剖宮產(chǎn)指征指南

1、剖宮產(chǎn)手術(shù)得專家共識(shí)(2 0 14)一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)指征就是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩 得病理或生理狀態(tài)。1 胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致得急、 慢性胎兒窘迫與分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分 娩者。2頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分陰道試 產(chǎn)失敗者。3瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往 子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位(估計(jì)胎兒出生 體質(zhì)量35OOg者)及足先露。5.前路胎盤(pán)及前路血管：胎盤(pán)部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口 者及前路血管者。6雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊 娠；連體雙胎、三胎及以

2、上得多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。7. 臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速 經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。8. 胎盤(pán)早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí) 行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤(pán)早剝，胎兒己死亡, 也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。9孕婦存在嚴(yán)重合并癥與并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系 統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分 娩者。g者。1 0、妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體 質(zhì)量4 2 5 011、孕婦要求得剖宮產(chǎn)：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）將 孕婦要求得剖宮產(chǎn)（ce S a r ean d

3、 e 1 iv e r y onmater na 1 r e qu e st, CDMR）定義為足月單胎、無(wú)醫(yī)學(xué)指征 因孕婦要求而實(shí)行得剖宮產(chǎn)。（1）僅就是孕婦個(gè)人要求不 作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其她特殊原因須進(jìn)行討論并詳 細(xì)記錄。（2 ）當(dāng)孕婦在不了解病情得情況下要求剖宮產(chǎn)， 應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比得整體利弊與 風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。（3）當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩得疼痛而要求 剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程 過(guò)程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦得分娩疼痛，并縮短 產(chǎn)程。（4）臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒(méi)有明確指征得剖宮產(chǎn)分娩得 要求，但孕婦得要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選得建議。12

4、、產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù) 后等。13、14、等。外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。 生殖道嚴(yán)重得感染性疾?。喝鐕?yán)重得淋病、尖銳濕疣15、妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大得子宮頸 肌瘤、子宮下段肌瘤等。二、剖宮產(chǎn)手術(shù)得時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)得選擇十分重要，就是影響母兒預(yù)后得重 要因素。1 擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：就是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎 兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備得前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)得 擇期手術(shù)。因妊娠39周前得剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸 道感染并發(fā)癥得風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前路胎盤(pán) 等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。2 .急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：就

5、是指在威脅到母兒生命得緊急狀況 下得剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短得時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需 要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科與麻醉科醫(yī)護(hù)人 員得溝通與配合。三、剖宮產(chǎn)手術(shù)得術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前談話內(nèi)容術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬得文化背景、受教育程度與對(duì) 分娩方式得選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù) 中及術(shù)后可能出現(xiàn)得不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。1. 剖宮產(chǎn)手術(shù)得指征與必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代 病情，解釋經(jīng)陰道分娩得危險(xiǎn)性，釆取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊 娠得必要性，獲得孕婦及家屬得同意。2. 剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后母兒可能出現(xiàn)得并發(fā) 癥：（1）手術(shù)對(duì)母體得影響：術(shù)后切口持續(xù)不適感； 切口感染、

6、裂開(kāi)，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等; 產(chǎn)后出血，休克，DI C；子宮切除；羊水栓塞； 術(shù)后血栓栓塞性疾病；輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；孕產(chǎn)婦死亡；由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì) 性地說(shuō)明相關(guān)得發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、 手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎得功能衰竭等并發(fā)癥，合并 心臟病得孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。（2）手術(shù)對(duì)新生兒得影響：新生兒呼吸窘迫綜合征； 新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過(guò)Sd得風(fēng)險(xiǎn)增加; 發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。（3）剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠與生育得影響: 再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)得可能性增加；再次妊娠 或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂得風(fēng)險(xiǎn)；再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前路胎 盤(pán)、胎

7、盤(pán)粘連甚至胎盤(pán)植入得風(fēng)險(xiǎn)；再次妊娠時(shí)子宮瘢 痕部位妊娠得風(fēng)險(xiǎn)。（4）遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥 以及子宮憩室等。3簽署知情同意書(shū)：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1 .術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：（1）血、尿常規(guī)，血型;（2）凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝 炎、H IV感染、梅毒等）；（4）心電圖檢查；（5）生化檢 查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；（6）胎兒超聲檢 查；（7）其她，根據(jù)病情需要而定。2酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意 操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、療腫等應(yīng) 先行處理后再行備皮。3 留導(dǎo)尿管：按無(wú)菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常

