北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)產(chǎn)科診療常規(guī)第一章

1、第一章 產(chǎn)科門診一般醫(yī)療保健 第一節(jié) 產(chǎn)科門診常規(guī) 1人員與職責(zé) 產(chǎn)科門診由高年資產(chǎn)科醫(yī)師及護士專門負責(zé)圍產(chǎn)保健管理工作。工作內(nèi)容包括醫(yī)療、各種卡片管理、孕婦隨診、產(chǎn)后隨訪、宣教及圍產(chǎn)統(tǒng)計等工作。 2產(chǎn)科門診分類 產(chǎn)科門診設(shè)有產(chǎn)前檢查、產(chǎn)科初診、產(chǎn)科復(fù)診、高危門診、產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷、產(chǎn)后隨診。 3檢查時間 分產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前初診和產(chǎn)前復(fù)診三個部分。 （1）查尿hCG(+)或血-hCG20mIU/ml，肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠、要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進入產(chǎn)前檢查。 （2）完成產(chǎn)前檢查者，進行產(chǎn)前初診檢查，包括建卡，填寫產(chǎn)科專用表格、全面查體并核對預(yù)產(chǎn)期。 （3）完成產(chǎn)前初診者進入復(fù)診階

2、段，正常情況下，妊娠28周以前每4周隨診一次，妊娠2836周期間每2周隨診一次，36周以后到住院每周隨診一次。 （4）產(chǎn)后檢查在產(chǎn)后4250天進行。 4產(chǎn)前討論 每月末，由門診及產(chǎn)科病房醫(yī)師共同對下月預(yù)產(chǎn)期內(nèi)伴有合并癥或并發(fā)癥的病例進行討論，提出診斷、治療意見，并對分娩方式提出建議或做出決定。 5宣教制度 孕期進行兩次產(chǎn)前宣教，第一次于產(chǎn)初檢查時，介紹孕婦須知并解答有關(guān)問題，第二次于妊娠周左右進行，介紹產(chǎn)女婦須知，如臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)褥以及新生兒護理和喂養(yǎng)等問題。建議妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者聽一次孕期營養(yǎng)指導(dǎo)課。 第二節(jié) 產(chǎn)前檢查 一、概論 1.查尿hCG(+)或血-hCG20mIU/ml，肯定

3、妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠，要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進入產(chǎn)前檢查。 2測量基礎(chǔ)血壓和體重。 3仔細詢問月經(jīng)史、既往史、家族史。 4.對早孕有其他合并癥者，應(yīng)請相關(guān)科室會診，確定能否繼續(xù)妊娠，并商討妊娠進程中的合并癥處理。如不宜繼續(xù)妊娠，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險向孕婦交代清楚，由其在知情同意原則上決定是否終止妊娠。 +6周左右做超聲檢查，測量胎兒CRL以核對孕周，測量NT1113值進行常見染5在妊娠色體非整倍體的早孕超聲篩查。NT3mm者轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。 +6周超聲檢查正常者，繼續(xù)產(chǎn)前檢查 13妊娠116.（1）進行常規(guī)化驗檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、血型+Rh因子、輸血八項。 +6周期間

4、進行唐氏綜合征母血清學(xué)篩查，篩查高危者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。 20（2）妊娠15（3）妊娠2024周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查。 7.有遺傳病家族史或有產(chǎn)前診斷指征的孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。 8.產(chǎn)科門診一般保健內(nèi)容詳見表1-1。 二、產(chǎn)前初診 1.完成產(chǎn)前檢查者，進入產(chǎn)初檢查。 2填寫本院產(chǎn)前管理卡1張，注明并發(fā)癥、復(fù)診日期，交產(chǎn)前管理歸檔。 3按產(chǎn)科初診表內(nèi)容，詳細采集記錄月經(jīng)史、生育史、個人既往史及家族史。進行全面 查體、產(chǎn)科檢查，并在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下行骨盆測量。4.一年以內(nèi)進行過TCT檢查者，在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下，可于骨盆測量的同時行TCT檢查。 5.

