白質(zhì)在內(nèi)的血漿成分經(jīng)肝竇壁進(jìn)入 肝組織間隙，從肝表面漏入腹腔，形成腹 水。 水腫形成機(jī)制： 門脈高壓引起體循環(huán)淤血進(jìn)而引起心衰。 1.血管內(nèi)外體液交換平衡失調(diào)： .毛細(xì)血管流體靜壓增高。 .血漿膠體滲透壓降低。 .微血管壁通透