腔鏡介入手術(shù)授權(quán)管理辦法.doc

1、Important & Selected Documents 新泰市第二人民醫(yī)院 腔鏡、介入醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 為規(guī)范手術(shù)操作， 加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理， 確保醫(yī)療安全，醫(yī)院擬建立腔鏡、 介入醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度。 一、適用對象 適用科室：開展腔鏡、介入手術(shù)的臨床科室。 適用對象：適用于取得臨床醫(yī)師資格且在本院注冊的在聘相關(guān)臨床醫(yī)師。 二、管理部門 （）醫(yī)療安全管理委員會及學(xué)術(shù)委員會職責(zé)。 職責(zé)： 1、負(fù)責(zé)醫(yī)師腔鏡、介入手術(shù)資格準(zhǔn)入和技術(shù)準(zhǔn)入 2、負(fù)責(zé)腔鏡、介入基本機(jī)能操作訓(xùn)練； 3、負(fù)責(zé)腔鏡、介入手術(shù)的技術(shù)指導(dǎo)； 4、負(fù)責(zé)腔鏡、介入手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)控。 （二）醫(yī)務(wù)科職責(zé) 1、負(fù)責(zé)三級以上

2、復(fù)雜腔鏡、介入手術(shù)準(zhǔn)入的批準(zhǔn)； 2、負(fù)責(zé)腔鏡、介入手術(shù)準(zhǔn)入名單的更新； 3、負(fù)責(zé)頒發(fā)腔鏡、介入手術(shù)準(zhǔn)入授權(quán)； （三）麻醉科、手術(shù)室職責(zé) 1、負(fù)責(zé)腔鏡、介入手術(shù)登記，項目包括手術(shù)名稱、手術(shù)類別、主刀醫(yī)師、一助 等； 2、發(fā)現(xiàn)違反本辦法操作的應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科。 三、授權(quán)與再授權(quán)制度 （一）資格準(zhǔn)入 1、基本資格準(zhǔn)入 1）低年資住院醫(yī)師（本科畢業(yè)三年內(nèi)，碩士畢業(yè)一年內(nèi)） ；在上級醫(yī)師指導(dǎo)幫助 下，熟練掌握一類手術(shù)后，逐步開展二類手術(shù)。 2）高年資住院醫(yī)師（大學(xué)畢業(yè)三年以上，碩士畢業(yè)一年以上） ；以熟練開展二類 手術(shù)為主；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。 3）主治醫(yī)師應(yīng)熟練掌握三類手術(shù)， 在上級醫(yī)

3、師指導(dǎo)下， 爭取逐步開展四類手術(shù)。 4）正、副主任醫(yī)師指導(dǎo)三類手術(shù)，主持四類手術(shù)，不斷開展新項目。 2、專業(yè)技術(shù)資格要求 1）接受腔鏡、介入基本操作培訓(xùn)，達(dá)到 20學(xué)時以上； 2）各類腔鏡、介入手術(shù)一助累積達(dá)到 50例以上； 3）專項病例腔鏡、介入手術(shù)一助累積20例以上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀專項病 例達(dá)到10例以上； （二）新技術(shù)準(zhǔn)入 腔鏡新技術(shù)、新項目引進(jìn)與開展必須按照我院的 新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理 制度及其他相關(guān)規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會討論同意，并報 醫(yī)務(wù)科備案。 （三）授權(quán)與再授權(quán) 1）相關(guān)醫(yī)師同時達(dá)到專業(yè)技術(shù)資格要求后， 填寫腔鏡、介入技術(shù)準(zhǔn)入申請表（見 附表1），并由

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組討論后科室負(fù)責(zé)人簽字提交醫(yī)務(wù)科； 2）醫(yī)務(wù)科審核后組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會進(jìn)行考核； 3）考核合格后由醫(yī)務(wù)科公布準(zhǔn)入名單； 4）特殊腔鏡、介入手術(shù)（如病種極少，特別復(fù)雜，涉及多學(xué)科或者醫(yī)學(xué)倫理許 可）準(zhǔn)入需提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會及醫(yī)務(wù)科特批； 5）每2年1次根據(jù)其工作情況進(jìn)行評價與再授權(quán)。 新泰市第二人民醫(yī)院 二O三年十月十 K五日 附表1腔鏡、介入技術(shù)準(zhǔn)入申請表 申請醫(yī)師簽名科室職稱 申請準(zhǔn)入手術(shù)名稱 腔鏡、介入基本 操作訓(xùn)練 學(xué)時 一助次數(shù) 上級醫(yī)師指導(dǎo)下 的主刀例次 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 小組意見 科室主任：年月曰 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療