8、為Fo ley雙腔氣囊尿管。4 備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過(guò)血庫(kù) 準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤(pán)早剝、子宮破 裂、前路胎盤(pán)、多胎妊娠等可能在手術(shù)過(guò)程中岀血超過(guò)10 0 Oin 1者，需在具備充足血源得醫(yī)療單位實(shí)施。5. 預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。 剖宮產(chǎn)手術(shù)（II類切口）得抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可 減少手術(shù)后切口感染得發(fā)生。6 術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分得術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前 討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感 染孕婦就是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）O四、麻醉方式得選擇及其注意事項(xiàng)應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒得 狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)得條件以及麻醉

9、技術(shù)來(lái)做出決定。剖宮產(chǎn) 手術(shù)得麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外 阻滯得聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局 部浸潤(rùn)麻醉等。1 .與孕婦及家屬得麻醉前談話：介紹麻醉得必要性、麻醉 方式及可能得并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書(shū)。2禁食水：麻醉前6 8 h禁食水。3麻醉前得生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)孕婦得呼吸、血壓、脈搏, 監(jiān)測(cè)胎心率等。五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中得重要步驟1 腹壁切口得選擇：（1）腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切 口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感得發(fā)生率更低，外觀比較美觀。 腹壁橫切口包括：Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)骼 前上棘連線下大約3 C1I1處，切口呈直線。缺點(diǎn)就

10、是位路偏 高，外觀不太美觀。Pfan n enstie 1切口。切口位于恥 骨聯(lián)合上2橫指（3 cm）或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口 呈淺弧形，彎向兩側(cè)骼前上棘。其切口位路偏低較為美觀, 切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。（2）腹壁 縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長(zhǎng)約103 0 0px。其優(yōu) 點(diǎn)為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足 之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀不夠 美觀。2膀胱得處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不 推薦剪開(kāi)膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非就是子宮下段形 成不良或膀胱與子宮下段粘連者。3 子宮切口得選擇：多選擇子宮下段中上1/3處得橫切口

11、, 長(zhǎng)約2 5 0pxo子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開(kāi)子宮, 這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血得發(fā)生率。前鎔胎盤(pán)或胎盤(pán) 植入孕婦避開(kāi)胎盤(pán)附著部位酌情選擇切口位路。4產(chǎn)鉗得應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難得時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。5. 縮宮素得應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素1020U直接行子宮 肌壁注射與（或）縮宮素10 U加入5 0 Oiiil晶體液中靜脈滴 注?？梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮與減少產(chǎn)后出血。6. 胎盤(pán)娩岀方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤(pán)而非徒手 剝離娩出胎盤(pán)，可減少出血量與子宮內(nèi)膜炎得發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 不建議胎兒娩岀后立即徒手剝?nèi)√ケP(pán)，除非存在較明顯得 活動(dòng)性岀血或5min后仍無(wú)剝離跡象。娩岀后仔細(xì)檢查胎盤(pán)、

12、 胎膜就是否完整。7縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法得安全性與效果尚不 明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮 切口兩邊側(cè)角得縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0、51、0 cm開(kāi)始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫 合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣得距離及縫線松緊 度。8縫合腹壁：（1）要清理腹腔，檢查就是否有活動(dòng)性出血、 清點(diǎn)紗布與器械。（2）酌情縫合臟層與壁層腹膜。（3）連 續(xù)或間斷縫合筋膜組織。（4）酌情縫合皮下組織。（5）間 斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。9 新生兒得處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理1 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2 h內(nèi)每

13、3 0分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān) 測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加 監(jiān)測(cè)次數(shù)與時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵得產(chǎn)婦，應(yīng) 每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果與疼痛評(píng)分，直至停止 用藥后得2h。（2）宮縮及出血情況：術(shù)后1 5 iiiin、30 win、6 0 min、90 min、1 20 min 應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收 縮情況及陰道岀血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要 時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血 量穩(wěn)定在正常情況。2. 預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成得預(yù)防就是必須重視得, 剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成得風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議 釆取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無(wú)血栓 形成得高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間 歇充氣裝路、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。3. 進(jìn)食進(jìn)水得時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水得時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式 酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。4 尿管拔除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留鎔得導(dǎo)尿管。 5術(shù)后切口疼痛得管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物得 鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后得切口疼痛。6術(shù)后縮宮素得應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。7、血、尿常規(guī)得復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常 規(guī)。8出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般狀況良好，體溫正常；（2）血