腦梗塞護(hù)理查房

1、腦梗塞護(hù)理查房時間： 2012年9月19日地點(diǎn)：急診科二樓醫(yī)辦主持人：徐曉霞 主講人：袁軍紅參加人員：目 錄：1概述2護(hù)理評估3護(hù)理診斷4護(hù)理目標(biāo)5護(hù)理措施6護(hù)理評價7健康教育8出院指導(dǎo)概述：病因：腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn) 而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于4570歲中老年人。先兆癥狀：腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒

2、，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視 。類型 腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類。 (一)非栓塞性腦梗塞的病因有： 1動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。 2動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 3高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 4血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5機(jī)械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可

3、以出現(xiàn)血管閉塞的改變 。(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。其病因很多，主要為心源性與非心源性兩類： 1心源性急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞 。護(hù)理評估：現(xiàn)病史：患者阿麗瑪達(dá)依，女性，77歲，主因“右側(cè)肢體活動

4、不靈2天”來我院就診，門診于2012年8月29日17:00以“腦梗塞、高血壓三級”收住我科。首測T：37.2度 P74次/分 R21次/分 Bp170/100mmhg。觀察患者神志清楚，言語欠流利，伸舌右偏，表情淡漠，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。右側(cè)肢體肌力約0級，遵醫(yī)囑予重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)，絕對臥床休息、留置導(dǎo)尿，低鹽低脂易消化飲食，持續(xù)吸氧、氣墊床，治療予抗炎、擴(kuò)管、降顱壓抗凝抗凝、營養(yǎng)腦細(xì)胞、等對癥治療既往史：既往高血壓10年，最高Bp200/110mmhg，未規(guī)律口服降壓藥物治療。輔助檢查： 8月29日CT示：左側(cè)枕頂葉片狀低密度影 考慮：腦梗塞； 8月29日生化示：葡萄糖（GLU

5、）7.08 K 3.2mmol/l ； 8月29日血常規(guī)示：未見異常； 9月4日CT示：左側(cè)顳葉、左側(cè)側(cè)腦室旁腦梗塞； 8月29日EKG示：心率74次，右心室肥大、U波出現(xiàn)（低鉀血癥）； 初步診斷1.腦梗塞 2.高血壓3級(極高危) 3.低鉀血癥最后診斷：1.腦梗塞2.高血壓3級(極高危) 3.低鉀血癥4.慢性支氣管炎5.慢性肺源性心臟病護(hù)理診斷：一.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降二.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量三.皮膚完整性受損的危險四.便秘五.語言溝通障礙六.軀體移動障礙七.潛在并發(fā)癥出血一、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降: 與水腫壓迫腦組織有關(guān) 預(yù)期目標(biāo): 生命體征正常,無顱內(nèi)高壓癥狀出護(hù)理措施1）密切觀察生命體征

6、及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。 護(hù)理評價患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施1）給予糊狀流食或半流食，小口進(jìn)食。2）保證每日的輸液量。3）鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。 護(hù)理評價患者神志清楚，可用健側(cè)自行進(jìn)食三、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損護(hù)理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q

7、2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。6）使用氣墊床 護(hù)理評價患者住院期間皮膚完整無破損四、便秘:與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):病人至少2-3天排出成形的軟便一次護(hù)理措施1）行順時針腹部按摩。2）鼓勵患者多飲溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。 護(hù)理評價患者自主每天排便一次。五、語言溝通障礙: 與語言中樞功能受損有關(guān) 預(yù)期目標(biāo): 能用簡短的文字或其它方式有效的表達(dá)基本需要，保持溝通能力。護(hù)理措施1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心

8、情舒暢，消除緊張心理。 2）盡早地誘導(dǎo)和鼓勵患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅持不懈。 3）配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利于促進(jìn)語言功能的改善和恢復(fù)。 護(hù)理評價8月31日患者能表達(dá)自己的感受。 六、軀體移動障礙: 與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強(qiáng) 護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者功能鍛煉的正要性。 護(hù)理評價

9、現(xiàn)患者肢體肌力入院第三天明顯改善。七、潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用溶栓藥有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者無出血傾向護(hù)理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血。3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時通知醫(yī)生。 護(hù)理評價患者住院期間，無腦出血及內(nèi)臟出血傾向。健康教育從三方面做健康教育： 1、心理護(hù)理：（1）多與病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視（ 2 ）向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、飲食指導(dǎo)：（1）指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。（2）控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓3、休息活動指導(dǎo)（1）急性期臥床休息，應(yīng)取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動運(yùn)動