貓傳染性腹膜炎的病因及診斷.doc

1、貓傳染性腹膜炎的病因及診斷Pathogenesis and Diagnosis of Feline Infectious Peritonitis（友情提示：內(nèi)有大量病理照片，非專業(yè)人士慎入）姚海峰 獸醫(yī)外科博士近來，越來越多的貓被單純使用試紙條診斷為貓傳染性腹膜炎，致使很多貓被無端安樂死，甚至有些根本無臨床癥狀的貓被安樂死！我還聽說過一救助大戶，因?yàn)椴槌鲐埞跔畈《娟栃?，一下子安樂?0多只貓的案例，聽到這些信息，除了震驚、氣憤、無奈、感嘆，還能有什么感受！前一段時(shí)間，有個女孩帶著家里的貓到醫(yī)院去體檢，體檢項(xiàng)目基本正常，平常能吃能喝、沒有異常任何臨床癥狀，但是在做貓冠狀病毒檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)陽性，醫(yī)生判

2、斷為傳染性腹膜炎，并告知她會傳給家里其他的貓。小女孩深知這個病得了基本上等于宣判死刑?；谢秀便钡膸е埢亓思遥怯屑也桓疫M(jìn)，就坐在家門口哭了一晚上。還有個例子，昨天我接診了兩個暹羅貓，也是在前幾天剛在其它醫(yī)院檢測了貓糞便中的冠狀病毒，結(jié)果陽性，同樣是告知她貓患了傳染性腹膜炎。貓主人，輾轉(zhuǎn)反側(cè)了好多天，幾乎是好幾天徹夜未眠。后來她帶貓找我檢查，我從腳趾頭查到眼底、胸腔查到腹腔、腎臟查到尾根.沒有發(fā)現(xiàn)一絲蛛絲馬跡能夠與傳染性腹膜炎對上號. 太多的震驚和無奈了，我一直想寫一篇關(guān)于貓傳染性腹膜炎的文章來告知大家如何正確診斷此病，以及如何科學(xué)看待此病。經(jīng)過我一周的努力，查閱近50篇文獻(xiàn)，總結(jié)和編輯圖片

3、40張，總算寫完了貓傳染性腹膜炎的病因及診斷。希望能給同行以及為了此病苦苦掙扎的養(yǎng)貓主人們一點(diǎn)有用的信息?？偠灾?，無數(shù)的學(xué)者及文獻(xiàn)一致認(rèn)為：單獨(dú)檢測貓冠狀病毒抗原或是抗體來診斷貓傳染性腹膜炎，都是武斷的行為。 一、簡介FIP是目前導(dǎo)致貓死亡最多的疾病之一。貓傳染性腹膜炎的英文名稱為Feline Infectious Peritonitis，縮寫為FIP，是由由貓冠狀病毒（FCoV）引發(fā)是一種免疫介導(dǎo)性疾病。FIP的診斷和治療對于每一個獸醫(yī)來說都是一種巨大的挑戰(zhàn)，原因有四個：（1）發(fā)生率高；（2）很多時(shí)候診斷困難；（3）在多貓環(huán)境下，幾乎無法阻止發(fā)生；（4）在很短時(shí)間內(nèi)幾乎是不可逆轉(zhuǎn)的出現(xiàn)死亡

4、。在送檢到美國獸醫(yī)教學(xué)醫(yī)院的案例中每200個貓的案例，其中一個就是貓的傳染性腹膜炎。 目前針對貓傳染性腹膜炎（FIP）的診斷沒有臨床癥狀病癥學(xué)或是特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測法。存在FIP抗體并不能說明患有傳染性腹膜炎，同樣若是沒有FIP抗體，也并不能排除FIP。很多學(xué)者都認(rèn)為單純的血清學(xué)檢查結(jié)果在診斷方面是受局限的。PCR檢查能夠直接檢測FCoV基因，盡管他們在檢測貓冠狀病毒感染時(shí)非常敏感，但是這個檢測結(jié)果需要與貓所表現(xiàn)的臨床癥狀相結(jié)合，并不能單純用來診斷FIP。比較權(quán)威的FIP診斷應(yīng)該由組織病理學(xué)或通過免疫熒光染色/免疫組織化學(xué)染色檢測細(xì)胞內(nèi)FCoV抗體來決定。1 貓冠狀病毒（FCoV）是古老的冠狀

