危重患者的護理評估與觀察(1)

1、精選課件1 急危重癥患者急危重癥患者的護理評估的護理評估 及觀察及觀察 精選課件2 什么樣的病人算是什么樣的病人算是急危重癥急危重癥病人？病人？ 危重病人：危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人存在威脅生命的高風險疾病的病人 ICU是治療危重病人的高效場所是治療危重病人的高效場所 1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng) 過過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復 的患者的患者 2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU 嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能

2、減少死亡風險的患嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患 者者 3、在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且、在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且 危及生命，經(jīng)過危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到 原來狀態(tài)的患者。原來狀態(tài)的患者。 精選課件3 1、腦功能障礙：腦功能障礙：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重 顱腦損傷、腦死亡等。顱腦損傷、腦死亡等。 2、各種休克：各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、 過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分

3、泌性等類型。 3、呼吸功能障礙：呼吸功能障礙：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣又包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣又 可分為可分為型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。 4、心功能不全（心力衰竭）：心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水腫表如急性左心衰（肺水腫表 現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）?，F(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。 5、肝功能障礙（衰竭）：肝功能障礙（衰竭）：表現(xiàn)肝昏迷，包括急性肝壞死表現(xiàn)肝昏迷，包括急性肝壞死 和慢性肝硬化。和慢性肝硬化。 6、腎功能障礙（衰竭）：腎功能障礙（衰竭）：可分急性腎功能衰竭、慢性腎可分急性腎功能衰竭、慢性腎 功能衰竭（尿

4、毒癥）。功能衰竭（尿毒癥）。 精選課件4 有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn) vA. Asphyxia 窒息及呼吸困難窒息及呼吸困難（常見胸部外傷、常見胸部外傷、 氣胸或上呼吸道梗阻）氣胸或上呼吸道梗阻） vB. Bleeding 大出血與休克大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量短時間內(nèi)急性出血量 800ml） vC. C1 Cardiopalmus 心悸心悸 C2 Coma 昏迷昏迷 vD. Dying（die）正在發(fā)生的死亡正在發(fā)生的死亡 （心臟驟停時間不超過（心臟驟停時間不超過8-10分鐘）分鐘） 精選課件5 護理評估的概念護理評估的概念 護士用護士用 自己自己 的的

5、感官感官或傳或傳 統(tǒng)的統(tǒng)的工具工具 找出患者找出患者 正常正常或或異異 常常征象提征象提 出問題出問題。 細致的觀察細致的觀察 系統(tǒng)的檢查系統(tǒng)的檢查 精選課件6 護理評估的重要性護理評估的重要性 危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估 往往往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和 處理而被得以挽救處理而被得以挽救。 病人病情發(fā)展，修正治療方案病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心，也需要細心 和專業(yè)護理觀察和專業(yè)護理觀察(連續(xù)不斷連續(xù)不斷)。 精選課件7 護理評估的內(nèi)容 心理 環(huán)境、安全 管道 治療效果 對癥處理 ?？谱o理

6、病情 生命體征 護理評估 注意輕重緩急注意輕重緩急 精選課件8 護理評估的方法護理評估的方法 直直 接接 評評 估估 護理護理 評估評估 間間 接接 評評 估估 精選課件9 護理評估的方法護理評估的方法 直接評估法直接評估法 視 觸 叩 聽 嗅 問 間接評估法間接評估法 監(jiān)護儀 治療儀器 實驗室檢查 影像學資料 精選課件10 急危重癥患者護理評估的目標急危重癥患者護理評估的目標 提高危重病人搶救成功率提高危重病人搶救成功率 降低死亡率降低死亡率 減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥 精選課件11 急危重癥患者的護理評估急危重癥患者的護理評估 入科前評估入科前評估 入科時評估入科時評估 入科后整體評估入科后整體