5、妊娠2428周期間行50g糖篩查。 6.發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥或合并癥者，轉(zhuǎn)診到高危門診隨診。 7.從妊娠20周開始，建議預(yù)防性服用鐵劑。視孕婦具體情況決定是否預(yù)防性補充鈣劑。 三、產(chǎn)前復(fù)診 1.詢問孕婦上次檢查后的一般健康狀況，按復(fù)診表格項目進行檢查和填寫。 2.妊娠32周左右復(fù)查血常規(guī)。 3.妊娠3032周行超聲檢查，了解有無FGR。 4.孕20周之后每次復(fù)診均應(yīng)檢查尿常規(guī)，測量血壓和體重，結(jié)果異常者應(yīng)注意追訪。 5.妊娠28周起要求產(chǎn)婦進行胎動計數(shù)，如發(fā)現(xiàn)胎動異?；蚵犜\胎心音異常，應(yīng)進行NST檢查。 6.妊娠36周左或行NST檢查和陰拭子培養(yǎng)。 7.妊娠32周時全面核對預(yù)產(chǎn)期、胎兒生長情況、孕婦

6、并發(fā)癥及合并情況、各項化驗結(jié)果、骨盆測量結(jié)果，對母胎進行評價。 8.妊娠38周進行超聲檢查，評估AFI值、確認胎位、估測胎兒體重，再次對母胎進行評價，并決定分娩方式。 四、產(chǎn)科門診醫(yī)療保健注意事項 1孕婦第一次來看產(chǎn)科門診時就應(yīng)該核對預(yù)產(chǎn)期。 2.預(yù)產(chǎn)期的核對應(yīng)將臨床推算和超聲推算結(jié)合起來。 （1）如果通過LMP推算的預(yù)產(chǎn)期和超聲檢查推算的一致，且超聲推算結(jié)果的誤差在超聲檢查所允許的范圍內(nèi)，則可以依據(jù)LMP來推算預(yù)產(chǎn)期。 （2）如果孕婦的月經(jīng)不規(guī)律，或孕婦無法提供用于推算預(yù)產(chǎn)期的臨床資料，則依據(jù)超聲+6周超聲測量的CRL結(jié)果為主。 檢查來推算預(yù)產(chǎn)期。用于確定預(yù)產(chǎn)期的超聲檢查以孕11133.當(dāng)2

7、0周之后，每次產(chǎn)科門診均應(yīng)進行尿常規(guī)檢查，注意有無尿蛋白出現(xiàn)，如兩次尿蛋白陽性，應(yīng)進一步行24小時尿蛋白定量以及其他相關(guān)檢查。 4.每次產(chǎn)科門診均應(yīng)測量血壓、體重。 5.從28周之后每次門診均應(yīng)測量宮高、腹圍，如增長不滿意，應(yīng)注意除外FGR（表1-1）。 表1-1 常規(guī)產(chǎn)科門診一般保健 孕周 檢查內(nèi)容 注意事項 +6周 超聲(NT,CRL),血常規(guī)，尿常1.超聲檢查:CRL用于核對孕周,NT3mm1113應(yīng)規(guī)，肝功+腎全，血型+Rh因建議孕婦行CVS檢查絨毛染色體核型，如染色體子，乙肝五項，HCV，HIV，RPR 核型正常,孕1620周應(yīng)行超聲檢查注意心臟及腎臟有無畸形； 2.如Rh(-),參

8、照“母兒血型不合” +6 唐氏篩查 參照“產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷” 1520產(chǎn)初 上述檢查結(jié)果均正常，進入1.第一次產(chǎn)初門診做全面體格檢 產(chǎn)初，建檔 2.第二次產(chǎn)初門診行TCT檢查并測量骨盆 2024周 系統(tǒng)胎兒超聲檢查 1.如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診 2預(yù)防性補充鐵劑 2428周 50g糖篩查 參照“妊娠期血糖異?！?注意有無貧血1.估計胎兒超聲檢查，血常規(guī)， 3032周 體重 2.超聲檢查估計胎兒體重，如胎兒體重 3436周 38周 陰拭子培養(yǎng)和NST檢查超聲檢查估計胎兒體重， 評估有無頭盆不稱，確定分娩第十百分位，診斷FGR，收入院 如陰拭子陽性，進行相應(yīng)治療后復(fù)查；如NST結(jié)果異常，及