5、病毒家族中一員。貓冠狀病毒分為兩種類型，I型和II型，這兩種類型都可以引起貓的傳染性腹膜炎。貓冠狀病毒通過“糞便口腔”途徑在貓之間傳播，但是并不會傳染給其他種類動物。在養(yǎng)貓集中地方，冠狀病毒特異性的抗體的陽性率可以達(dá)到90%之多，而在單個養(yǎng)貓場所也可以高達(dá)50%。但是值得注意的是，在這些病毒感染陽性者中只有約5%的最后會發(fā)生貓傳染性腹膜炎。23最初的時(shí)候，曾經(jīng)有假設(shè)貓冠狀病毒分為兩種類別：一種是腸道冠狀病毒，不會引起貓傳染性腹膜炎，另外一種則是腸道冠狀病毒的變異，可以引起貓傳染性腹膜炎。但是最近的研究表明，所有的貓冠狀病毒均可以引起貓傳染性腹膜炎，通過反轉(zhuǎn)錄PCR研究表明，之前的假設(shè)不成立，只

6、有同一種病毒的毒力表現(xiàn)不同而已。4FIP病變的精確過程不清楚，但是有以下兩個主要的假說。5第一個假說是：內(nèi)源性變異假說，病毒在巨噬細(xì)胞內(nèi)發(fā)生復(fù)制。6-9在這種情況下，貓感染沒有毒力的貓冠狀病毒，這些病毒在腸道細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。在某些情況下，貓冠狀病毒的某些基因片段出現(xiàn)突變，形成不同的表型，使它有能力在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。盡管稱為內(nèi)源性理論，沒有一致的數(shù)據(jù)證明存在會出現(xiàn)一致性的變異。但是支持這個理論的依據(jù)是，即便在實(shí)驗(yàn)條件下，高毒力的貓冠狀病毒能夠持續(xù)的誘發(fā)FIP。10第二個假說：任何的貓冠狀病毒都可以引發(fā)FIP，是否出現(xiàn)FIP與貓的免疫應(yīng)答機(jī)制決定。9-14兩個假說的關(guān)鍵病理核心過程都是病毒在巨噬細(xì)胞內(nèi)復(fù)制

7、。如果早期沒有將感染具有復(fù)制能力的病毒物質(zhì)的巨噬細(xì)胞清除掉，身體將出現(xiàn)致命的III型變態(tài)反應(yīng)，這就出現(xiàn)了傳染性腹膜炎。 受感染的貓將出現(xiàn)癥狀主要由（1）目標(biāo)器官的肉芽腫性病變，包括中樞神經(jīng)、眼睛以及實(shí)質(zhì)器官，這些器官發(fā)生病變的幾率較低一些，通常需要特殊手段才能夠診斷清楚。（2）血管炎導(dǎo)致體腔內(nèi)積液，如腹水、胸腔積液、心包積液、陰囊積液等。腸道結(jié)節(jié)型則比較少見，年輕貓腹瀉和嘔吐通常與腸道肉芽腫性病變有關(guān)。15另外有些不常見的癥狀也有報(bào)道，如皮膚脆弱綜合征，其它皮膚損傷包括結(jié)節(jié)性皮膚病變、丘癥樣皮膚損傷、足部皮炎等。17，18有一只貓表現(xiàn)陰莖異常勃起，這個陰莖的免疫組化檢測貓冠狀病毒抗體陽性。 二

8、、癥狀. 一般癥狀A(yù) 癥狀可能突然出現(xiàn)，也可能在數(shù)周內(nèi)緩慢出現(xiàn)。B 早期癥狀無特異性，比如厭食，體重減輕，精神差和脫水。C 39.5-40.6（103.1-105.1）燒，為抗生素耐受性和忽高忽低的發(fā)燒。D.可能會有黃疸E.貧血F. 腹圍大，觸診有波動感G. 瞳孔大小不一. 滲出性A 可能出現(xiàn)發(fā)燒。B 腹腔積液有典型的腹水C胸腔積液，出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難，心音弱，和/或黏膜蒼白。D. 心包積液，同樣表現(xiàn)為呼吸困難。E. 可能出現(xiàn)黃疸F.可能出現(xiàn)虹膜變色主要由虹膜炎導(dǎo)致. 非滲出性A癥狀不明顯。B常見持續(xù)發(fā)燒和體重減輕。C癥狀反應(yīng)出被影響的器官。1最常受影響的是腹腔器官（腎臟，淋巴結(jié)，腹膜和大

