外科護(hù)理學(xué)麻醉病人的護(hù)理

1、麻醉病人的護(hù)理麻醉病人的護(hù)理 外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué) 學(xué)習(xí)目標(biāo) n 了解各種麻醉的方法，局部麻醉病人的護(hù)理 n 熟悉各種麻醉術(shù)的分類、特點(diǎn)和常用藥；麻醉恢復(fù)期 病人的監(jiān)護(hù)和管理 n 掌握各種麻醉的概念及護(hù)理（熟悉麻醉前及麻醉后的 護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及問題 麻醉的概述 一、麻醉的發(fā)展史 二、麻醉學(xué)的范疇 三、臨床麻醉方法分類 四、麻醉的概念 二、麻醉學(xué)的范疇 現(xiàn)代麻醉學(xué)研究范疇有了很大的拓展，包括了： 臨床麻醉學(xué)(clinical anesthesia) 急救復(fù)蘇學(xué)（first-aid and CPCR） 重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)（Intensive Care Unit，ICU） 疼痛治療學(xué)（Pain ma

2、nagement） 麻醉治療學(xué) 由于麻醉學(xué)科的內(nèi)涵不斷拓展，衛(wèi)生部定義麻醉學(xué) 為二級(jí)學(xué)科，臨床一級(jí)科室，為學(xué)科的發(fā)展構(gòu)建了合 理的架構(gòu)。 麻醉的最基本任務(wù)：消除手術(shù)所致的疼痛 三、臨床麻醉方法分類 臨床麻醉分類較易混淆，重點(diǎn)講明全身麻醉和非全身麻醉兩 大類。 全身麻醉（general anesthesia）： 靜脈麻醉（intravenous anesthesia）； 吸入麻醉（inhalation anesthesia）； 復(fù)合麻醉（combined anesthesia）。 非全身麻醉：局部麻醉（local anesthesia）包 括： 表面麻醉（topic anesthesia）； 局

3、部浸潤(rùn)麻醉（local infiltration anesthesia or block）； 區(qū)域阻滯麻醉（regional anesthesia）； 神經(jīng)阻滯麻醉（nerve block）； 神經(jīng)叢阻滯麻醉：頸叢阻滯（cervical block）和臂 叢阻滯（brachial block）； 椎管內(nèi)麻醉：脊椎麻醉（spinal anesthesia）、硬 脊膜外麻醉（epidural anesthesia）和聯(lián)合麻醉 （combined spinal epidural anesthesia）。 四、麻醉的概念 麻醉(Anesthesia)是指用藥物或 其它方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體 的一部分

4、痛覺暫時(shí)消失，為手術(shù) 創(chuàng)造良好條件的技術(shù)。 麻醉的基本任務(wù) 消除疼痛 保障安全 為外科手術(shù)創(chuàng)造良好條件 意外情況的防護(hù)和治療 第一節(jié) 全身麻醉 全身麻醉（General anesthesia）是麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系 統(tǒng)并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法。（呈現(xiàn)神 志消失，痛覺喪失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛等表現(xiàn)。） 特點(diǎn)可逆性，可控性。 一、分類 根據(jù)全身麻醉藥物給藥途徑的不同分為： 吸入麻醉(inhalation anesthesia )在臨床麻醉中應(yīng)用最為廣泛。 靜脈麻醉(intravenous anesthesia ) 復(fù)合麻醉(combine anesthesia) （

5、1）吸入麻醉(inhalation anesthesia ) 是將氣體或揮發(fā)性液體麻醉藥經(jīng)呼吸道 吸入而引起全身麻醉作用的方法。在臨 床麻醉中應(yīng)用最為廣泛。 吸入麻醉常用藥物有乙醚、氧化亞氮、 氟烷等。常用麻醉方法是氣管內(nèi)麻醉。 其優(yōu)點(diǎn)：能始終保持呼吸暢通，通過 麻醉機(jī)可隨意控制呼吸，保證供氧，適 合在搶救危重病人時(shí)使用；便于調(diào)節(jié) 胸腔壓力，為胸腔外科手術(shù)必須采用的 方法；可節(jié)約麻醉藥用量。 （2）靜脈麻醉(intravenous anesthesia ) 是一種將靜脈麻醉藥注入病人靜脈內(nèi)，通過血液循 環(huán)作用于樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻的方法稱為靜脈麻 醉。 常用藥物有硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、普