9、時收入字進一步檢查 方式 40周 超聲檢查測量AFI，并NST檢查 羊水過少者收入院 NST結(jié)果異常者收入院 周41 收入院引產(chǎn) 診 高危 門第三節(jié) 一、妊娠期高血壓疾病 （一）慢性高血壓 應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險向孕婦不宜妊娠者，1.早孕期應(yīng)請心內(nèi)科會診，評估能否繼續(xù)妊娠。 交待清楚，由其在知情同意原則上決定是否終止妊娠。 可以繼續(xù)妊娠者，由心內(nèi)科調(diào)整降壓藥劑量，并在心內(nèi)科密切隨診。2. 注意休息，低鹽飲食。3周之后密切監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白情況，警惕慢性高血壓合并子癇前期的可妊娠204. 能。發(fā)現(xiàn)異常情況及時收入院進一步治療。 周之后每日行胎動計數(shù)，有異常者及時就診。5.妊娠28 6.妊娠32N

10、ST檢查。周之后酌情進行值，發(fā)現(xiàn)異常情況者及時收住S/DFGR32周超聲檢查注意有無，注意監(jiān)測臍動脈7.妊娠 院進一步治療。 （二）子癇前期）者，收入院進行病情評估并制訂治療方案。輕度子癇+、尿蛋白（1.血壓140/90mmHg 前期或病情穩(wěn)定者可在門診密切隨診。 2.密切監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時收入院進一步治療。 注意休息，低鹽飲食。3 出現(xiàn)頭痛、視物模糊、上腹痛、抽搐等情況應(yīng)及時就診。4. 周之后每日行胎動計數(shù)，有異常者及時就診。285.妊娠 32檢查。周之后酌情進行NST妊娠6.值，發(fā)現(xiàn)異常情況者及時收住FGH327.妊娠周超聲檢查注意有無，注意監(jiān)測臍動脈S/D 院進

11、一步治療 病情穩(wěn)定者擇期收入院終止妊娠。8. 二、多胎妊娠并根據(jù)絨毛膜性的結(jié)果向孕婦交待在妊娠1.812明確雙胎的絨毛膜性，周行超聲檢查， 雙胎的風(fēng)險，充分履行知情同意原則。+6值異常都轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢周行超聲檢查，測定各個胎兒的11在妊娠2.13值。NTCRL及NT 門診。3.對于單絨毛膜性雙羊膜囊性雙胎者，至少每4周行一次超聲檢查以評估胎兒狀況。超聲結(jié)果異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。 4.注意監(jiān)測血壓、體重和尿蛋白情況，及時發(fā)現(xiàn)和診斷子癇前期，并給予相應(yīng)處理。 5妊娠28周以后可以給予適當(dāng)休息，預(yù)防早產(chǎn)。 6無特殊情況者，妊娠3637周住院，擇期行剖宮產(chǎn)。 三、羊水過多 1指病理性羊水積聚，任何孕周的羊

12、水量2000ml，或在于相應(yīng)孕周的第95百分位，或足月時AFI18cm。 2.相對羊水過多指AFI18cm，絕對羊水過多指AFI24cm。 3.行超聲檢查，除外胎兒畸形和多胎妊娠。 4.排除孕婦糖尿病、母兒血型不合等病因。 5.輕度羊水過多通常無需處理，多可采用期待療法，等待自然臨產(chǎn)或破膜。 6.呼吸困難、下腹疼痛、行動困難者，需要住院治療。 四、羊水過少 1.指羊水量少于400ml、或足月時AFI小于8.0cm、或AFI低于相應(yīng)孕周的第5百分位。 2.相對羊水過少指AFI8cm，絕對羊水過少指AFI5cm。胎兒尿量減少通常是導(dǎo)致羊水過少的最終原因。 3.中孕期羊水過少 （1）產(chǎn)生原因以胎兒腎

13、臟發(fā)育不全和泌尿道梗阻較為突出。 （2）各種原因的羊水過少均可導(dǎo)致肺發(fā)育不良。 （3）通常圍產(chǎn)兒預(yù)后差。 （4）臨床處理原則：首先明確羊水過少的原因！ 詳細詢問孕婦的病史，有無胎膜早破的征象。 檢查是否發(fā)生胎膜早破，并留取陰拭子培養(yǎng)。 行針對性超聲檢查：測量羊水量，判斷胎兒的解剖結(jié)構(gòu)是否正常，主要包括腎臟、膀胱、心臟，評估胎兒是否宮內(nèi)生長受限。 4.晚孕期羊水過少 發(fā)現(xiàn)羊水過少應(yīng)急診入院進行評估并行針對性超聲檢查和NST檢查。 五、胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR） 1.認真核對預(yù)產(chǎn)期。 2.常規(guī)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)孕婦宮高、腹圍、體重不增長或增長緩慢者，應(yīng)懷疑FGR。 3.確認FGR者，應(yīng)收入院地一步診治。