9、網(wǎng)膜，肝臟）。2神經(jīng)癥狀取決于被感染的部位。3視覺的損傷包括膿性顆粒性葡萄膜炎，眼前房淤血，視網(wǎng)膜出血，周圍血管炎，或脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎。D.可能出現(xiàn)黃疸E.觸診腹部有疼痛感F.個別案例可以發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大。 三、診斷 由于FIP不僅常見并且是致死性的，目前還沒有有效的長期治療的方案，一個可信的并且快速診斷方案至關(guān)重要。然而，臨床上精確診斷FIP是非常具有挑戰(zhàn)性的。在沒有滲出性病變的案例中，而又不能使用非侵襲性的診斷方法診斷FIP尤為困難。當(dāng)有積液存在時(shí)，首先需要檢測積液，進(jìn)行排查，這種方法要比檢測血液的指標(biāo)更具有參考性。在沒有滲出性案例中，很多情況都需要了解，包括病史、貓的來源、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)

10、室數(shù)據(jù)改變、抗體滴度都應(yīng)該考慮在內(nèi)，根據(jù)這些信息來決定是否需要做侵入性的進(jìn)一步確診。FIP診斷流程主要包括：1.常規(guī)檢查（TPR三大指標(biāo)體溫、心率、呼吸，腹部觸診、胸部叩診）2.血液學(xué)檢查（包括血常規(guī)、生化全項(xiàng)檢查）3.眼科檢查（包括眼前房、視網(wǎng)膜檢查）4.影像學(xué)檢查（胸腹X線片，腹部及胸部B超檢查）5.積液檢測：胸腔液、腹腔液檢查及腦脊液檢測（細(xì)胞學(xué)檢查、蛋白含量測定、細(xì)胞總數(shù)測定、李凡他試驗(yàn)）6.測量抗體滴度7.Rt-PCR檢測8.免疫復(fù)合體檢測9.開腹探查及尸體剖檢最終方法。10.巨噬細(xì)胞內(nèi)免疫熒光染色（包括熒光染色及免疫組化檢測）依據(jù)以上流程及參考資料我繪制了一張傳染性腹膜炎診斷流程圖

11、，供大家參考。圖0.貓傳染性炎標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程（一）、血液學(xué)和血液生化指標(biāo)評估 通?；加蠪IP的案例血液學(xué)指標(biāo)通常不正常，但是其指標(biāo)變化不具有病理性改變。白細(xì)胞可能升高或是降低。通常出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少癥，主要由于病毒感染巨噬細(xì)胞后釋放腫瘤壞死因子-（TNF），使其濃度增高，導(dǎo)致未受感染的T淋巴細(xì)胞凋亡所致。20但是淋巴細(xì)胞減少合并白細(xì)胞減少在貓受驚嚇時(shí)經(jīng)常可以見到，在另外一些貓的嚴(yán)重疾病中也可以見到類似血象，因此以上的血象并不能說明就是感染FIP后所致。輕度至中度的再生障礙性貧血也是貓患有FIP時(shí)常見的臨床指征，但這也是非特征性的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)異常，因?yàn)樵谪埖钠渌芏嗦约膊≈卸紩蓄愃片F(xiàn)象。 最常見

12、的血液學(xué)指標(biāo)異常是總蛋白濃度升高，主要是因?yàn)榍虻鞍诐舛仍龈?，特別是球蛋白。21,22在一份研究中表明，患有滲出性病變的貓中50%的案例有高蛋白血癥，沒有滲出性病變的案例中70%的貓患有高蛋白血癥。23實(shí)驗(yàn)室誘發(fā)病例研究發(fā)現(xiàn)，在早期感染時(shí)，只有2球蛋白出現(xiàn)升高，而球蛋白和抗體滴度升高只有在出現(xiàn)臨床癥狀前才出現(xiàn)。24,25 從球蛋白典型的高水平和抗體滴度升高可以得出結(jié)論高球蛋白血癥是特異性的抗貓冠狀病毒免疫反應(yīng)引起的?？贵w滴度和高球蛋白血癥顯示了線性關(guān)系，但是在球蛋白數(shù)值一定條件下，抗貓冠狀病毒滴度變化比較大，這些暗示了另外的自身免疫反應(yīng)在FIP致病機(jī)理中起了很大的作用。另外B細(xì)胞受刺激后同樣可以