7、評估 外出檢查的評估外出檢查的評估 轉(zhuǎn)科的評估轉(zhuǎn)科的評估 轉(zhuǎn)院、出院的評估轉(zhuǎn)院、出院的評估 精選課件12 個案分享個案分享 v急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。 v請問您接到電話將如何溝通？請問您接到電話將如何溝通？ 情景一 精選課件13 了解患者來源了解患者來源 入室的原因基入室的原因基 本病情、意識本病情、意識 狀態(tài)、需要準狀態(tài)、需要準 備的監(jiān)護及治備的監(jiān)護及治 療儀器療儀器 接到患者接到患者 準備入科準備入科 的通知的通知 根據(jù)病情備根據(jù)病情備 物：心電護物：心電護 儀，中心吸儀，中心吸 氧用物、氧用物、 吸痰、急救吸痰、急救 用物等用物等 入室

8、前評估入室前評估 123 精選課件14 入科時評估 v患者患者,男，男，58歲，神志不清歲，神志不清6小時，急診行小時，急診行 CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè) 瞳孔不等大，左瞳孔不等大，左2mm,右右3mm，血壓，血壓 185/101mmHg，血氧飽和度，血氧飽和度88%，既有，既有 糖尿病、高血壓。糖尿病、高血壓。 病史 精選課件15 入科時評估 v 面罩吸氧面罩吸氧 v 經(jīng)一條留置針靜脈輸液經(jīng)一條留置針靜脈輸液 v 無其它管道無其它管道 情景二 精選課件16 患者入室即刻評估 v遵循遵循A-B-C-D-EA-B-C-D-E順序順序 v一般狀況一般狀況

9、vA-A-氣道評估氣道評估 vB-B-呼吸評估呼吸評估 vC-C-循環(huán)和腦灌注的評估循環(huán)和腦灌注的評估 vD-D-藥物和診斷性檢查藥物和診斷性檢查 vE-E-儀器和監(jiān)測管道儀器和監(jiān)測管道 精選課件17 患者入室即刻評估患者入室即刻評估 意識瞳孔意識瞳孔 受壓部受壓部 位皮膚位皮膚 生命體征生命體征 是否需是否需 要約束要約束 ?？萍矊？萍?病情況病情況 管道情況管道情況 血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測 解決解決最危最危 急急的狀況的狀況 精選課件18 第一步第一步 判斷判斷( (貫穿貫穿) ) A Assessment ssessment 是否昏迷？是否昏迷？ 開放氣道開放氣道 A Airway openi

10、rway open 如果昏迷或者如果昏迷或者 呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、 立即開放氣道立即開放氣道 第二步第二步 呼呼 吸吸 B Breathingreathing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 環(huán)環(huán) C Circulationirculation 心臟心臟（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有無出血）（有無出血） 血液血液（量和質(zhì)量）（量和質(zhì)量） 第四步第四步 評評 估估 D Diagnosesiagnoses 生命八征生命八征 心電監(jiān)護心電監(jiān)護 脈氧飽和脈氧飽和 度度 萬用的急救措施與流程 精選課件19 生命生命“八征八征” 1、體溫（體溫（T）：）：正常正常3

11、6-37 2、脈搏（脈搏（P）：）：正常正常60-100次次/分、有力分、有力 3、呼吸（呼吸（R）：）：正常正常14-28次次/分、平穩(wěn)分、平穩(wěn) 4、血壓（血壓（BP）：）：高血壓：收縮壓高血壓：收縮壓140mmHg和和/舒張壓舒張壓 90mmHg。 低血壓：收縮壓低血壓：收縮壓90mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 60mmHg。 臨界高血壓：收縮壓在臨界高血壓：收縮壓在140-160mmHg， 舒張壓在舒張壓在90- 95mmHg 5、神志（神志（C）：）：正常神志清楚、對答如流；正常神志清楚、對答如流；GCS 9分分 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；如果病人煩躁、緊張不安，

