中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)：心臟瓣膜病

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)：心臟瓣膜病心臟瓣膜病西醫(yī)病因、病理中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查心臟瓣膜病 診斷與鑒別診斷西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治中醫(yī)病因病機(jī)本病病位在心，多累及心肝兩臟，發(fā)病尚涉及腎、脾、肺?；静C(jī)為正虛邪入、痹阻心脈。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥( 一) 臨床表現(xiàn)1. 二尖瓣狹窄(1) 癥狀：二尖瓣中度狹窄 ( 瓣口面積 1.5cm2)時(shí)始有明顯癥狀。1) 呼吸困難：為最常見(jiàn)的早期癥狀。多先有勞力性呼吸困難。2) 咯血：可為首發(fā)癥狀。3) 咳嗽：可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎， 或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。4) 聲音嘶啞(2) 體征1) 重度二尖瓣狹窄：常有“二尖

2、瓣面容”，雙顴紺紅。2) 二尖瓣狹窄的心臟體征： 心尖區(qū)可聞及第一心音 (S1) 亢進(jìn)和開(kāi)瓣音 ( 提示前葉尚較柔軟、 活動(dòng)度好，如瓣葉鈣化僵硬， 則 S1 減弱，開(kāi)瓣音消失 ); 心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音， 左側(cè)臥位較響，局限，不傳導(dǎo)，常可觸及舒張期震顫。2. 二尖瓣關(guān)閉不全(1) 癥狀：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀 ; 嚴(yán)重反流有心排出量減少，首先出現(xiàn)較突出癥狀是疲乏無(wú)力， 肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。咯血少見(jiàn)。后期出現(xiàn)右心衰及體循環(huán)淤血癥狀。(2) 體征視診：心尖搏動(dòng)向左下移位。觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位，常呈抬舉性。叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向右擴(kuò)大。聽(tīng)診：心尖部

3、第一心音減弱; 心尖部較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音、范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，并可掩蓋第一心音;肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂; 心尖區(qū)可聞及第三心音。3. 主動(dòng)脈瓣狹窄(1) 癥狀：出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈瓣狹窄常見(jiàn)的“三聯(lián)征”。1) 呼吸困難：勞力性呼吸困難為常見(jiàn)首發(fā)癥狀 ( 晚期肺淤血引起，見(jiàn)于 90%的有癥狀患者 ); 進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。2) 心絞痛：見(jiàn)于 60%的有癥狀患者，常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解( 心肌缺血所致，極少數(shù)可由瓣膜的鈣質(zhì)栓塞冠狀動(dòng)脈引起，部分同時(shí)患冠心病 ) 。3) 暈厥或近似暈厥(2) 體征視診：心尖搏動(dòng)

4、向左下移位。觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性 ; 主動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期震顫。叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。聽(tīng)診：心尖部第一心音正常; 主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，可聽(tīng)到高調(diào)、粗糙的遞增- 遞減型收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可有收縮早期噴射音，甚至因左室射血時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)第二心音逆分裂。其他體征：重度狹窄可有收縮壓降低，脈壓減小，脈搏細(xì)弱。后期可有心衰體征。4. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(1) 癥狀：可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng) ; 最先的主訴常為心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等 ( 與心搏量增多有關(guān) ); 晚期始出現(xiàn)左心室衰竭表現(xiàn) ; 心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)少見(jiàn) ; 常有體位性頭昏，暈厥罕見(jiàn)。(2)

5、體征視診：顏面較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣，可見(jiàn)點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，有水沖脈。叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形。聽(tīng)診：心尖部第一心音減弱; 主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失;主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)，前傾位和深吸氣更易聽(tīng)到; 心尖部有柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音;重度關(guān)閉不全， 尚可在心尖區(qū)聞及舒張中期柔和低調(diào)隆隆樣雜音，系反流血液沖擊二尖瓣前葉所致?？捎袆?dòng)脈槍擊音及杜氏雙重雜音。( 二) 并發(fā)癥1. 心力衰竭 是風(fēng)心病最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因， 約發(fā)生于 70%的患者。2. 心律失常以心房顫

6、動(dòng)最常見(jiàn)。3. 栓塞最常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴房顫病人。4. 感染性心內(nèi)膜炎5. 肺部感染診斷與鑒別診斷診斷1. 二尖瓣狹窄 根據(jù)勞力性呼吸困難、咳嗽 ( 咯血 ) 、聲音嘶啞等癥狀，以及二尖瓣面容，心尖區(qū)隆隆樣 DM，拍擊性 S1、P2 亢進(jìn)，二尖瓣開(kāi)瓣音等可支持臨床診斷 ; 超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果是可靠的診斷依據(jù)。2. 二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音， 伴左心房室增大， 診斷可以成立，確診有賴(lài)超聲心動(dòng)圖。3. 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音， 向頸部傳導(dǎo)。典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病。4. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周

7、圍血管征，可診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 急性重度反流者早期出現(xiàn)左心室衰竭， X 線(xiàn)心影正常而肺淤血明顯。慢性如合并主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，支持風(fēng)心病診斷。超聲心動(dòng)圖可助確診。中醫(yī)辨證論治氣陰兩虛證證候：心悸氣短，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，面色無(wú)華，動(dòng)則汗出，自汗或盜汗，夜寐不寧，口干，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或促、結(jié)、代。治法：益氣養(yǎng)陰，寧心復(fù)脈。方藥：炙甘草湯加味。氣虛血瘀證證候：心悸氣短，面色晦暗，口唇青紫，頸靜脈怒張， 胸脅滿(mǎn)悶，脅下痞塊，或痰中帶血，舌有紫斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)、代。治法：益氣養(yǎng)心，活血通脈。方藥：獨(dú)參湯合桃仁紅花煎加減。心腎陽(yáng)虛證證候：心悸，喘息不能平臥， 顏面及肢體浮腫， 或伴胸水、腹水，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏瀉，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)、代。治法：溫補(bǔ)心腎，化氣行水。方藥：參附湯合五苓散加減。陽(yáng)虛水泛證證候：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰， 顏面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