13、產(chǎn)生部分球蛋白，這些結(jié)果都使得球蛋白增高。至此，患有FIP的貓總蛋白濃度可以達(dá)到非常高，高達(dá)120g/L，甚至更高。白蛋白與球蛋白比值比血清總白蛋白濃度或是球蛋白濃度具有更高診斷價(jià)值，可以讓我們把FIP與其它類似疾病相鑒別診斷，因?yàn)檠灏椎鞍紫陆悼赡軐?dǎo)致生成不足合并肝臟衰竭或蛋白流失。27,28患FIP貓的蛋白丟失主要是由于免疫復(fù)合物沉積到腎臟引起；當(dāng)腸道有肉芽腫性病變時(shí)，蛋白也可以從腸道丟失；當(dāng)有血管炎時(shí)，蛋白也可以通過滲出體液流失。28白蛋白與球蛋白比值小于0.8。 血清蛋白電泳液常用來診斷懷疑FIP的案例。主要用來分區(qū)是單克隆或是多克隆的高球蛋白血癥是由FIP還是由腫瘤引起的。但是貓患有

14、FIP時(shí)，這兩種球蛋白都存在，在腫瘤案例中也是相同情況。因此電泳檢測的價(jià)值就受到限制。 其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括肝臟酶、膽紅素、BUN、CRE也常見到升高，這些數(shù)值的變化，主要取決于器官受損害的程度。高膽紅素血癥和黃疸比較常見，通常反應(yīng)肝臟壞死。有時(shí)FIP病例膽紅素升高沒有任何溶血、肝臟疾病或是膽管疾病的證據(jù)。這種異常的指標(biāo)通常只有在被血癥的動物可以見到；膽紅素轉(zhuǎn)移和分泌進(jìn)入膽管系統(tǒng)受到限制，造成這種情況的可能原因是高水平的TNF抑制穿膜作用。因此，如果出現(xiàn)高膽紅素，同時(shí)沒有溶血和肝臟指標(biāo)變化，F(xiàn)IP的嫌疑將增大。28 最近研究集中在急性期反應(yīng)指標(biāo)包括1-acid-glyco-protein(AGP

15、)，當(dāng)貓患有FIP時(shí)，這種血清急性期蛋白會增高。AGP升高（3mg/ml）時(shí)可以為FIP的診斷加分，但是這個蛋白在其它炎性疾病時(shí)同樣會升高，因此其不具有特征性診斷意義。圖1.典型貓傳染性腹膜炎生化及血常規(guī)指標(biāo)從此化驗(yàn)單中，可以看到貧血、總蛋白Tp升高、球蛋白glob增高，白球比值=27/630.8，至少有四項(xiàng)與傳染性腹膜炎符合。圖2.典型貓傳染性腹膜炎生化及血常規(guī)指標(biāo)，與圖1中的為同一案例。隨著病情發(fā)展，膽紅素Tbil增高，球蛋白增高、總蛋白增高、白球比仍然3.5mg/dl),一般都為滲出型，而細(xì)胞含量較低（5000有核細(xì)胞/ml）。 要區(qū)分貓滲出性還是漏出性液體，可以使用李凡他試驗(yàn)。在一篇關(guān)

16、于貓積液性疾病的研究報(bào)告中指出李凡他試驗(yàn)的陽性預(yù)測性為86%，陰性預(yù)測性為96% ，而這些積液性案例的FIP患病率為51%。28在貓患有細(xì)菌性腹膜炎、淋巴肉瘤時(shí)李凡他試驗(yàn)結(jié)果會呈陽性，但是這些情況很容易通過其他檢查項(xiàng)目以及細(xì)胞學(xué)檢查或是細(xì)菌培養(yǎng)等方式進(jìn)行鑒別診斷。 因FIP導(dǎo)致的貓神經(jīng)性損傷，分析腦脊液可以看到蛋白含量增高（50-350mg/dl，正常值不超過25mg/dl）腦脊液細(xì)胞增多（100-10000有核細(xì)胞/ml）主要包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞核和巨噬細(xì)胞。36-38但是這個指標(biāo)并非是特異性的，很多貓患有FIP并表現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)，腦脊液檢查結(jié)果正常。圖22.從患有貓傳染性腹膜炎的胸腔內(nèi)抽