6、魯泊 福（異丙酚）等。 與吸入藥的最大區(qū)別是：藥物不能以原形排出，需 要經(jīng)過代謝。 其優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)快、無呼吸道刺激、環(huán)保、麻醉蘇醒 期較平穩(wěn)。 缺點(diǎn)：麻醉深度不易調(diào)節(jié)，容易產(chǎn)生快速耐藥，無 肌松作用，長(zhǎng)時(shí)間用藥后產(chǎn)生體內(nèi)藥物蓄積和蘇醒 延遲。 復(fù)合麻醉(combine anesthesia) 采用兩種或兩種以上全麻藥或（和）麻醉方法施行麻醉，稱為復(fù)合麻醉(combine anesthesia)。 這是當(dāng)前臨床研究和使用最廣的一種方法。 常用的復(fù)合麻醉方法有普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉和神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉。 二、全麻藥的用藥和實(shí)施 （1）常用的吸入麻醉藥 1）氣體全麻藥氧化亞氮（N2O，笑氣） 2）揮發(fā)性全

7、麻藥鹵素類（安氟醚、異氟醚、 七氟醚、地氟醚） （2）常用的靜脈麻醉藥 1）硫噴妥鈉：目前臨床已不常用。 2）氯胺酮（ketamine）：氯胺酮是近年來臨床 上廣泛應(yīng)用 3）異丙酚（propofol） 常用于全麻誘導(dǎo)（基本替代硫噴妥鈉） 靜脈復(fù)合麻醉的誘導(dǎo)、維持（如腦科手術(shù)） 全身麻醉的實(shí)施 全身麻醉的誘導(dǎo) 全身麻醉的維持 全麻的并發(fā)癥的觀察及處理 u惡心、嘔吐 u窒息 u麻醉藥過敏 u麻醉意外 u呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：以舌后墜及咽喉部分泌物積聚為最常見原因 下呼吸道梗阻：常見原因?yàn)闅夤?、支氣管分泌物積聚引起 全麻的并發(fā)癥的觀察及處理 u低氧血癥 u低血壓 u高血壓 u心律失常和心跳驟停

8、u墜積性肺炎 椎管內(nèi)麻醉 椎管內(nèi)麻醉（intraspinal anesthesia）是指將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或 硬膜外腔，從而使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯（使其所支配的范圍無 痛）的麻醉方法。 椎管內(nèi)麻醉按注入的腔隙不同可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉。 對(duì)生理的影響 1對(duì)呼吸的影響 2對(duì)循環(huán)的影響：血壓下降、心率減慢 3對(duì)其他系統(tǒng)的影響：胃腸道蠕動(dòng)增加誘發(fā)惡心嘔吐。骶神經(jīng)阻滯可引起尿潴留。此外，局部藥對(duì)肝腎功能 也有一定的毒性作用。 u是將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能而引 起相應(yīng)支配區(qū)域麻醉作用的麻醉方法，簡(jiǎn)稱腰麻。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 （

9、一）腰麻的適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：主要適用于23小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢及肛門會(huì)陰部的手術(shù)。 禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；穿刺部位感染或脊柱畸形；全身情況差，如惡病質(zhì)、休克及嬰幼兒不 合作等。 （二）麻醉方法 成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣，新生兒終止于L3下緣，并隨 年齡增長(zhǎng)逐漸上移。故成人作腰椎穿刺應(yīng)選擇L2以下的椎間隙， 而兒童則在L3以下的椎間隙。 穿刺時(shí)病人一般取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺(tái)的邊緣平齊，低頭、 弓腰、抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。 常用藥物為普魯卡因或丁卡因，用腦脊液或5%葡萄糖配成重比 重液，也可用蒸餾水配成輕比重液，局麻藥籍腦脊液擴(kuò)散，直 接作用于脊神經(jīng)根。

10、 影響麻醉平面的因素 有穿刺部位、局麻藥的比重、劑量和容積、體位、穿刺針斜口的方向、注藥速度、麻藥本身的性能及個(gè)體 差異等，調(diào)節(jié)平面時(shí)均應(yīng)綜合考慮。倘若平面過低或過高，可用變動(dòng)體位的方法進(jìn)行調(diào)整。 注藥后 將病人改為仰臥位，并可用針刺皮膚來確定麻醉平面，麻醉平面是脊神經(jīng)被阻滯后，感覺消失的分界平面。 u并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 血壓下降或心率減慢 呼吸抑制 惡心嘔吐 術(shù)后并發(fā)癥 頭痛 尿潴留 硬膜外阻滯 是將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺 或（和）運(yùn)動(dòng)功能喪失的麻醉方法，簡(jiǎn)稱硬膜外麻醉。 （一）硬膜外麻醉的適應(yīng)證和禁忌 證 適應(yīng)證：硬膜外麻醉平面是節(jié)段性的，適用范圍較

