9A文醫(yī)保違規(guī)自查及整改情況匯報

1、【MeiWei 81 重點借鑒文檔】醫(yī)保工作自查及整改情況的匯報RRR 醫(yī)保局 :為了積極配合好 我省組織開展的醫(yī)保監(jiān)管“百日攻堅戰(zhàn)”活動， 對照活動的相關要求，重點查找突出問題，優(yōu)先防范履職風險，加快 推進精準監(jiān)管， 切實維護基金安全， 為本院的醫(yī)保工作創(chuàng)造良好環(huán)境。我院于 2018 年 7 月 19 日對本院的醫(yī)保工作進行了一次全面 的自查 ,根據(jù)存在的問題逐條梳理并進行了整改?，F(xiàn)將自查及整改情況匯報如下：一、存在問題1、部分人員對醫(yī)保政策掌握不夠， 對住院患者進行醫(yī)保知識 宣傳欠到位，對醫(yī)保協(xié)議的相關條款掌握的不太清楚明了。2、個別醫(yī)務人員未讓患者在需自費的藥品、 診療項目、醫(yī)用 耗材告

2、知書上簽字認可。3、被抽查的病歷中有過渡檢查及過渡治療的情況。4、被抽查的病歷中有對抗菌藥物使用不規(guī)范的情況5、被抽查的病歷中有患者的信息錄入不符的情況。6、被抽查的病歷中有手術時間與醫(yī)囑時間不符的情況。7、被抽查的病歷中存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象， 如憑經(jīng)驗和習慣用 藥的現(xiàn)象。8、對員工醫(yī)保政策的宣傳及醫(yī)保知識培訓力度不大,宣傳用語欠規(guī)范。9、被抽查的病歷中有“三不合理” （不合理檢查、不合理治 療、不合理用藥 ）、“七不吻合” ，其中住院醫(yī)囑、檢查報告單、治 療單記錄和病歷記錄有不吻合的情況。10、門診個別醫(yī)生在收住院患者時 ,對入院指征把握不嚴。MeiWei_81 重點借鑒文檔】MeiWei 8

3、1 重點借鑒文檔】11、存在多計費、少計費、漏計費的情況。二、整改措施1、立即召開全院職工大會，認真學習貫徹RRR 縣醫(yī)保監(jiān)管工作暨警示教育工作會議精神，以 RR 縣紅十字醫(yī)院為反面 教材，對全院職工進行了一次警示教育，并與全院職工簽定了醫(yī) 療服務承諾書 （附件一 ）。2、對全院職工分次分批進行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識培訓。3、醫(yī)院編制了醫(yī)保手冊 ，全院醫(yī)務人員人手一冊，督促 醫(yī)務人員學習和掌握醫(yī)保知識及政策。4、組織全院醫(yī)務人員認真學習和領會醫(yī)保協(xié)議條款內(nèi)容。5、嚴肅處理醫(yī)務人員違規(guī)行為， 醫(yī)保局歷次檢查罰款均由違 規(guī)人員負責，從本月工資中扣除。6、對經(jīng)常發(fā)生問題的醫(yī)務人員進行誡勉談話，限期改正。

4、7、加強醫(yī)、護病歷書寫規(guī)范的培訓，不斷提高書寫質(zhì)量。在 今后工作中加大處罰力度， 發(fā)現(xiàn)問題后立即責令改正、 通報批評。8、加大對門診醫(yī)生的培訓， 嚴格把握住院指證， 無住院指證 的患者，一律不得收住院治療。9、對全院醫(yī)務人員不定期的進行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識的考試 （附件二 ）考核，并將成績納入年度績效考核。10、對本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題，按三個部門（醫(yī)療、護理、醫(yī) 保）逐一歸類，將問題分解到相關科室，督促科室逐條落實，整 改到位。RRRRRR 醫(yī)院二 0 一八年七月二十日附件一 ：承諾書MeiWei_81 重點借鑒文檔】MeiWei 81 重點借鑒文檔】鄭重承諾， 在為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務時

5、我不得有下列行為：一、對參保人員重復或者無指征化驗、檢查、治療；二、虛假、冒名、掛床、分解或者無指征收治參保人員住院；三、以醫(yī)?？刭M為由，故意推諉參保患者入院、催趕出院或 者延長住院期限；四、偽造病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、收費明細等騙取基本醫(yī)療保 險基金；五、擅自讓參保住院患者到門診交費；六、違反國家、省、市醫(yī)保有關規(guī)定，拒絕或者推諉異地就 醫(yī)直接結算；七、允許非參保人員冒用參保人員名義就醫(yī)， 或者將不符合 特殊門診人員的費用登記為特殊門診費用并納入基本醫(yī)療保險 費用結算 ;八、實施超出病情實際需要的其他醫(yī)療服務， 并將不合理醫(yī) 療費用納入基本醫(yī)療保險費用結算；九、危害基本醫(yī)療保險基金安全的其他行為

6、。以上承諾如有違背，愿意承擔相關法律責任。承諾人： 2018 年月日附件二 ：RRRRRR醫(yī)院 醫(yī)保知識試卷（附答案） 科室： 姓名： 得分：一、單選及填空題 （每小題 分，共分）1、基本醫(yī)療保險遵循著 低水平 、 廣覆蓋 、 逐步推進 以及醫(yī)療保險基金現(xiàn) 收現(xiàn)付、當年收支基本平衡的原則。2、參保人員住院的個人自費比例（住院所有自費藥品及檢查等）應控制在總醫(yī)療【MeiWei_81 重點借鑒文檔】【MeiWei 81 重點借鑒文檔】費用的 C 內(nèi)；病人自費藥品應控制在總藥費的 A ；全院病人所用藥品總額 應控制在總醫(yī)療費用的 D 。A. 6% B. 10% C.30% D. 45%3、醫(yī)療保險藥