17、出的液體，“典型”黃綠色，粘性很高。圖23. 從患有貓傳染性腹膜炎的胸腔內(nèi)抽出的液體，離心后染片鏡檢。典型的細(xì)胞形態(tài)：可見到大量的中性粒細(xì)胞核和巨噬細(xì)胞。圖24. 腹腔液激光五分類檢查，見到大量的有核細(xì)胞，以及白細(xì)胞總數(shù)較高。圖25.患傳染性腹膜炎的貓，腹腔液或是胸腔液李凡他試驗(yàn)陽性（五）、測量抗體 血清抗體滴度檢測是用途比較廣泛的方法。但是非常高比例貓冠狀病毒（FCoV）陽性的貓，絕大部分是不會發(fā)展為傳染性腹膜炎（FIP）的。臨床上沒有針對FIP抗體的檢測，所有的抗體檢測均是針對貓冠狀病毒的。這項(xiàng)檢測項(xiàng)目實(shí)際應(yīng)用中看來是沒有診斷價(jià)值的，根據(jù)這個結(jié)果來判斷貓是否患有FIP是明顯錯誤的方案。有文

18、章報(bào)道因?yàn)闄z測FCov抗體，錯誤引導(dǎo)大家認(rèn)為是患有FIP而導(dǎo)致死亡的貓比貓本身患FIP死亡的案例要高很多。39同時(shí)抗體滴度檢測同樣存在不穩(wěn)定性，有文章報(bào)道，同一個貓的血清分成五份，分別送到美國的五個不同實(shí)驗(yàn)室，居然給出來5個不同的結(jié)果。40 需要值得注意的是冠狀病毒抗體陽性并不能表示患有FIP，同樣未檢測到冠狀病毒抗體也不能排除FIP。低或是中度的抗體滴度沒有診斷價(jià)值。28 積液或是腦脊液的抗體滴度檢測，對于FIP診斷同樣意義不大。43-46（六）、RT-PCR檢測使用反轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)檢測血液中的貓冠狀病毒的頻率呈上升趨勢，但是還沒有一種PCR技術(shù)可以準(zhǔn)確診斷貓傳染性腹膜炎（FIP）。（七）、

19、免疫復(fù)合物檢測 FIP是免疫介導(dǎo)性疾病，抗原抗體復(fù)合物在病理過程中起到了重要的作用，有人建議在血清或是積液中檢測這種復(fù)合物?？乖贵w復(fù)合物的檢測可以使用酶聯(lián)免疫檢測試驗(yàn)（ELISA），但是這種手段同樣受到限制，一篇大量FIP和對照組案例的研究報(bào)告顯示器陽性預(yù)測值不高，只有67%左右。28（八）開腹探查及尸體剖檢 對于難診斷性的貓傳染性腹膜炎案例，開腹探查是最有效的診斷途徑。可以檢查到腹腔內(nèi)臟器的病變，如腹膜、腸系膜、肝臟、腎臟、脾臟、腸系膜淋巴結(jié)、腸道表面漿膜層等部位病變。另外可以切取部分病變組織送檢，做組織熒光染色和免疫組化進(jìn)一步診斷。圖26.患干性貓傳染性腹膜炎案例，剖檢，見到腹腔及胸腔內(nèi)

20、大量纖維素性滲出，以及腹腔內(nèi)臟器表面纖維素性滲出和肝臟表面肉芽腫性壞死。圖27.患干性貓傳染性腹膜炎案例，患有神經(jīng)癥狀，剖檢見到腦部肉芽腫性病變。圖28.患濕性貓傳染性腹膜炎案例，黃疸；轉(zhuǎn)診過來時(shí)，主人認(rèn)為是脂肪肝。經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)為傳染性腹膜炎，開腹探查見到大量粘稠腹水、脂肪肝病變及網(wǎng)膜大量纖維素性滲出。圖29.患干性貓傳染性腹膜炎案例，開腹探查見整個腸道表面大量纖維素性滲出。圖30.患干性貓傳染性腹膜炎案例，開腹探查見整個腸道表面大量纖維素性滲出以及腸系膜淋巴結(jié)腫大。圖31.患干性貓傳染性腹膜炎案例，開腹探查見腎臟表面肉芽腫性病變。圖32 患貓傳染性腹膜炎，腹腔內(nèi)大量凝凍樣腹水圖33 患貓傳染性腹膜炎，腸道表面肉芽腫性病變。圖34 患貓傳染性腹膜炎，腎臟皮質(zhì)肉芽腫性病變圖35 患貓傳染性腹膜炎，腎臟皮質(zhì)肉芽腫性病變，剖開后可見到更明顯的病變（九）、巨噬細(xì)胞內(nèi)貓冠狀病毒抗體免疫熒光檢測 方法有兩個：一個是使