11、廣，最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)， 且不受手術(shù)時(shí)間的限制。還用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)都較復(fù)雜，采用時(shí)要慎重。 禁忌證同腰麻。 （二）麻醉方法 常用藥物為15%2%利多卡因， 病人準(zhǔn)備、體位與腰麻相同。 男人們自己看看吧，你確定你的女友不是影后，你確定你能滿足她，女性高.超一般在20至40分鐘之間，你 能做到么鄙視做不到就來找我吧，康之夢(mèng)，專注男性健康， 讓你重振雄風(fēng)，做床上霸主vx: msdf003 影響麻醉平面的因素 1局麻藥的容積 2穿刺間隙 3導(dǎo)管位置和方向 4注藥方式 5病人情況 u并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1）術(shù)中并發(fā)癥 1）全脊髓麻醉 2）局麻藥毒性

12、反應(yīng) 3）血壓下降 4）呼吸抑制 5）惡心嘔吐 （2）術(shù)后并發(fā)癥 1）神經(jīng)損傷 2）硬膜外麻醉 3）硬膜外膿腫 局部麻醉 局部麻醉（Local anesthesia）是應(yīng)用局部麻醉藥只作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng) 并使某些或某一神經(jīng)所阻滯，簡(jiǎn)稱局麻。 【優(yōu)點(diǎn)】神志清醒、生理干擾小、并發(fā)癥少、方法簡(jiǎn)便。 【缺點(diǎn)】止痛局限、不完善、不能滿足很多手術(shù)需要。 表面麻醉 u表面麻醉（topical anesthesia）： 將滲透性強(qiáng)的局麻藥施用于黏膜表 面，透過黏膜而阻滯黏膜下的N末梢， 使黏膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。 u局部浸潤(rùn)麻醉 u局部浸潤(rùn)麻醉（local block）：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的N末

13、梢。 u區(qū)域阻滯 u區(qū)域阻滯（field block）：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和基底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的N纖維。 神經(jīng)阻滯 u神經(jīng)阻滯（nerve block）：在神 經(jīng)干、從、結(jié)的周圍注射局麻藥， 阻滯其傳導(dǎo)沖動(dòng)，使受它支配的區(qū) 域產(chǎn)生麻醉作用。 常用局麻藥 有兩大類，一類為酯類，如普魯卡因、丁卡因等；另一類為酰胺類，如利多卡因、布比卡因等。其中丁卡 因和利多卡因滲透性能好，作用時(shí)間長(zhǎng)，適用于表面麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。普魯卡因毒性小，安全用量大， 適用于局部浸潤(rùn)麻醉。 全麻局麻 u定義: 麻醉劑作用于CNS, 使 之抑制,病人的意識(shí)和痛覺消失, 肌肉松弛,反射活動(dòng)減弱. u優(yōu)點(diǎn): 具變

14、通性; 無論時(shí) 間長(zhǎng)短皆適用; 易于控制 u缺點(diǎn):抑制呼吸循環(huán)S; 具爆炸危險(xiǎn)性 u定義: 麻醉劑作用于周圍NS, 使相應(yīng)區(qū)域的痛覺消失,運(yùn)動(dòng)出 現(xiàn)障礙,但病人意識(shí)清醒. u優(yōu)點(diǎn):易于控制呼吸道; 較少產(chǎn)生呼吸S方面合并癥; 對(duì)循環(huán)S抑制較小 u缺點(diǎn): 無法解除焦慮; 缺 乏變通性; 時(shí)效短 麻醉前病人的護(hù)理 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷 1焦慮（anxiety）與擔(dān)憂麻醉效果和預(yù)后等有關(guān)。 2知識(shí)缺乏（deficient knowledge）缺乏麻醉前的配合等 有關(guān)知識(shí)。 3潛在并發(fā)癥（potential complication）局麻藥物的毒性 反應(yīng)、血壓下降、心律失常、呼吸道阻塞、呼吸抑制、腰麻后

15、 頭痛、全脊髓麻醉等。 【護(hù)理措施】 （一）心理護(hù)理 （二）胃腸道準(zhǔn)備 擇期手術(shù)麻醉前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁 飲 （三）麻醉前用藥 麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)麻醉方法和病情來選 擇用藥的種類、用量、給藥途徑和時(shí)間 （四）其他方面準(zhǔn)備 術(shù)前一日應(yīng)常規(guī)做普魯卡因等藥物過敏 試驗(yàn)。另外，根據(jù)不同手術(shù)的要求，配 合做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。 表5-3麻醉前常用藥 用藥注意事項(xiàng)： 一般情況差、年老、體弱、惡病質(zhì)、休克和 甲狀腺功能低下者，嗎啡類及巴比妥類藥劑 量應(yīng)酌減。 呼吸功能不全、顱內(nèi)壓升高或產(chǎn)婦應(yīng)禁用嗎 啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥。 體壯、劇痛、甲亢、高熱及精神緊張者，鎮(zhèn) 痛及鎮(zhèn)靜藥均應(yīng)酌增。 甲亢、高熱、心動(dòng)過速者應(yīng)不用或