12、往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷。各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷。 精選課件20 生命生命“八征八征” 6、瞳孔（、瞳孔（A）：）： 正常直徑正常直徑2-4mm，雙側(cè)等大等圓對光反應靈敏，雙側(cè)等大等圓對光反應靈敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔縮小提示有機磷或農(nóng)藥中毒，而一大一小為腦疝形成瞳孔縮小提示有機磷或農(nóng)藥中毒，而一大一小為腦疝形成。 7、尿量（尿量（U）：）：正常正常30ml/h； 如果小于如果小于25ml/h稱為尿少；小于稱為尿少；小于5ml/h為尿閉。為尿閉。

13、 8、皮膚粘膜（皮膚粘膜（S）：）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚粘膜黃染可能為肝細胞皮膚粘膜黃染可能為肝細胞/溶血性溶血性/阻塞性黃疸所致阻塞性黃疸所致 皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC(全身彌漫性血管內(nèi)凝血全身彌漫性血管內(nèi)凝血) 精選課件21 病情變化時評估病情變化時評估 v當你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān)當你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān) 護報警呼吸護報警呼吸0 0次次/ /分，心率分，心率4545次次/ /分。分。 v病人發(fā)

14、生了什么情況？如何處理病人發(fā)生了什么情況？如何處理？ 情景三 精選課件22 病人心跳驟停時護士應怎么做病人心跳驟停時護士應怎么做? ? 1 1、立即心肺復蘇。心外按壓、立即心肺復蘇。心外按壓+ +簡易呼吸器輔助呼吸簡易呼吸器輔助呼吸, , 及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使 用呼吸機。用呼吸機。 2 2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其 他人離開病房，以便搶救工作的進行。他人離開病房，以便搶救工作的進行。 3 3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復蘇、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復蘇 4 4、備急救車和

15、搶救用品和藥品，推至病人床旁、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁 5 5、氧氣吸入，必要時吸痰。、氧氣吸入，必要時吸痰。 精選課件23 6 6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7 7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽 血化驗，心電圖檢查。血化驗，心電圖檢查。 8 8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復述一遍確認、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復述一遍確認 無誤后執(zhí)行。在適當?shù)臅r候做好簡易記錄。必無誤后執(zhí)行。在適當?shù)臅r候做好簡易記錄。必 要時導尿。要時導尿。 9 9、所有用物不能隨便仍，留好后

16、由另外一人核對、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對 后再處理。后再處理。 1010、在搶救后、在搶救后6 6小時內(nèi)補寫搶救記錄小時內(nèi)補寫搶救記錄. . 精選課件24 解決最危急狀況解決最危急狀況 v患者留置經(jīng)口氣管插管患者留置經(jīng)口氣管插管1212小時后，您小時后，您 準備接班，護理該患者，目前情況如下：準備接班，護理該患者，目前情況如下： v 尿量連續(xù)尿量連續(xù)2 2小時尿量小時尿量15ml15ml v 患者排出約患者排出約600ml600ml血性大便血性大便 v 呼吸機高壓報警呼吸機高壓報警 情景四 精選課件25 解決最危急狀況 v1 1、該患者目前最危急的情況可能是什么？、該患者目前最

17、危急的情況可能是什么？ v2 2、該患者躁動的可能原因是什么？、該患者躁動的可能原因是什么？ 問題 精選課件26 解決最危急狀況解決最危急狀況 有效清理呼吸道有效清理呼吸道 休克休克 腦復蘇腦復蘇 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 檢驗檢查檢驗檢查 精選課件27 患者入室24小時評估 v情景五 情景五 患者留置進口氣管插管 24小時后，您準備接班， 護理該患者，目前情況如何？ 精選課件28 全面、整體的護理觀察與評估全面、整體的護理觀察與評估 你如何根據(jù)病人你如何根據(jù)病人 情況作出全面的情況作出全面的 護理評估護理評估 精選課件29 全面、整體的護理觀察與評估全面、整體的護理觀察與評估 環(huán)境環(huán)境