14、 4.在門診隨診的FGR患者，應(yīng)酌情行NST檢查，NST結(jié)果異常者應(yīng)收入院進一步診治。 5.孕婦需注意休息，左側(cè)臥位，每日行胎動計數(shù)。 6.孕婦應(yīng)適當(dāng)增加營養(yǎng)，必要時看營養(yǎng)科門診，由?？漆t(yī)生制訂食譜。 六、產(chǎn)前出血 1.中孕期或晚孕期凡有陰道出血的孕婦應(yīng)立即前往急診就診。 2.注意檢查有無宮縮或?qū)m壁壓痛，胎心變化，并復(fù)習(xí)病例有無宮頸糜爛、宮頸息肉、妊娠高血壓疾病等。 3.急查血常規(guī)、凝血和肝腎功能等化驗檢查。 4.行急診超聲檢查，注意了解胎盤位置以及有無胎盤后血腫。如發(fā)現(xiàn)胎盤低置或前置，或 出現(xiàn)胎盤后血腫，應(yīng)收入院進一步診治。5.孕28周以后的孕婦應(yīng)行胎心監(jiān)護，注意胎心情況以及有無宮縮，如胎心

15、異?；蛴袑m縮，則應(yīng)收入院進一步診治。 6.如除外胎盤問題，應(yīng)檢查宮頸是否有糜爛或息肉，除外宮頸原因?qū)е碌年幍莱鲅?7.僅有少量出血、孕周尚小的前置胎盤孕婦，可在家臥床休息，定期隨診。囑其每日行胎動計數(shù)，如陰道出血多或胎動異常應(yīng)及時就診。 七、母兒血型不合 1.夫婦雙方均應(yīng)查血型及Rh因子。 2.孕婦為Rh（-），丈夫為Rh（+）者，每4周做一次間接Coombs試驗，陽性者檢查抗D抗體滴度，以估計新生兒溶血的可能性與嚴(yán)重性。 3.如間接Coombs試驗均為陰性，可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。 4.應(yīng)定期行超聲檢查，了解胎兒有無水腫、腹水，超聲異常者應(yīng)收入院進一步診治。 5.妊娠28周后每

16、日行胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。 6.妊娠36周左右向醫(yī)務(wù)處申請，備Rh（-）血。 八、妊娠合并心臟病 1.早孕時應(yīng)請心內(nèi)科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。 2.如可以繼續(xù)妊娠，則應(yīng)限鹽、預(yù)防感冒、防止勞累及情緒激動。 3.每次檢查均應(yīng)注意有無早期心衰征象。 4.心臟病孕婦除了在產(chǎn)科密切隨診外，還應(yīng)定期去心內(nèi)科就診，進行適宜的治療和監(jiān)護。 5.有心衰征象者立即收入院。 6.心功能級者，孕36周入院，多科會診后擇期終止妊娠。 7.孕婦為先心病者，孕2024周時應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查以除外胎兒心臟畸形。 九、甲狀腺功能異常 1.早孕期應(yīng)請內(nèi)分泌科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。 2.孕期在產(chǎn)科和內(nèi)分泌

17、科共同隨診，調(diào)整治療用藥。 3.妊娠32周之后酌情行NST檢查。 4.擇期收入院引產(chǎn)。 5.病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時收入院。 十、糖尿病 1.所有非DM孕婦，應(yīng)在孕2428周常規(guī)進行50gGCT篩查。 2.具有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應(yīng)進行50gGCT，結(jié)果正常者，孕24周后重復(fù)50gGCT。 3.GDM高危因素： （1）孕婦方面：肥胖、高齡、多囊卵巢綜合征患者。 （2）產(chǎn)科病史：巨大兒史、GDM史、不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、胎兒畸形史、胎死宮內(nèi)史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史。 （3）本次妊娠：早孕期空腹尿糖陽性、反復(fù)尿糖陽性、巨大兒、羊水過多、多次妊娠。 （4）DM家族