16、少用抗膽 堿藥，必須用者可選用東莨菪堿。 小兒、迷走神經(jīng)緊張型及使用硫噴妥鈉、氟 烷或椎管內(nèi)麻醉時(shí)，抗膽堿藥劑量應(yīng)增大。 麻醉后病人的護(hù)理 【護(hù)理評(píng)估】 （一）評(píng)估麻醉對(duì)病人的影響程度 1詳細(xì)了解病人的麻醉方式，術(shù)中所用 麻醉藥物或其他藥物；了解手術(shù)過程中 生命體征是否平穩(wěn)，麻醉過程中有無并 發(fā)癥；了解輸血、輸液量及尿量。 2監(jiān)測(cè)身體各項(xiàng)指標(biāo)，包括心電圖、心 率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、 體溫及出入量等，每1530分鐘監(jiān)測(cè)記 錄一次。 （二）評(píng)估出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性 麻醉停止后，麻醉藥物對(duì)機(jī)體的影響仍將 持續(xù)一定時(shí)間。因此，病人在麻醉恢復(fù) 過程中，應(yīng)重視和估計(jì)有關(guān)并發(fā)癥的發(fā) 生和危險(xiǎn)性。

17、【護(hù)理診斷及問題】 潛在并發(fā)癥 疼痛 有窒息的危險(xiǎn)（risk of suffocation） 有外傷的危險(xiǎn)（risk of trauma）與全麻蘇醒期躁動(dòng)不安及幻覺有關(guān)。 【護(hù)理措施】 （一）麻醉后常規(guī)護(hù)理 1一般非全麻的中、小手術(shù)病人術(shù)后送回病房，全麻或大手術(shù)病人送恢復(fù)室或ICU室。搬運(yùn)病人要平穩(wěn)， 平移。并備好急救藥品和用品。 2根據(jù)麻醉方式安排體位。全麻未清醒病人去枕平臥頭偏向一側(cè)，避免吸入性肺炎或窒息；腰麻病人應(yīng)去 枕平臥68小時(shí)以防頭痛，硬膜外麻醉病人應(yīng)平臥46小時(shí)（可不去枕）。對(duì)麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)躁動(dòng)的 病人，應(yīng)適當(dāng)約束，加床欄防止墜床，專人守護(hù)以防止意外傷害。 3嚴(yán)密觀察病情，病

18、人入室后，立即測(cè)血壓、脈搏、呼吸，并注意其麻醉平面 的消退及意識(shí)情況，生命體征每1530分鐘測(cè)量一次并記錄，還要注意觀察尿 量、引流量、肢體感覺運(yùn)動(dòng)等。 4維持呼吸、循環(huán)功能，根據(jù)需要吸氧，監(jiān)測(cè)循環(huán)功能和血?jiǎng)恿W(xué)。 （二）麻醉常見并發(fā)癥的觀察與護(hù) 理 第四節(jié) 麻醉恢復(fù)期 病人的監(jiān)護(hù)和管理 （一）麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)包括： 1觀察和評(píng)價(jià)生命體征：呼吸和循環(huán)系統(tǒng) 2氣管內(nèi)插管的拔管條件 3送病人回普通病房的條件 麻醉恢復(fù)期護(hù)理 u儀器設(shè)備的準(zhǔn)備 u了解患者術(shù)中情況 u安置合適臥位，保持呼吸道通暢；全麻患者清醒前應(yīng)去枕平臥，頭 偏向一側(cè). u密切觀察病情 u注意保暖 u保證患者安全 u評(píng)估患者麻醉恢復(fù)情

19、況 三、臨床麻醉方法分類 臨床麻醉分類較易混淆，重點(diǎn)講明全身麻醉和非全身麻醉兩 大類。 全身麻醉（general anesthesia）： 靜脈麻醉（intravenous anesthesia）； 吸入麻醉（inhalation anesthesia）； 復(fù)合麻醉（combined anesthesia）。 非全身麻醉：局部麻醉（local anesthesia）包 括： 表面麻醉（topic anesthesia）； 局部浸潤(rùn)麻醉（local infiltration anesthesia or block）； 區(qū)域阻滯麻醉（regional anesthesia）； 神經(jīng)阻滯麻醉（nerve block）； 神經(jīng)叢阻滯麻醉：頸叢阻滯（cervical block）和臂 叢阻滯（brachial block）； 椎管內(nèi)麻醉：脊椎麻醉（spinal anesthesia）、硬 脊膜外麻醉（epidural anesthesia）和聯(lián)合麻醉 （combined spinal epidural anesthesia）。 復(fù)合麻醉(combine anesth