18、安全安全 床床 單單 位位 從頭從頭 到腳到腳 的觀的觀 察察 ?？茖？?疾病疾病 觀察觀察 臨床臨床 輔助輔助 檢查檢查 資料資料 儀器儀器 設備設備 運作運作 情況情況 液體液體 管理管理 精選課件30 外出檢查管理外出檢查管理 接班接班2 2小時后，患者需要外小時后，患者需要外CTCT 檢查。請問您如何準備外出檢查。請問您如何準備外出 檢查檢查？ 情景六 精選課件31 外出檢查管理外出檢查管理 v出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化 v權(quán)衡檢查對患者診治的利弊權(quán)衡檢查對患者診治的利弊 v根據(jù)患者病情，準備充足的搶救物品和觀察病情根據(jù)患者病情，準備充

19、足的搶救物品和觀察病情 的工具的工具 v確定隨行醫(yī)務人員確定隨行醫(yī)務人員 精選課件32 轉(zhuǎn)科時評估轉(zhuǎn)科時評估 v評估重點和外出檢查相同評估重點和外出檢查相同 v物品是否齊全物品是否齊全 v醫(yī)囑各項收費醫(yī)囑各項收費 v各種檢查完成情況各種檢查完成情況 v是否退藥是否退藥 精選課件33 轉(zhuǎn)運、出院時評估轉(zhuǎn)運、出院時評估 v評估重點和外出檢查相同評估重點和外出檢查相同 v出院費用出院費用 v醫(yī)療、護理記錄完成情況醫(yī)療、護理記錄完成情況 v是否有潛在醫(yī)患糾紛是否有潛在醫(yī)患糾紛 精選課件34 急危重癥患者處理特點急危重癥患者處理特點 v突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變 v救命

20、第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 v爭分奪秒、強化時間觀念，趕在爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗時間窗”內(nèi)盡快內(nèi)盡快 實施目標治療實施目標治療 v注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜 合分析和支持治療合分析和支持治療 精選課件35 1、最重要的專業(yè)思路與對策、最重要的專業(yè)思路與對策 v對有生命危險的急癥者，必須先對有生命危險的急癥者，必須先“開槍開槍”、再、再“瞄瞄 準準”，即：先，即：先“救人救人”、再、再“治病治病” -判斷、但暫不診斷判斷、但暫不診斷 -對癥、但暫不對因?qū)ΠY、但暫不對因 -救命、但暫不治病救命

21、、但暫不治病 精選課件36 先先“開槍開槍”、再、再“瞄準瞄準” A.呼吸困難呼吸困難（Asphyxia）: 端坐體位；立即開放氣道；給予有端坐體位；立即開放氣道；給予有 效吸氧效吸氧 B.大出血大出血（Bleeding）：立即徹底止血；建立靜脈通路；快速）：立即徹底止血；建立靜脈通路；快速 補液擴容補液擴容 C1.心悸心悸（Cardiopalmus）：端坐體位；有效吸氧；建立靜脈）：端坐體位；有效吸氧；建立靜脈 通路通路 C2.昏迷昏迷（Coma）：開放氣道；有效吸氧；建立靜脈通路）：開放氣道；有效吸氧；建立靜脈通路 D. 瀕死狀態(tài)瀕死狀態(tài)（Dying)：立即呼救、仰臥位；盡快徒手心肺復：立即呼救、仰臥位；盡快徒手心肺復 蘇；電除顫蘇；電除顫+復蘇藥物復蘇藥物 精選課件37 2、最基本的五項急救首要措施、最基本的五項急救首要措施 (1) 體位體位仰臥、側(cè)臥或端坐臥仰臥、側(cè)臥或端坐臥 (2) 開放氣道開放氣道保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 (3) 有效吸氧有效吸氧鼻導管或面罩鼻導管或面罩 (4) 建立靜脈通路建立靜脈通路應通暢可靠應通暢可靠 (5) 糾正水電酸堿失衡糾正水