5、安全 管理委員會意見 主任委員：年月日 醫(yī)務(wù)科復(fù)核、備案 負(fù)責(zé)人：年月日 附件2腔鏡、介入手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表 學(xué)位學(xué)歷職稱專業(yè)時間 申請再授權(quán)資質(zhì)等級：甲等乙等丙等丁等 申請人簽名： 年月日 科室手術(shù)資質(zhì)評定小組考核意見（根據(jù)職稱、工作時間、工作量、實際技術(shù)能力、 科內(nèi)專家評價等結(jié)合分析結(jié)果） 科主任簽名： 年月日 醫(yī)務(wù)科審核意見: 年月日 醫(yī)院腔鏡、介入手術(shù)準(zhǔn)入專家組意見: 主持人簽名： 年月日 備注: 附件3 腔鏡、介入手術(shù)資格再授權(quán)考核表 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 專業(yè) 職稱 參加工 作時間 從事手術(shù) 工作時間 取得職稱 時間 考核 情況 完成所授權(quán)腔鏡種類情況80%以下口 80

6、%以上口 總例數(shù)50例以下 50例以上 完成一級腔鏡情況完成例數(shù) 50例以上 50例以下 一助50例以下一助50例以上 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀例數(shù)10例以上 完成二級腔鏡情況完成例數(shù) 50例以上 50例以下 一助50例以下一助50例以上 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀例數(shù)10例以上 完成三級腔鏡情況完成例數(shù) 50例以上 50例以下 一助20例以下一助20例以上 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀例數(shù)10例以上 完成四級腔鏡情況完成例數(shù) 50例以上 50例以下 一助20例以下一助20例以上 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀例數(shù)10例以上 考核 意見 同意再次授權(quán) 提升權(quán)限級別 降低權(quán)限級別 考核機(jī)構(gòu)蓋章 年月日 附件4 腔鏡目錄 一

7、級手術(shù) 1.普通胃鏡、結(jié)腸鏡檢查術(shù)、鏡下活檢術(shù)及刷檢術(shù)2.普通氣管鏡檢查術(shù)、鏡下 活檢術(shù)及刷檢術(shù)。 二級手術(shù) 1. 一般息肉摘除/電灼/切除術(shù)（息肉直徑小于1.0cm左右）。2. 一般消化道異物 Important & Selected Documents 取出術(shù)。 3. 經(jīng)內(nèi)鏡下電凝、激光、氬氣及微波治療，熱活檢術(shù)。 4. 無痛胃腸鏡檢 查術(shù)。5. 染色、放大內(nèi)鏡檢查術(shù)。 6.膠囊內(nèi)鏡檢查術(shù)。 7.NBI 內(nèi)鏡。 8.內(nèi)鏡下空 腸營養(yǎng)管置入術(shù)。 9. 食管狹窄的探條擴(kuò)張及球囊擴(kuò)張術(shù)。 10. 內(nèi)鏡下放化療粒子 置入術(shù)。 11.小兒胃、腸鏡檢查術(shù)。 12. 內(nèi)鏡下非靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下治療（包

8、 括注射止血，藥物止血，止血夾應(yīng)用等） 。13. 心、肺功能和一般狀況差的病人的 操作。14.病房高危病人的床旁操作。 15.鼻胃鏡檢查術(shù)。 16.小兒氣管鏡檢查術(shù)。 17. 經(jīng)氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。 18. 經(jīng)氣管鏡細(xì)針穿刺術(shù)。 19. 經(jīng)氣管鏡異物取出術(shù)。 20.TBLB。 三級手術(shù) 1.組織膠或硬化劑治療術(shù)。2.曲張靜脈套扎術(shù)。3.EMR （內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)）。 4. ERCP 5.ENBD 6.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)。7.膽管支架置入技術(shù)。8.EST及針 狀刀乳頭開窗術(shù)。 9.Oddi 氏擴(kuò)約肌測壓術(shù)。 10. 內(nèi)鏡下膽管內(nèi)機(jī)械碎石術(shù)。 11. 消化道支架置入術(shù)。12.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造痿術(shù)（PEG。13.共聚焦內(nèi)鏡。14. 復(fù)雜及高危險消化道異物取出術(shù)。 15.巨大息肉摘除術(shù)及惡性腫瘤切除術(shù)。 16. 雙氣囊電子小腸鏡檢查術(shù)及小腸鏡下的治療。 17. 膽道鏡檢查術(shù)及膽道鏡下的治 療。 18. 經(jīng)氣管鏡淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)。 19. 經(jīng)氣管鏡良性腫瘤切除術(shù)。 20. 關(guān)節(jié)鏡。 21. 椎間盤鏡。 四級手術(shù) 1. 新開展的診療 項目及手術(shù) 。 2.