7、品目錄內(nèi)， “甲”類為目錄內(nèi)可直接統(tǒng)籌使用藥品， “乙”類為 應先自付 D 后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品。A. 5% B.10% C.15% D.20%4、醫(yī)保病人門診用藥規(guī)定為：普通疾病不得超過A 天量，一般慢性疾病不得超過 C 天量，特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的， 不得超過 F 天量。A. 3 天 B.5 天 C.7 天 D.30 天5、我院作為一級醫(yī)院，年度內(nèi)住院的起付標準為A ；當年多次住院從第二次起起付標準依次遞減 E ，最低不得低于上述起付標準的 D 。A. 200元 B.400元 C.800元D.160 元6、長期或終生在門診治療，醫(yī)療費用較高，可以不入院治療的慢性疾病共

8、有 種。 CA. 10 種 B.15 種 C.18種 D.20 種7、參保住院人員可醫(yī)保統(tǒng)籌的普通床位標準為B 。A.10 元/天 B.15元/天 C.18元/天 D.30 元/天8、因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險卡的醫(yī)保患者，可在B 日內(nèi)到住院登記處補辦醫(yī)保登記。A.1 日 B.3 日C.5日D.7 日9、下列做法符合 15 日內(nèi)二次入院的是B 。A. 因肺部感染辦理入院，在院期間并發(fā)胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請；B. 因闌尾炎住院，無手術指征，經(jīng)抗炎等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。 5 日后又因腹痛 診斷為急性闌尾炎入院。C. 尿路結石患者經(jīng)治愈后出院， 3 天后因高血壓收治入院。D. 肺癌患者

9、入院后住院費用較高，醫(yī)生因費用問題囑其辦理出院后第二日再辦理 二次入院。二、多項選擇題 （每小題 分，共分）MeiWei_81 重點借鑒文檔】【MeiWei 81 重點借鑒文檔】1、成都市醫(yī)?！叭竽夸洝笔牵?（ ABC）A成都市基本醫(yī)療保險藥品目錄B. 成都市基本醫(yī)療保險診療項目范圍C. 成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準2、醫(yī)保病人診治中需掌握的原則是： （ ABCD ）A.首診負責制 B.因病施治原則C.檢查按梯次原則 D.合理檢查、合理治療，合理用藥3、特殊疾病門診患者（ABCD ）A. 在二、三級定點醫(yī)院急診觀察室留院觀察進行的治療；B. 在一級定點醫(yī)院或者基層醫(yī)療

10、機構開設的家庭病床進行的治療；C. 患惡性腫瘤、 尿毒癥，在指定的定點醫(yī)院進行的門診化學治療、 放射治療或者透 析治療；D. 經(jīng)市社保局批準在指定的定點醫(yī)院施行腎移植手術后， 繼續(xù)在其門診進行的抗排 異治療。4、在診治中，下次做法正確的是（ABD ）A. 合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療；B. 參保人員要求使用某自費藥品時，向其做法解釋工作，并簽訂自費同意書；C. 本可行黑白 B 超檢查，但由于參保人員提出做彩色 B 超能更放心，依照參保 人員要求開出彩色 B 超檢查；D. 發(fā)現(xiàn)病人就診時有院外近期相關檢查結果， 可以參照，不需重復檢查， 所以不 再做，但在病歷中有注明。5、參保人發(fā)生傷

11、病后，以下哪些情形基本醫(yī)療保險金不予支付（ ABCD ）A. 自殺、自殘的（精神病除外） ；B. 交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負責的；C. 斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的；D. 工傷6、以下哪些不屬于基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的項目（AB ）A掛號費 B.院外會診費 C.輸血費三、判斷題 （每小題 分，共分）MeiWei_81 重點借鑒文檔】MeiWei 81 重點借鑒文檔】1、醫(yī)療保險卡丟失期間， 住院及門診特定項目登記等手續(xù)可憑其醫(yī)保卡掛失證明、 本人身份證及復印件辦理。 （ ）2、急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診留院觀察期間費用與住院期間費用分 別各按一個定

12、額人次結算。（ ）3、在給醫(yī)?；颊哂盟帟r，應優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次使用“乙”類，因 病情需要使用自費藥品時，應經(jīng)病人同意并簽訂自費同意書。（ ）4、已經(jīng)達到出院標準的醫(yī)保病人因自身原因考慮不愿意出院，可以允許其繼續(xù)按 醫(yī)保住院治療。 （ ）5、因考慮到住院費用超出醫(yī)保定額，將病情尚未穩(wěn)定的醫(yī)保病人強行出院。（ ）6、患惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術后等特殊疾病的病人，需做放療、化療、腹膜 透析者應盡量安排住院治療。 （ ）7、CT、MRI 、ECT 等項目，參保人需先自付 20%。（ ）8、安裝人工關節(jié)、 人工晶體和心臟起搏器，參保人需先自付 20%。 （ ）9、各種保健性營養(yǎng)費、康復性治療及其用品費用屬于醫(yī)保支付范圍。（ ）四、問答題 （每小題 20分，共 40分）1、醫(yī)保行為中的“三合理” 、“七吻合”是指？ 答：三合理：做到合理檢查、合理治療、合理用藥 ；七吻合：住院病