快速性心律失常的判斷原則

1、 一、心律失常的一般分析方法一、心律失常的一般分析方法 一、心律失常的一般分析方法一、心律失常的一般分析方法 一、心律失常的一般分析方法一、心律失常的一般分析方法 引起竇速的常見(jiàn)原因引起竇速的常見(jiàn)原因 竇速的治療竇速的治療 室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速 u室上速的主要發(fā)病機(jī)理為折返，少數(shù)為自律室上速的主要發(fā)病機(jī)理為折返，少數(shù)為自律 性異常增高及觸發(fā)活動(dòng)。這些患者一般不伴性異常增高及觸發(fā)活動(dòng)。這些患者一般不伴 有器質(zhì)性心臟病。有器質(zhì)性心臟病。 u臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作，突然停止。臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作，突然停止。 （1）連續(xù)）連續(xù)3個(gè)或個(gè)或3個(gè)以上的房性或房室交界性早搏；個(gè)以上的房性或房室交界性早搏；

2、（2）頻率）頻率160250次次/min； （3）心律絕對(duì)整齊。）心律絕對(duì)整齊。 一、興奮迷走神經(jīng)一、興奮迷走神經(jīng) 1.1.屏氣法：成人首選。屏氣法：成人首選。VasalvaVasalva動(dòng)作，動(dòng)作，MullerMuller動(dòng)作動(dòng)作 2.2.頸動(dòng)脈竇按摩：先右側(cè)，每次頸動(dòng)脈竇按摩：先右側(cè)，每次5-105-10秒，切忌雙側(cè)同時(shí)按秒，切忌雙側(cè)同時(shí)按 摩。摩。 3.3.壓迫眼球法：每次按壓不超過(guò)壓迫眼球法：每次按壓不超過(guò)1010秒，青光眼和高度近視秒，青光眼和高度近視 者禁用。盡量少用。者禁用。盡量少用。 4.4.刺激咽后壁法刺激咽后壁法 二、藥物治療二、藥物治療 1.1.腺苷或三磷酸腺苷（腺苷或三

3、磷酸腺苷（ATPATP） 2.2.維拉帕米（異搏定）維拉帕米（異搏定） 3.3.普羅帕酮（心律平）普羅帕酮（心律平） 4.4. 受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾 5.5.毛花甙毛花甙C C（西地蘭）西地蘭） 6.6.地爾硫卓地爾硫卓 7.7.胺碘酮胺碘酮 8.8.升壓藥升壓藥 三、拳擊療法三、拳擊療法 四、食管調(diào)搏四、食管調(diào)搏 五、直流電復(fù)律五、直流電復(fù)律 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1 1、其他治療方法無(wú)效；、其他治療方法無(wú)效； 2 2、室上速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、室上速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 1 1、電復(fù)律、電復(fù)律（心室率（心室率200200次次/ /分，最短分，最短R-R

4、 R-R 220ms 220ms時(shí)時(shí) 首選）首選） 2 2、藥物治療、藥物治療 普羅帕酮普羅帕酮 胺碘達(dá)隆胺碘達(dá)隆 維拉帕米、洋地黃制劑、利多卡因可增加維拉帕米、洋地黃制劑、利多卡因可增加 預(yù)激綜合征的心室反應(yīng)性，洋地黃類制劑可加快預(yù)激綜合征的心室反應(yīng)性，洋地黃類制劑可加快 旁路傳導(dǎo)，故這些藥物不宜使用。旁路傳導(dǎo)，故這些藥物不宜使用。 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 u 指的是室上性激動(dòng)在下傳經(jīng)過(guò)正常房室傳導(dǎo)途徑時(shí)，指的是室上性激動(dòng)在下傳經(jīng)過(guò)正常房室傳導(dǎo)途徑時(shí)， 同時(shí)經(jīng)過(guò)附加旁路（特點(diǎn)同時(shí)經(jīng)過(guò)附加旁路（特點(diǎn) ：傳導(dǎo)速度快）預(yù)先激動(dòng)部：傳導(dǎo)速度快）預(yù)先激動(dòng)部 分或全部心室肌。分或全部心室肌。 u附加旁路：

5、附加旁路： Kent束：束：在心房和心室之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；在心房和心室之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維； James束：束：在后結(jié)間束與房室束之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)在后結(jié)間束與房室束之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo) 纖維；纖維； Mahaim纖維：纖維：在房室結(jié)下部或房室束與心室肌之間在房室結(jié)下部或房室束與心室肌之間 出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維。出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維。 2、變異型預(yù)激綜合征（、變異型預(yù)激綜合征（L-G-L綜合征）綜合征） 通過(guò)通過(guò)James束傳導(dǎo)。束傳導(dǎo)。 （1）P-R間期間期0.12s; （2）QRS時(shí)間正常。時(shí)間正常。 3、Mahaim（馬海姆）型預(yù)激綜合征馬海姆）型預(yù)激綜合征 通過(guò)通過(guò)Mahaim纖維傳

6、導(dǎo)纖維傳導(dǎo) （1）P-R間期正常；間期正常； （2）QRS波起始部有波起始部有波。波。 （3）QRS時(shí)間時(shí)間0.12s； 預(yù)激綜合征的治療預(yù)激綜合征的治療 寬寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速四步鑒別法心動(dòng)過(guò)速四步鑒別法 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常，發(fā)作時(shí)是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常，發(fā)作時(shí) QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每波群的振幅與波峰呈周期性改變，每3-103-10個(gè)個(gè)QRSQRS波群波群 發(fā)生一次尖端扭轉(zhuǎn)，頻率發(fā)生一次尖端扭轉(zhuǎn)，頻率200250次次/ /分鐘。分鐘。QT間期通常間期通常 超過(guò)超過(guò)0.5秒，秒，U波顯著波顯著. .患者以反復(fù)暈

7、厥、抽搐為主要臨床患者以反復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床 表現(xiàn)表現(xiàn), ,甚至心臟驟停。甚至心臟驟停。 抗心律失常藥物抗心律失常藥物用？不用？用？不用？ 應(yīng)：應(yīng)：認(rèn)真權(quán)衡利弊，即評(píng)估病人使用藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比率。認(rèn)真權(quán)衡利弊，即評(píng)估病人使用藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比率。 下列情況的室早應(yīng)給予急診治療下列情況的室早應(yīng)給予急診治療 急性缺血（急性缺血（AMIAMI、UCADUCAD）尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)出現(xiàn)尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)出現(xiàn) 的室早。的室早。 再灌注性心律失常再灌注性心律失常 嚴(yán)重心衰合并室早（嚴(yán)重心衰合并室早（LVEFLVEF40%40%） 心肺復(fù)蘇后存在的室早心肺復(fù)蘇后存在的室

8、早 正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早 各種各種QTQT間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室早間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室早 其他急性情況（如呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室其他急性情況（如呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室 早。早。 無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)器質(zhì)性心臟病，但室早引起明顯心悸癥狀者，可用，但室早引起明顯心悸癥狀者，可用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑，如無(wú)效可用，如無(wú)效可用 受體阻滯劑受體阻滯劑或短期用或短期用IcIc類類。其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少。其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少。 不宜反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。不宜反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。 缺血性室早缺血性室早（冠心病、高血壓、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄），血壓偏高伴（冠心病、高血壓、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄），血壓偏高伴 發(fā)的室早首選發(fā)的室早首選 受體阻滯劑受體阻滯劑，無(wú)效時(shí)可加用，無(wú)效時(shí)可加用胺碘酮胺碘酮藥物。藥物。 AMIAMI早期的室早早期的室早