18、史。 （5）40%50%的GDM患者并沒有明確的高危因素！ 4.50g血糖7.8mmol/L（140mg/dl）為50gGCT異常，應(yīng)進一步行75gOGTT試驗明確是否為GDM。 5.50g血糖10.6/L（190mg/dl）者，應(yīng)收入院查血糖譜，血糖譜異常者診斷GDM，血糖 。GDM以明確是否為75gOGTT譜正常者行6.確診GDM者，孕期應(yīng)在營養(yǎng)科或內(nèi)分泌科指導(dǎo)下控制飲食。 7.超聲檢查：孕2024周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查，除外胎兒畸形；孕28周之后每46周復(fù)查一次B超聲，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水指數(shù)、胎兒臍血管血流。血糖控制不滿意者，應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查，除外先天性心臟病。 8.注意子癇前期、羊

19、水過多、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理。 9.妊娠28周以后每日行胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。 10.所有GDM患者都應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期之前分娩。分娩時機的選擇應(yīng)權(quán)衡胎兒合并癥和胎兒肺成熟情況。 11.產(chǎn)后評估 （1）GDM孕婦應(yīng)在產(chǎn)后68周復(fù)查FBG和2小時的75gOGTT試驗，以除外顯性糖尿病，界值風(fēng)表1-2。 （2）如果達到或超過該界值，則可以診斷為2型糖尿病。 表1-2 產(chǎn)后糖耐量試驗的界值 顯性糖尿病糖耐量受損 葡萄糖后的時間 非糖尿病 服75g FBG（mg/dl） 100 100125 126 2小時血糖（mg/dl） 140 140199 200 十一、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼

20、瘡 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者在孕前應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師能否妊娠。 2.首次就診時即應(yīng)請免疫內(nèi)科會診，評估能否繼續(xù)妊娠。 3.孕期在產(chǎn)科和免疫內(nèi)科共同隨診，調(diào)整治療用藥。 4.早孕期的實驗室檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝常規(guī)、肝腎全、24小時尿蛋白定量、 SLE相關(guān)的免疫指標(biāo)檢查。 5.中孕期需復(fù)查血常規(guī)、肝腎全、24小時尿蛋白定量、尿常規(guī)。 6.每次產(chǎn)檢應(yīng)注意有無狼瘡活動的跡象。 7.孕20周后定期超聲檢查監(jiān)測胎兒生長情況。 8.抗SSA、SSB抗體陽性者，應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查，評估有無潛在的心臟傳導(dǎo)阻滯。 9.晚孕期根據(jù)臨床具體情況行胎兒監(jiān)護，最早可以從孕32周開始酌情行NST檢查。 10

21、.如合并FGR，應(yīng)行胎兒多普勒檢查，評估胎兒有無宮內(nèi)缺氧。 11.妊娠36周入院會診，適時終止妊娠。 12.病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時收入院。 13.產(chǎn)后復(fù)查早孕期建議的實驗室化驗。 14.狼瘡活動的診斷：大多數(shù)狼瘡活動是依靠臨床表現(xiàn)診斷的，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、不適和 淋巴結(jié)病等。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)補體C3和C4水平下降，尿常規(guī)出現(xiàn)紅細胞，或白細胞多于20個/高倍視野或出現(xiàn)細胞管型，抗dsDNA抗體滴度升高、溶血性貧血、血小板和（或）白細胞減少。 第四節(jié) 產(chǎn) 后 檢 查 1. 產(chǎn)后檢查日期為產(chǎn)后4250天內(nèi)由產(chǎn)科和兒科醫(yī)師對母嬰分別進行檢查。 詳細逐項填寫產(chǎn)后檢查記錄。 2.3. 產(chǎn)后惡露不凈的處理 （1） 外陰消毒后行盆腔檢查，注意惡露性質(zhì)，疑有感染者行宮頸細菌拭子培養(yǎng)檢查。 （2） 注意有無組織樣物堵于宮口，如有則應(yīng)取出送病理檢查。 （3） 檢查子宮大小及宮旁是否有壓痛。 （4） 子宮復(fù)舊差者應(yīng)查血常規(guī)，疑似有炎癥者給予抗生素。 （5） 取血查-